Modellenregeling Kieswet en Kiesbesluit 2010

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Ondergetekende verzoekt registratie als kiezer voor de komende verkiezing van ....... (verkiezingsdatum) van de Nederlandse leden van het Europees Parlement.

⁵ De ingewilligde verzoeken doorlopend nummeren.

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... maakt ingevolge artikel G 1 / G 2, achtste lid, van de Kieswet bekend dat ten behoeve van deze verkiezing de volgende aanduidingen van politieke groeperingen staan geregistreerd en dat als gemachtigden van deze groeperingen en hun plaatsvervangers de volgende personen zijn aangewezen:

Ondergetekende verklaart dat op ....... als waarborgsom voor de registratie van de aanduiding ....... van ....... (volledige statutaire naam van de politieke groepering) is ontvangen van ....... (naam), wonende ....... (adres) ten behoeve van de verkiezing van de leden van1 5

• ○ de Tweede Kamer der Staten-Generaal een bedrag van € 450,– dan wel USD 450.1 6

• ○ de Eerste Kamer der Staten-Generaal een bedrag van € 450,–.

• ○ provinciale staten van ....... een bedrag van € 225,–.

• ○ de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... een bedrag van € 112,50 dan wel USD 112,50.7

• ○ het Europees Parlement een bedrag van € 450,– dan wel USD 450.8

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... / de raad van de gemeente ..... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... / het Europees Parlement op ..... [in kieskring ..... (.....)]9ingeleverd door ..... (naam), wonende te ..... (woonplaats), met als correspondentieadres ..... (correspondentieadres + postcode) op ..... (datum):

Aanduiding van de politieke groepering: .....

² Zie de toelichting bij punten 1, 2 en 3.

Bij deze lijst zijn overgelegd:10

• ○ een verklaring van burgemeester en wethouders van de gemeente, of het bestuurscollege van het openbaar lichaam, waar de inleveraar als kiezer is geregistreerd, dat hij bevoegd is tot deelneming aan de verkiezing;

• ○ een verklaring van de gemachtigde van een politieke groepering waarin aan de inleveraar de bevoegdheid wordt verleend boven de lijst de aanduiding van de desbetreffende groepering te plaatsen;

• ○ ten minste tien / twintig / dertig verklaringen van kiezers dat zij de lijst ondersteunen;

• ○ een verklaring van iedere op de lijst voorkomende kandidaat dat hij instemt met zijn kandidaatstelling;

• ○ een kopie van een geldig identiteitsbewijs van iedere kandidaat die geen zitting heeft in het vertegenwoordigend orgaan waarvoor de verkiezingen worden gehouden;

• ○ een bewijs van betaling van de verschuldigde waarborgsom;

• ○ een verklaring van voorgenomen vestiging van iedere kandidaat die momenteel niet in de gemeente / provincie / openbaar lichaam woonachtig is;

• ○ voor de verkiezing van de leden van het Europees Parlement: een verklaring van iedere op de lijst voorkomende kandidaat dat hij niet in een andere lidstaat kandidaat voor het lidmaatschap van het Europees Parlement zal zijn;

De volgende perso(o)n(en) is (zijn) bij verhindering van de inleveraar bevoegd tot het herstel van verzuimen, bedoeld in artikel I 2 van de Kieswet:11

• 1. ..... (naam),

  ..... (woonplaats)

  ..... (correspondentieadres – niet zijnde een postbusnummer)

• 2. enz.

Als gemachtigde, bevoegd tot het verbinden van deze lijst met andere lijsten tot een lijstencombinatie, wordt aangewezen:12

..... (naam),

..... (woonplaats)

..... (correspondentieadres – niet zijnde een postbusnummer)

Als diens plaatsvervanger(s) wordt (worden) aangewezen: 13

• 1. ..... (naam),

  ..... (woonplaats)

  ..... (correspondentieadres – niet zijnde een postbusnummer)

• 2. enz.

Met blokletters invullen.

Ondergetekende, ....... (naam), die de gemachtigde, bedoeld in artikel G 1 / G 2 / G 3, derde lid, van de Kieswet, is van ....... (volledige statutaire naam van de desbetreffende politieke groepering), verleent hierbij aan ....... (naam), inleveraar van de onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement op ......., de bevoegdheid boven de lijst de volgende aanduiding van de desbetreffende groepering, zoals deze ingevolge de artikelen G 1, G 2 of G 3 van de Kieswet is geregistreerd, te plaatsen: .......

Lijst van kandidaten:14

Met blokletters invullen.

