Besluit zorg BES

• 1 In dit besluit wordt verstaan onder:

  • a. wet: de Wet algemene verzekering bijzondere ziektekosten BES;

  • b. intramurale zorg: de zorg binnen de muren van een instelling, waar personen 24 uur per dag zijn opgenomen en volledige verzorging krijgen, zoals in algemene en psychiatrische ziekenhuizen, verpleeghuizen, bejaardenhuizen met een gedeeltelijke verpleeghuisfunctie en instellingen voor lichamelijk en geestelijk gehandicapten;

  • c. semi-murale zorg: de zorg die wordt geboden aan psychiatrische zieken en geestelijk gehandicapten die na verkregen intramurale zorg zodanig zijn hersteld dat zij buiten deze instelling in een beschermde woonomgeving onder professioneel toezicht in beperkte mate zelfstandig kunnen wonen;

  • d. extramurale zorg: de zorg die wordt geboden aan thuiswonende, somatisch en psychiatrische zieken of lichamelijk of verstandelijk gehandicapten, welke zorg tot doel heeft deze personen zo lang mogelijk onder optimale omstandigheden in de thuissituatie te laten blijven; deze zorg kan bestaan uit verpleegkundige zorg, gezinshulp of bejaardenhulp, waar nodig, met ondersteuning door zorgverleners van diverse professionele disciplines;

  • e. professionele zorg: de zorg die wordt geboden door psychiaters, psychologen, orthopedagogen, revalidatie-artsen, ergotherapeuten, logopedisten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten of podotherapeuten met wie het Uitvoeringsorgaan een zorgcontract heeft afgesloten; deze zorg vindt plaats in de praktijkruimte van deze zorgverlener onder de in het zorgcontract overeengekomen voorwaarden met dien verstande dat bij uitzondering, onder door het Uitvoeringsorgaan vast te stellen voorwaarden, de zorg bij de verzekerde thuis wordt geboden;

  • f. kunstmiddelen: middelen die dienen ter vervanging van een geamputeerd lichaamsdeel, zoals een beenprothese of ter ondersteuning van een krachteloos lichaamsdeel, zoals een spalk;

  • g. hulpmiddelen: zijnde hulpmiddelen voor de voortbeweging van een lichamelijk gehandicapte, zoals een rolstoel of een looprek; hulpmiddelen ter ondersteuning van een lichamelijk gehandicapte, mede ter voorkoming van doorliggen of doorzitten (decubitus); hulpmiddelen die een lichamelijk gehandicapte in staat stelt gebruik te maken van sanitair, zoals steunbeugels en een verhoogde toiletpot; hulpmiddelen om lichamelijk gehandicapten te verplaatsen, zoals een zogenaamde papegaai of tillift; mede begrepen hieronder zijn de kosten van woningaanpassing voor het zodanig aanpassen van de eigen woning van de rolstoelgebonden gehandicapte dat deze zich met zijn rolstoel (zelfstandig) door zijn woning kan verplaatsen, alsmede gebruik kan maken van zijn sanitaire voorzieningen.

• 2 Aanvragen van verzekerden voor professionele zorg wordt door het Uitvoeringsorgaan beoordeeld aan de hand van de daartoe opgestelde criteria.

• 3 Het realiseren van de aanpassingen, bedoeld in het eerste lid, onderdeel g, vindt plaats conform de richtlijnen die door het Uitvoeringsorgaan ter zake zijn vastgesteld.

Onder instellingen waar intramurale zorg wordt verleend, worden begrepen:

• a. algemeen ziekenhuis: zijnde een instelling waar medisch specialistische zorg wordt geboden in de vorm van onderzoek en behandeling van lichamelijke ziekten en aandoeningen en letsels door ongevallen en waar de nodige faciliteiten voor deze zorgverlening aanwezig zijn;

• b. psychiatrisch ziekenhuis: zijnde een instelling waar personen met een psychiatrische ziekte vrijwillig of gedwongen worden onderzocht en behandeld door psychiaters en andere zorgverleners op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg;

• c. verpleeghuis: zijnde een instelling waar personen verblijven en worden verzorgd die verpleegbehoeftig zijn en (para)medische, verpleegkundige of psychosociale zorg nodig hebben, waarbij de verpleegbehoeftigheid op basis van internationaal geldende criteria wordt vastgesteld door meting van de activiteiten van het dagelijks leven die betrokkene nog zelf kan uitvoeren; de oorzaak van de verpleegbehoeftigheid kan lichamelijk, geestelijk of een combinatie van beide zijn;

