Besteedbare middelen ter dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen ziekenfondsverzekering 1995

De onderhavige aanwijzing heeft betrekking op de kosten van verstrekkingen en vergoedingen die ziekenfondsen in het jaar 1995 in het kader van de uitvoering van de Ziekenfondswet maken.

• 1

  • A. Als basis voor de in 1995 ten laste van de Algemene Kas besteedbare middelen ter gehele of gedeeltelijke dekking van de kosten van verstrekkingen en vergoedingen in de ziekenfondsverzekering dient een bedrag van f 13.950.000.000. Dit bedrag is het macro-verstrekkingenbudget ZFW dat in de vorm van budgetten per ziekenfonds dient te worden verdeeld over de ziekenfondsen. Bij de berekening van dit bedrag is rekening gehouden met de door de ziekenfondsen in 1995 te innen nominale premie. Daarbij is gerekend met een nominale rekenpremie van f 171,- per volwassen verzekerde per jaar. Tevens is ervan uitgegaan dat voor meeverzekerde kinderen per 1-1-1995 geen nominale premie meer zal worden geïnd.

    Het in de eerste volzin genoemde bedrag is gebaseerd op een door de Ziekenfondsraad geraamd macro-verzekerdenaantal.

  • B. De budgetten van de ziekenfondsen worden voor alle verstrekkingen verdeeld door toepassing voor 100% van normatieve criteria. Geen enkel deel van het macro-verstrekkingenbudget wordt op andere gronden of wijze verdeeld.

    De Ziekenfondsraad bepaalt op grond van hem ter beschikking staande gegevens een normatief bedrag per verzekerde op basis van leeftijd en geslacht. Vervolgens wordt een regiofactor toegepast. Daarbij wordt uitgegaan van een indeling naar stedelijkheid op basis van omgevingsadressendichtheid (OAD), zoals wordt gehanteerd door het CBS. Hiertoe wordt het aantal verzekerden per ziekenfonds verdeeld naar 4-cijferige postcode.

    Voor de verschillende gemeentelijke OAD-klassen worden de volgende gewichten gebruikt; de klassen 1 - 2 - 3 - 4 en 5 krijgen respectievelijk de gewichten 1,14 - 1,02 - 1,00 - 0,89 en 0,86. Op deze gewichten zal nog een herrekening plaatsvinden naar het totale ziekenfondsverzekerdenbestand op basis van de aan de Ziekenfondsraad ter beschikking staande gegevens. Eveneens wordt een factor arbeidsongeschiktheid toegepast.

    Per ziekenfonds wordt rekening gehouden met het aantal arbeidsongeschikten. Als arbeidsongeschikte wordt beschouwd een hoofdverzekerde die op basis of mede op basis van een wettelijke arbeidsongeschiktheidsuitkering, zoals AAW of WAO, bij het ziekenfonds is ingeschreven. De Ziekenfondsraad bepaalt op grond van de hem ter beschikking staande gegevens de factor voor arbeidsongeschiktheid.

  • C. Op de besteedbare middelen, bedoeld sub A, vindt volledige herrekening plaats op basis van het werkelijke verzekerdenaantal 1995. Deze herrekening geschiedt met behulp van de normatieve bedragen op basis van leeftijd en geslacht alsmede met behulp van de regiofactor en de arbeidsongeschiktheidsfactor, berekend sub B. De factor arbeidsongeschiktheid zal hierbij worden herrekend op basis van het werkelijke aantal arbeidsongeschikten per ziekenfonds in 1995.

  • D. Vervolgens wordt voor 90% verevening toegepast op het verschil tussen de herrekende budgetten per ziekenfonds, bepaald op basis van C, en de werkelijke, naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde, kosten van verstrekkingen en vergoedingen.

  • E. Daarna vindt nacalculatie plaats ter grootte van 75% van het verschil tussen enerzijds alle desbetreffende werkelijke en naar het oordeel van de Ziekenfondsraad verantwoorde kosten van verstrekkingen en vergoedingen in 1995 en anderzijds het ingevolge de hiervoor beschreven systematiek aangepaste bedrag van de bedoelde besteedbare middelen.

  • F. Nadat de nacalculatie ingevolge het hierboven gestelde heeft plaats gevonden, resteert het definitieve macro-budget aan besteedbare middelen. Dit bedrag, alsmede de wijze waarop dit tot stand is gekomen, wordt schriftelijk door de Ziekenfondsraad aan de ondergetekende medegedeeld.

• 2 Voorts zijn voor het jaar 1995 in verband met de kosten van verstrekkingen en vergoedingen, die bij de berekening van het sub 1A genoemde bedrag van f 13.950 miljoen buiten aanmerking zijn gebleven, middelen besteedbaar op basis van de werkelijke kosten 1995.

  Op deze middelen worden de opbrengsten, die bij de berekening van het in de eerste volzin genoemde bedrag buiten aanmerking zijn gebleven, op basis van de desbetreffende opbrengsten 1995 in mindering gebracht. Indien deze opbrengsten 1995 hoger zijn dan de in de eerste volzin bedoelde kosten 1995, wordt het verschil in mindering gebracht op de in totaal voor het jaar 1995 besteedbare middelen.

  Vorenbedoelde kosten en opbrengsten betreffen kosten en opbrengsten, waaronder begrepen nominale premies en bedragen waarmee nominale premies worden verhoogd, in nader door de Ziekenfondsraad vast te stellen gevallen waarin aanmelding als verzekerde vertraagd plaatsvindt of waarin verdragsregelingen toepassing vinden. Als kosten, als hiervoor bedoeld, worden verder aangemerkt de kosten van de verplichtingen aan het zogenaamde goodwillfonds. Als opbrengsten, als hiervoor bedoeld, worden verder aangemerkt de opbrengsten van vorderingen ex artikel 22 van het Inschrijvingsbesluit.

• 3 Onder kosten van verstrekkingen en vergoedingen worden in deze aanwijzing verstaan de kosten van verstrekkingen en vergoedingen onder aftrek van de door de ziekenfondsen te innen nominale premies zoals genoemd in sub 1A, de te innen eigen bijdragen, alsmede onder aftrek van de opbrengst van verhaal van kosten van verstrekkingen en vergoedingen op derden. Voor de toepassing van de vorige volzin wordt onder de opbrengst van de nominale premie verstaan de opbrengst van de nominale premie, berekend op basis van de sub 1A genoemde nominale rekenpremie. De in 1995 nagekomen kosten van verstrekkingen en vergoedingen over eerdere jaren worden aangemerkt als kosten van verstrekkingen en vergoedingen voor 1995.