Ondergetekende(n),15....... (naam/namen), die de gemachtigde(n), bedoeld in artikel G 1 / G 2 / G 3, derde lid, van de Kieswet, is/zijn van ....... (volledige statutaire naam/namen van de desbetreffende politieke groepering(en) verleent/verlenen hierbij aan ....... (naam), inleveraar van de onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement op ......., de bevoegdheid boven de lijst de volgende aanduiding, gevormd door samenvoeging van de aanduidingen van de desbetreffende groeperingen, zoals deze ingevolge de artikelen G 1, G 2 of G 3 van de Kieswet zijn geregistreerd, of afkortingen daarvan te plaatsen: .......

Lijst van kandidaten:16

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Ondergetekende, ..... (naam), wonende te ..... (woonplaats)17, verklaart de onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... / de raad van de gemeente ..... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... / het Europees Parlement op ..... [in kieskring ..... (.....)]18te ondersteunen.

Aanduiding van de politieke groepering: .....

Lijst van kandidaten:19

In te vullen door de burgemeester / gezaghebber

De burgemeester / gezaghebber van ..... verklaart dat de ondertekenaar in zijn gemeente / openbaar lichaam als kiezer is geregistreerd.

Datum: .....

De burgemeester/gezaghebber,

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

De verklaring van instemming

Ondergetekende, ....... (naam), wonende te ....... (woonplaats20), verklaart dat hij/zij ermee instemt dat hij/zij voorkomt op onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement op ....... [in kieskring ....... (.......)].21

Aanduiding van de politieke groepering: .......

Lijst van kandidaten:22

Aanwijzing van een gemachtigde

Ondergetekende verklaart, aangezien bij de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / het Europees parlement zijn woonplaats buiten het Europees deel van Nederland is gelegen, / bij de verkiezing van de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... zijn woonplaats buiten dit openbare lichaam is gelegen, of omdat gebruik wordt gemaakt van een ‘moederlijst’23(zie toelichting), dat hij/zij als zijn gemachtigde, bedoeld in artikel H 10 of artikel H 10a van de Kieswet, aanwijst:

¹ Let op: het is niet verplicht het woonadres te vermelden! U kunt ook een ander correspondentieadres – niet zijnde een postbusnummer – vermelden, zoals b.v. die van het partijkantoor.

Ondergetekende verklaart dat op ....... als waarborgsom voor de kandidaatstelling is ontvangen van ....... (naam), wonende ....... (woonplaats24) ten behoeve van de verkiezing van de leden van25

• ○ de Tweede Kamer der Staten-Generaal een bedrag van € 11.250,–.

• ○ provinciale staten van ....... een bedrag van € 1.125,–.

• ○ de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... een bedrag van € 225,– dan wel USD 225.26

• ○ het Europees Parlement een bedrag van € 11.250,–.

Het hoofdstembureau / centraal stembureau27voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... / de raad van de gemeente ..... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... / het Europees Parlement [in de kieskring ..... (.....)]28heeft overeenkomstig artikel I 1 van de Kieswet op ..... om 16.00 uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het hoofdstembureau / centraal stembureau heeft op deze zitting de kandidatenlijsten onderzocht die bij het hoofdstembureau / centraal stembureau zijn ingeleverd (of die bij de gezaghebber van Sint Eustatius of Saba zijn ingeleverd en elektronisch zijn verzonden naar het hoofdstembureau Bonaire) / (of die bij de gezaghebber van Bonaire, Sint Eustatius of Saba zijn ingeleverd en elektronisch zijn verzonden naar het centraal stembureau) voor de verkiezing van de leden van het desbetreffende vertegenwoordigende orgaan op .....

De volgende lijsten zijn ingeleverd:

Bij het onderzoek zijn ten aanzien van de ingeleverde lijsten

• ○ geen verzuimen als bedoeld in artikel I 2, eerste lid, van de Kieswet geconstateerd.

• ○ de volgende verzuimen, bedoeld in artikel I 2, eerste lid, van de Kieswet, geconstateerd:

Het hoofdstembureau / centraal stembureau zal overeenkomstig artikel I 2, eerste lid, van de Kieswet de inleveraar(s) bericht geven van bovenvermeld(e) verzuim(en), met vermelding dat dit (deze) binnen drie dagen kan (kunnen) worden hersteld ter secretarie van de gemeente / het openbaar lichaam waar het hoofdstembureau is gevestigd.

In het geval het een kandidatenlijst voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer betreft voor kieskring 20 (Bonaire) die bij de gezaghebber in Sint Eustatius of Saba is ingeleverd, zal het hoofdstembureau overeenkomstig artikel Ya 6, eerste lid, van de Kieswet de gezaghebber bericht geven van bovenvermeld(e) verzuim(en), met vermelding dat de gezaghebber onverwijld de inleveraar(s) op de hoogte stelt van bovenvermeld(e) verzuim(en) en van de herstelmogelijkheid binnen drie dagen op het bestuurskantoor van Bonaire, Sint Eustatius of Saba.