• d. bejaardenhuis met een verpleeghuisfunctie: zijnde een in oorsprong gesticht verzorgingshuis voor bejaarden in een eilandgebied dat niet beschikt over een verpleeghuis, waar een deel van de bewoners voldoet aan de criteria van verpleegbehoeftigheid en waar verpleeghuiszorg kan worden geboden;

• e. psychogeriatrisch verzorgingshuis: zijnde een instelling ter verzorging van personen die lijden aan een geestesstoornis die kan worden aangeduid met dementie, waarvan de ernst zodanig is dat wordt voldaan aan de opnamecriteria van deze instelling, hetgeen wordt vastgesteld door middel van een screeningtest, bestaande uit een algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek met aanvullend laboratoriumonderzoek, een psychiatrisch onderzoek, een neuropsychologisch en verpleegkundig onderzoek;

• f. instelling voor lichamelijk gehandicapten: zijnde een instelling waar lichamelijk gehandicapten of lichamelijk èn geestelijk gehandicapten verblijven die worden behandeld en verzorgd door speciaal daartoe opgeleid personeel, met als doelstelling voor elke opgenomen gehandicapte de meest bereikbare revalidatie en resocialisatie te bewerkstelligen;

• g. instelling voor geestelijk gehandicapten: zijnde een instelling waar geestelijk gehandicapten verblijven die worden verzorgd en geholpen door speciaal daartoe opgeleid personeel met als doelstelling het contact van de geestelijk gehandicapten met de samenleving zo lang mogelijk in stand te houden, met name door voorbereiding voor doorstroming naar een semi-murale instelling of waar mogelijk naar het eigen gezin.

Onder instellingen waar semi-murale zorg wordt verleend, worden begrepen:

woonvormen voor een beperkt aantal bewoners die bestaan uit òf geestelijk gehandicapten òf grotendeels herstelde psychiatrische patiënten die onder professionele begeleiding met elkaar een zelfstandig huishouden voeren; deze instellingen worden ook wel gezinsvervangende tehuizen genoemd.

• 1 Onder instellingen en organisaties alwaar of door welke extramurale zorg wordt verleend, worden begrepen:

  • a. dagverblijf of activiteitencentrum: zijnde opvang in verblijven, respectievelijk centra van geestelijk of lichamelijk gehandicapten of psychiatrische patiënten van elke leeftijd, die thuis wonen, op werkdagen naar deze verblijven of centra worden vervoerd en aldaar worden opgevangen, beziggehouden, begeleid en waar nodig verzorgd, met de nadruk op bezighouden, hetgeen kan bestaan uit het doen van spelen, het maken van dingen, koken, tuinieren en het kijken naar speciaal voor deze doelgroepen ontwikkelde films op een televisietoestel, waarbij elk verblijf of centrum haar eigen populatie vaststelt;

  • b. organisatie van wijkverpleging: zijnde een instelling die wijkverpleegkundige zorg biedt aan verzekerden, bestaande uit een veelzijdig pakket van zorg, zoals verpleging, verzorging, begeleiding, verpleegtechnisch handelen, algemene en psychosociale ondersteuning en voorlichting met betrekking tot medicatie, dieet, hygiëne of leefstijl;

  • c. organisaties van gezinshulp: een vorm van zorg die bestaat uit het bieden van lichte huishoudelijke hulp aan de verzekerde thuis, met nadruk op de verstrekking van voedsel, het wassen van kleding en beddengoed en het in huis handhaven van aanvaardbare hygiënische normen;

  • d. organisaties van open bejaardenwerk: een vorm van zorg die bestaat uit ondersteuning bij lichte huishoudelijke taken, waaronder het doen van boodschappen, het waken over het welzijn van de verzekerde en het bieden van gezelschap;

  • e. organisaties van thuiszorg: een vorm van zorg waarin de in onderdelen b, c en d beschreven vormen van zorg zijn geïntegreerd tot een aantal op maat gesneden pakketten van thuiszorg.

• 2 De instellingen en organisaties, bedoeld in het eerste lid, bieden extramurale zorg op grond van een met het Uitvoeringsorgaan afgesloten zorgcontract.

