In het proces van het onderzoek en het vervolg op de aanbevelingen kunnen de volgende
stappen worden onderscheiden:
-
1. Melding
-
2. Selectie te onderzoeken voorvallen
-
3. Onderzoek
-
4. Constateren structurele veiligheidstekorten
-
5. Opstellen aanbevelingen
-
6. Uitbrengen rapport
-
7. Vervolg op aanbevelingen
-
8. Heropening
Ad 1. Melding
Ingevolge artikel 28 van de Rijkswet OvV zijn bij AMvB een aantal personen en instanties aangewezen die verplicht zijn tot
het melden van voorvallen. De Onderzoeksraad maakt zelf afspraken met deze instanties
teneinde in een vroeg stadium op de hoogte te worden gesteld van voor de Onderzoeksraad
relevante voorvallen.
Overigens kan een onderzoek ook geïnitieerd worden zonder dat sprake is van een melding.
Ad 2. Selectie te onderzoeken voorvallen
Nadat een melding is binnengekomen, beslist de Onderzoeksraad of er al dan niet een
onderzoek wordt ingesteld. Voor voorvallen in de civiele en de militaire luchtvaart
en in de zeescheepvaart alsmede nader aangeduide zware ongevallen waarbij gevaarlijke
stoffen zijn betrokken geldt dat de Onderzoeksraad op grond van de rijkswet en/of
internationale verplichtingen voor deze sectoren verplicht is een onderzoek in te
stellen.
Het criterium voor de selectie zal steeds zijn in hoeverre naar het oordeel van de
Onderzoeksraad uit een voorval lering kan worden getrokken en daarop vervolgens aanbevelingen
voor maatregelen ter vergroting van de veiligheid kunnen worden gebaseerd.
Daarnaast kunnen de Minister wie het aangaat in Nederland, de commissaris van de Koningin
of de burgemeester een schriftelijk verzoek tot het instellen van een onderzoek indienen
bij de Onderzoeksraad. Daarbij is het aan de Onderzoeksraad om te bepalen of al dan
niet aan het verzoek wordt voldaan. Afwijzing van een verzoek dient met redenen te
worden omkleed.
Ad 3. Onderzoek
Indien een onderzoek wordt ingesteld zal de Onderzoeksraad voor het onderzoek steeds
een projectleider benoemen, een ‘investigator-in-charge’. Deze is de verantwoordelijke
hoofdonderzoeker. Een of meer onderzoekers van de Onderzoeksraad gaan eventueel naar
de plaats van het voorval voor een nadere verkenning. In bijna alle gevallen zal de
plaatselijke politie eerder ter plaatse zijn en maatregelen hebben getroffen voor
het veiligstellen van sporen.
De onderzoekers van de Onderzoeksraad beschikken onder meer over de volgende bevoegdheden:
-
1. Op grond van artikel 5 en 6 Rijkswet OvV heeft de Onderzoeksraad de bevoegdheid om de situatie ter plaatse van een voorval
te laten bevriezen en om zaken die bij het voorval waren betrokken in beslag te nemen.
-
2. Op grond van artikel 36, eerste lid van de Rijkswet OvV is de onderzoeker bevoegd elke plaats te betreden met inbegrip van het woongedeelte
van een schip.
-
3. Op grond van de artikelen 37 en 38 van de Rijkswet OvV is de onderzoeker bevoegd inlichtingen te vorderen, inzage van zakelijke gegevens
en bescheiden te vorderen en daarvan kopieën te maken.
-
4. Op grond van artikel 39 van de Rijkswet OvV is de onderzoeker bevoegd zaken te onderzoeken, aan opneming te onderwerpen en daarvan
monsters te nemen; hij is daarbij bevoegd verpakkingen te openen.
-
5. Op grond van artikel 40 van de Rijkswet OvV is een ieder verplicht aan een onderzoeker alle medewerking te verlenen die deze
redelijkerwijze kan vorderen bij de uitoefening van zijn bevoegdheden. De ministers
van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK), van Defensie en van Justitie
kunnen in het belang van veiligheid (BZK en Defensie) of opsporing en vervolging (Justitie)
medewerking weigeren van henzelf of van de onder hen ressorterende personen.
Bij een onderzoek kan de Onderzoeksraad andere deskundigen aan de eigen onderzoekers
toevoegen. Zij krijgen dan, voor de duur van het onderzoek, de bevoegdheden die door
de Rijkswet OvV aan onderzoekers van de Onderzoeksraad zijn toebedeeld. Dit kunnen ambtenaren zijn
van de Inspectie Verkeer en Waterstaat of van het Landelijke Verkeers Bijstands Team
(LVBT) van het Korps Landelijke Politiediensten, maar ook vertegenwoordigers van andere
instanties (bijvoorbeeld Railned of de Luchtverkeersleiding Nederland) of uit het
bedrijfsleven (bijvoorbeeld NS Reizigers, Shell, etc.). De leiding en verantwoordelijkheden
blijven in die gevallen uitdrukkelijk bij de Onderzoeksraad liggen. Andere samenwerkingsverbanden
met de opsporingsdiensten zijn mogelijk.
In de eerste fase van het onderzoek worden vooral die gegevens vastgelegd die later
moeilijk of niet meer te achterhalen zijn (sporenonderzoek, gegevens betrokken transportmiddelen,
gegevens betrokken personen, getuigen, gegevens betrokken apparatuur, etc.). Voor
de Onderzoeksraad liggen de onderzoeksmethoden overigens vast (in het, op basis van
artikel 65 van de Rijkswet OvV te hanteren, onderzoeksprotocol). In de volgende fasen verschuift de nadruk van gegevensverzameling
naar analyse en nader onderzoek (waarbij ook externe instanties als bijvoorbeeld TNO
of universiteiten kunnen worden ingeschakeld). Een en ander resulteert in een (interne)
rapportage aan de Onderzoeksraad.
Ad 4 t/m 8. Beoordelen structurele veiligheidstekorten, aanbevelingen, uitbrengen
rapport, vervolg op aanbevelingen en heropening
De betekenis van het onderzoek van de Onderzoeksraad zit hierin dat achterliggende
oorzaken aan het licht worden gebracht en dat tekortkomingen in het gehanteerde systeem
worden opgespoord. Indien een onderzoek van de Onderzoeksraad de constatering van
structurele veiligheidstekorten oplevert, zal de Onderzoeksraad bezien of hij daarop
aanbevelingen kan baseren. De conclusies van de Onderzoeksraad en de daarop gebaseerde
aanbevelingen kunnen worden neergelegd in een rapport dat door de Onderzoeksraad openbaar
wordt gemaakt.
Degene tot wie een aanbeveling wordt gericht, moet daarover zijn standpunt bepalen,
het standpunt meedelen aan de minister wie het aangaat en een afschrift aan de Onderzoeksraad
zenden. De minister van BZK dient de Staten-Generaal jaarlijks te informeren over
de wijze waarop aan de aanbevelingen vervolg is gegeven.
Indien na de sluiting van een onderzoek nieuwe feiten aan het licht komen die naar
het oordeel van de Onderzoeksraad van wezenlijk belang zijn met betrekking tot de
in het rapport neergelegde conclusies of aanbevelingen, kan de Onderzoeksraad het
onderzoek heropenen.