In het geval van een kandidaatlijst voor de verkiezing van de leden van het Europees Parlement die bij de gezaghebber in Bonaire, Sint Eustatius en Saba is ingeleverd, zal het centraal stembureau overeenkomstig artikel Ya 34, eerste lid, van de Kieswet de gezaghebber bericht geven van bovenvermeld(e) verzuim(en), met vermelding dat de gezaghebber onverwijld de inleveraar(s) op de hoogte stelt van bovenvermeld(e) verzuim(en) van de herstelmogelijkheid binnen twee dagen op het bestuurskantoor van Bonaire, Sint Eustatius en Saba.

Het hoofdstembureau / centraal stembureau29voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... / de raad van de gemeente ..... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... /het Europees Parlement [in de kieskring ..... (.....)]30heeft overeenkomstig artikel I 4 van de Kieswet op ....., om 16.00 uur, in de daarvoor aangewezen ruimte een openbare zitting gehouden.

Het hoofdstembureau / centraal stembureau heeft op deze zitting beslist over de geldigheid van de op ..... bij het hoofdstembureau / centraal stembureau ingeleverde kandidatenlijsten voor de verkiezing van de leden van het desbetreffende vertegenwoordigend orgaan op ....., over het handhaven van de daarop voorkomende kandidaten, alsmede over het handhaven van de daarboven geplaatste aanduidingen van een politieke groepering en deze beslissingen op de zitting bekend gemaakt.

Bij het overeenkomstig artikel I 1 van de Kieswet gehouden onderzoek zijn ten aanzien van de ingeleverde lijsten

• ○ geen verzuimen als bedoeld in artikel I 2, eerste lid, van de Kieswet geconstateerd.

• ○ de volgende verzuimen, bedoeld in artikel I 2, eerste lid, van de Kieswet, geconstateerd:

Nadat het hoofdstembureau / centraal stembureau overeenkomstig artikel I 2, eerste lid, van de Kieswet de desbetreffende inleveraar(s) / en/of overeenkomstig artikel Ya 6, eerste lid, van de Kieswet de gezaghebber van Sint Eustatius of Saba / en overeenkomstig artikel Ya 34, eerste lid, van de Kieswet de gezaghebber van Bonaire, Sint Eustatius of Saba hiervan bericht heeft gegeven, is (zijn) ten aanzien van de navolgende lijst(en) binnen de daarvoor in artikel I 2, tweede lid / artikel Ya 34, derde lid, van die wet gestelde termijn het (de) volgende verzuim(en) hersteld:

Overeenkomstig artikel I 5 van de Kieswet

• ○ werd geen lijst ongeldig verklaard.

• ○ werd(en) op de daarbij vermelde grond de volgende lijst(en) ongeldig verklaard:

Daarna werd(en) overeenkomstig artikel I 6, eerste lid, van de Kieswet van de hierna te noemen lijst(en) op de daarbij vermelde grond de volgende kandida(a)t(en) geschrapt:

Overeenkomstig artikel I 6, tweede lid, van de Kieswet werd(en) op de daarbij vermelde grond de volgende aanduiding(en) van een politieke groepering, gesteld boven de daarbij vermelde lijst, geschrapt:

Vervolgens werd(en) overeenkomstig artikel I 6, derde lid, van de Kieswet de volgende aanduiding(en) ambtshalve in overeenstemming gebracht met de aanduiding van de politieke groepering, zoals die voor haar is geregistreerd:

Dientengevolge heeft het hoofdstembureau de volgende lijsten met de daarop vermelde kandidaten geldig verklaard:

• a. Aanduiding van de politieke groepering:

  .....

  Nr.	Naam	Voorletters	Woonplaats
  1.	.....	.....	.....
  2.	enz.

• b. enz.

Door de in de zittingsruimte aanwezige kiezers zijn

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht:

  .....

Deze bezwaren geven het hoofdstembureau aanleiding het volgende op te merken:

.....

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

¹ In geval van centrale kandidaatstelling: Aan de hoofdstembureau’s

Ter uitvoering van artikel I 9, eerste lid van de Kieswet deel ik u mee dat voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... op ..... de volgende geldig verklaarde kandidatenlijsten zijn ingeleverd:

• a. Aanduiding van de politieke groepering:

  .....

  Nr.	Naam	Voorletters	Woonplaats
  1.	.....	.....	.....
  2.	enz.

  In de lijst, zoals deze op de dag van de kandidaatstelling luidde, zijn nadien de volgende wijzigingen aangebracht:

  .....

  Als gemachtigde, bevoegd tot het verbinden van deze lijst met andere lijsten tot een lijstencombinatie, is aangewezen:

  ..... (naam),

  ..... (woonplaats),

  ..... (correspondentieadres).

  Als diens plaatsvervanger(s) is / zijn aangewezen:

  • 1. ..... (naam),

    ..... (woonplaats),

    ..... (correspondentieadres).