De zorg bedoeld in artikel 5, eerste lid, van de wet omvat:

• a. somatische zorg: de zorg aan personen die wegens een ziekte, aandoening of letsel langer dan 365 dagen onafgebroken in een algemeen ziekenhuis zijn opgenomen, bij wie deze behandeling moet worden voortgezet en waarvoor de Indicatiecommissie vooraf toestemming heeft verleend. De omvang van de behandeling betreft het totaal aan specialistische zorg die het desbetreffende ziekenhuis aan deze persoon kan bieden, hetgeen nader is omschreven in het zorgcontract dat het Uitvoeringsorgaan met de desbetreffende instelling afsluit. De duur van de zorg is in principe onbeperkt, maar staat onder toezicht van het Uitvoeringsorgaan;

• b. psychiatrische zorg: de zorg aan personen die lijden aan een psychiatrisch ziekte die langer dan 90 dagen behandeling behoeven in een psychiatrisch ziekenhuis of langer dan 90 dagen wijkverpleegkundige zorg behoeven in de thuissituatie en waarvoor de Indicatiecommissie vooraf toestemming heeft verleend. De omvang van de psychiatrische behandeling betreft het totaal aan psychiatrische zorg die het psychiatrisch ziekenhuis kan bieden, hetgeen nader is omschreven in het zorgcontract dat het Uitvoeringsorgaan met de desbetreffende instelling afsluit. De omvang van de zorg in de thuissituatie betreft de wijkverpleegkundige zorg die kan worden geboden mede op aanwijzingen van de behandelend psychiater of de huisarts van de betrokken psychiatrisch zieke, hetgeen nader is omschreven in het zorgcontract dat het Uitvoeringsorgaan met de wijkverpleegkundige organisaties afsluit. De duur van beide vormen zorg is in principe onbeperkt, maar staat onder toezicht van het Uitvoeringsorgaan;

• c. verpleeghuiszorg: de zorg die een verpleeghuis of een bejaardenhuis biedt aan personen die verpleegbehoeftig zijn. De omvang van de zorg betreft het totaal aan zorg wat het verpleeghuis en bejaardenhuis op dit gebied kan geven, hetgeen nader is omschreven in het zorgcontract dat het Uitvoeringsorgaan met de verpleeghuizen en bejaardenhuizen afsluit. De duur van deze zorg gaat in vanaf de eerste dag van opname en is verder onbeperkt, maar staat onder toezicht van het Uitvoeringsorgaan;

• d. gehandicaptenzorg: de zorg aan lichamelijk, geestelijk en dubbel gehandicapten, in zowel de intra- semi- als extramurale vorm, zoals in artikel 1 van dit besluit is omschreven. De omvang van deze zorg is het totaal aan zorg dat de intra- en semi-murale instellingen, alsmede wijkverpleegkundige organisaties kunnen bieden, hetgeen nader wordt omschreven in de zorgcontracten die het Uitvoeringsorgaan met deze instellingen of thuiszorgorganisaties afsluit. De duur van deze zorg is in principe onbeperkt, maar staat onder toezicht van het Uitvoeringsorgaan;

• e. verstrekking van kunst- en hulpmiddelen: de verstrekking van middelen aan lichamelijk gehandicapten, bij wie op het tijdstip dat de lichamelijk handicap of ziekte is ontstaan, direct met zekerheid kan worden gesteld dat deze handicap blijvend is, zonder enig uitzicht op herstel, of bij wie deze vaststelling niet mogelijk is, een half jaar na bedoeld tijdstip hiervoor in aanmerking komt.

• 1 De eigen bijdrage, bedoeld in artikel 5, tweede lid, van de wet, van een verzekerde aan wie intramurale zorg wordt verleend en die een pensioen ingevolge de Wet algemene ouderdomsverzekering BES ontvangt, is gelijk aan uitsluitend dat pensioen.

• 2 In afwijking van het eerste lid kan het Uitvoeringsorgaan de bijdrage wegens sociaal-maatschappelijke en humanitaire overwegingen tijdelijk verlagen nadat een maatschappelijk rapport door of namens de verzekerde ter beoordeling van het Uitvoeringsorgaan is overlegd.

Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 januari 1997.

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit zorg BES.