Regeling declaratie AWBZ-zorg

In deze regeling wordt verstaan onder:

• 1.1 Zorgaanbieder

  Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).

• 1.2 Zorgkantoor

  Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onder c, onderdeel 1, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.

• 1.3 CIZ

  Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit.

• 1.4 CIZ-indicatie

  Indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1 sub d van het Zorgindicatiebesluit.

• 1.5 Cliënt

  Verzekerde als bedoeld in artikel 5 van de AWBZ die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt.

• 1.6 Verblijfszorg

  De zorg als bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ.

• 1.7 ZZP

  Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van verblijfszorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft.

• 1.8 Tijdelijk verblijf

  Verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende één, twee of drie etmalen per week aan cliënten die door het CIZ zijn geïndiceerd voor extramurale zorg en verblijf klasse I, II of III.

• 1.9 Langdurig verblijf

  verblijfszorg voor zover deze door een zorgaanbieder wordt geleverd gedurende tenminste vier etmalen per week aan cliënten met een CIZ-indicatie in termen ZZP’s.

• 1.10 Basisprestatie

  Als basisprestatie worden aangemerkt ZZP’s, mutatiedag voor aanbieders niet toegelaten voor behandeling, mutatiedag voor aanbieders toegelaten voor behandeling en de respectievelijke verblijfscomponenten Verpleging&Verzorging, Geestelijke Gezondheidszorg, Gehandicaptenzorg en de in de Beleidsregel definities geestelijke gezondheidszorgvastgestelde prestatie Klinisch Intensieve Behandeling.

• 1.11 Aanvullende prestatie

  Als aanvullende prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten vastgestelde toeslagen ten aanzien van Cerebro Vasculair Accident (CVA), Multifunctioneel centrum (MFC), observatie en dagbesteding GHZ kind licht-midden-zwaar.

• 1.12 Verblijfscomponent

  Prestatie verblijfscomponent zoals door de NZa vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijving en tarieven zorgzwaartepakketten

• 1.13 Intramurale prestatie

  Als intramurale prestatie worden aangemerkt basisprestaties, aanvullende prestaties en de verblijfscomponent.

• 1.14 Extramurale prestatie

  Als extramurale prestatie worden aangemerkt de in de Beleidsregel extramurale zorg vastgestelde prestaties.

• 1.15 Declaratie

  De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht;

• 1.16 Onderaanneming of uitbesteding

  Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

Deze regeling heeft betrekking op het declareren van intramurale en extramurale zorg of diensten als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) die wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling.

De declaratievoorschriften hebben tot doel het specificeren van op verrichte en nog te verrichten prestaties betrekking hebbende rekeningen teneinde inzichtelijke, rechtmatige declaraties te bevorderen en dubbele declaraties te voorkomen.

• 1 Zorgaanbieders specificeren de declaratie als volgt:

  • a. zorgaanbieders maken bij declaratie aan zorgkantoren in de factuur duidelijk zichtbaar welke basisprestaties, aanvullende prestaties, verblijfscomponent en extramurale prestaties in rekening worden gebracht en welk tarief daarbij wordt gehanteerd;

  • b. in geval een zorgaanbieder verblijfszorg levert, onderscheidt de zorgaanbieder daarbij declaratie langdurig verblijf en declaratie tijdelijk verblijf op de volgende wijze:

    • 1. Langdurig verblijf declareert een zorgaanbieder in termen van basisprestaties en de aanvullende prestaties, met inachtneming van het volgende:

      • i. Wanneer voor een dag een basisprestatie wordt gedeclareerd, sluit deze declaratie van een andere basisprestatie voor diezelfde dag uit;

      • ii. Aanvullende prestaties worden uitsluitend gedeclareerd in combinatie met een ZZP.

    • 2. Tijdelijk verblijf declareert een zorgaanbieder tijdelijk verblijf in termen van verblijfscomponent en extramurale prestaties.

