Registratieformulier nevenwerkzaam-heden
naam: ...
registratienr.: ...
(voor militairen) rang: ...
krijgsmachtdeel: ...
diensteenheid: ...
functie: ...
I. Beoogde nevenwerkzaamheid
(zo volledig mogelijke omschrijving van de nevenwerkzaamheid)
...
het betreft:
-
( ) een eerste melding van een voorgenomen nevenwerkzaamheid
-
( ) een hernieuwde melding wegens verandering van functie
-
( ) een hernieuwde melding wegens wijziging van relevante omstandigheden
De nevenwerkzaamheid kan aan de functievervulling raken wegens:
-
1) gering/aanzienlijk risico van belangenverstrengeling
-
2) gering/aanzienlijk risico van botsing van belangen
-
3) gering/aanzienlijk risico van schade voor het aanzien van het ambt
-
4) gering/aanzienlijk risico van onvoldoende beschikbaarheid voor de functie
-
5) gering/aanzienlijk risico van betrokken raken bij aannemingen of leveranties ten behoeve
van openbare diensten
-
6) gering/aanzienlijk risico van schending van geheimhoudingsverplichtingen
-
7) gering/aanzienlijk risico van onoorbare beïnvloeding
-
8) anderszins, namelijk ...
toelichting: ...
Het onder (...) bedoelde risico zou kunnen worden ondervangen door: ...
datum: ...
handtekening: ...
II. Advies hoofd van de diensteenheid
ontvangen d.d.: ...
hoofd van de diensteenheid: ...
naam: ...
(rang: ..., krijgsmachtdeel: ...)
-
( ) een voorlopige toestemming verleend voor de nevenwerkzaamheid
-
( ) een voorlopig verbod opgelegd voor de nevenwerkzaamheid
-
( ) afspraken gemaakt omtrent de uitoefening van de nevenwerkzaamheid en/of de
functievervulling: ...
motivering: ...
doorgezonden naar de autoriteit:...
datum: ...
handtekening: ...
III. Beslissing autoriteit
advies BBO ingewonnen dd.: ...
advies BBO: ...
motivering: ...
datum: ...
handtekening: ...