• 2 De zorgaanbieder hanteert bij de specificatie van de declaratie:

  • a. het tarief dat voor een prestatie wordt gedeclareerd is het tarief dat van toepassing is op de dag van zorgverlening;

  • b. de tarieven die behoren bij de prestaties zoals vermeld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en staan vermeld op een algemene en met ingang van 1 januari 2009 landelijk geldende tariefbeschikking;

  • c. de tarieven die behoren bij de extramurale zorg staan vermeld op de laatstelijk individueel per zorgaanbieder afgegeven tariefbeschikking.

• 3 Zorgaanbieders declareren de geleverde zorg per maand of per vier weken overeenkomstig de daartoe gemaakte afspraken met het zorgkantoor.

Zorgaanbieders declareren de prestaties voor zover deze daadwerkelijk zijn geleverd, met uitzondering van het volgende:

• a. Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die zijn toegelaten verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking en psychosociaal probleem maar die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling (verzorgingshuizen) geldt:

  • – gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd;

  • – gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt ten gevolge van een ziekenhuisopname declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd

• b. Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie behandeling en verblijf van verzekerden met een somatische/psychogeriatrische aandoening of beperking (verpleeghuizen) geldt:

  • – Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal 7 dagen het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

• c. Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die niet zijn toegelaten voor de functie behandeling maar wel zijn toegelaten voor verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke, handicap (GVT’s) geldt:

  • – Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd;

  • – Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt ten gevolge van een ziekenhuisopname declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd.

• d. Voor zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub 1 van deze regeling die zijn toegelaten voor de functie behandeling en verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap (intramurale GHZ-instellingen) geldt:

  • – Gedurende tijdelijke afwezigheid van een cliënt, behoudens afwezigheid ten gevolge van een ziekenhuisopname, declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt maximaal 14 dagen per keer het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd. Te beginnen op de eerste dag na vertrek uit de instelling.

  • – Voor bewoners die als leerlingen voor dagonderwijs staan ingeschreven en dit onderwijs ook daadwerkelijk volgen declareert de zorgaanbieder, tegen het afgesproken tarief dat tevens gedeclareerd wordt bij aanwezigheid van de cliënt, met ingang van de eerste dag van afwezigheid van de cliënt het ZZP dat de cliënt tot afwezigheid kreeg geleverd tot een maximum van de wettelijke vakantieduur.

• 1 Indien sprake is van onderaanneming of uitbesteding wordt de prestatie alleen door de zorgaanbieder die door het zorgkantoor voor de betreffende prestatie is gecontracteerd in rekening gebracht. De zorgaanbieder die de zorg in onderaanneming uitvoert of aan wie de zorgverlening is uitbesteed, mag noch een afzonderlijke prestatie noch een deel van de prestatie in rekening brengen aan het zorgkantoor.

• 2 Het vorige lid geldt niet voor de dagbestedingcomponent welke wordt geleverd aan een ZZP-geïndiceerde cliënt voor zover deze cliënt verblijft bij een zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub a van deze regeling die niet is toegelaten voor de functie behandeling maar wel toegelaten voor verblijf van verzekerden met een verstandelijke, lichamelijk of zintuiglijke handicap (GVT’s). In die gevallen brengt de zorgaanbieder waarmee het zorgkantoor de verblijfszorg heeft gecontracteerd de ZZP-prestatie zonder de dagbestedingscomponent in rekening en wordt de dagbesteding in rekening gebracht door de zorgaanbieder die de dagbesteding levert aan de cliënt.

• 1 Declaratie intramurale prestaties: de declaratie van geleverde productie per prestatie vindt plaats op prestatieniveau. Dit betekent dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het totaal aantal eenheden dat per prestatie door de zorgaanbieder is geleverd.

• 2 Declaratie extramurale prestaties: de declaratie van geleverde productie per prestatie vindt plaats op prestatieniveau. Dit betekent dat de declaratie bestaat uit een overzicht van het totaal aantal eenheden dat per prestatie door de zorgaanbieder is geleverd.

De Regeling CA/NR-100.091 wordt ingetrokken.

Deze regeling wordt aangehaald als: ‘Regeling declaratie AWBZ-zorg’.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2009 en wordt met de bijbehorende toelichting in de Staatscourant geplaatst.