  • 2. enz.

    De kandidaat ..... (naam) heeft, / Alle kandidaten hebben overeenkomstig artikel H 10 of artikel H 10a van de Kieswet als gemachtigde aangewezen:

    ..... (naam),

    ..... (woonplaats),

    ..... (correspondentieadres).

• b. enz.

De Voorzitter van het hoofdstembureau voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... in kieskring ..... (.....)

Met blokletters invullen.

De ondergetekende(n),31daartoe blijkens de ingeleverde kandidatenlijsten gemachtigd, verklaren voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement op ....... de volgende kandidatenlijsten tot een lijstencombinatie te verbinden:

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... heeft overeenkomstig artikel I 12 van de Kieswet op ....., om ..... uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het centraal stembureau heeft op deze zitting de kandidatenlijsten genummerd die zijn ingeleverd voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ..... op ....., en beslist over de geldigheid van de gevormde lijstencombinaties en deze beslissingen op de zitting bekend gemaakt.

De nummering van de kandidatenlijsten

Het centraal stembureau heeft eerst met toepassing van artikel I 14, eerste en tweede lid, van de Kieswet genummerd de lijsten van politieke groeperingen wier aanduiding was geplaatst boven een kandidatenlijst waaraan bij de laatstgehouden verkiezing een of meer zetels zijn toegekend, in de volgorde van de bij die verkiezing op de desbetreffende lijsten uitgebrachte aantallen stemmen. Voor zover nodig is rekening gehouden met samenvoeging van aanduidingen. Indien de aantallen stemmen bij de laatstgehouden verkiezing gelijk waren, heeft de nummering van de desbetreffende lijsten door loting plaatsgevonden. Hierbij zijn de volgende nummers toegekend:

Het centraal stembureau heeft vervolgens met toepassing van artikel I 14, derde lid, van de Kieswet genummerd de overige lijstengroepen en stellen gelijkluidende lijsten waarvan in alle kieskringen een lijst is ingeleverd, in de volgorde door het door het lot aangewezen. Hierbij zijn de volgende nummers toegekend:

Het centraal stembureau heeft vervolgens met toepassing van artikel I 14, vierde lid, van de Kieswet genummerd de overige lijstengroepen en stellen gelijkluidende lijsten in de volgorde van het aantal kieskringen waar een daartoe behorende lijst is ingeleverd. Indien de aantallen kieskringen waar de daartoe behorende lijsten zijn ingeleverd gelijk zijn, heeft de nummering van de desbetreffende lijsten door loting plaatsgevonden. Hierbij zijn de volgende nummers toegekend:

Het centraal stembureau heeft vervolgens met toepassing van artikel I 14, vijfde lid, van de Kieswet aan de op zichzelf staande lijsten bij loting de volgende nummers toegekend:

De beslissing over de geldigheid van de lijstencombinaties

Het centraal stembureau heeft, gelet op artikel I 10 van de Kieswet, de volgende lijstencombinaties op de daarbij vermelde grond ongeldig verklaard:

¹ Nummers van de lijsten en aanduidingen van de politieke groeperingen die boven de tot de combinatie behorende lijsten zijn geplaatst, vermelden.

Dientengevolge heeft het centraal stembureau de volgende lijstencombinaties geldig verklaard:32

• a. .....

• b. enz.

Door de in de zittingsruimte aanwezige kiezers zijn

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht:

  .....

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van provinciale staten van ..... / de raad van de gemeente ..... /de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... heeft overeenkomstig artikel I 12 van de Kieswet op ....., om ..... uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het centraal stembureau heeft op deze zitting de kandidatenlijsten genummerd die zijn ingeleverd voor de verkiezing van de leden van provinciale staten van ...../de raad van de gemeente ...../de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... op ....., en beslist over de geldigheid van de gevormde lijstencombinaties en deze beslissingen op de zitting bekend gemaakt.

De nummering van de kandidatenlijsten

Het centraal stembureau heeft eerst met toepassing van artikel I 14, eerste en tweede lid, van de Kieswet genummerd de lijsten van politieke groeperingen wier aanduiding was geplaatst boven een kandidatenlijst waaraan bij de laatstgehouden verkiezing een of meer zetels zijn toegekend, in de volgorde van de bij die verkiezing op de desbetreffende lijsten uitgebrachte aantallen stemmen. Voor zover nodig is rekening gehouden met samenvoeging van aanduidingen. Indien de aantallen stemmen bij de laatstgehouden verkiezing gelijk waren, heeft de nummering van de desbetreffende lijsten door loting plaatsgevonden. Hierbij zijn de volgende nummers toegekend:

Het centraal stembureau heeft vervolgens met toepassing van artikel I 14, vijfde lid, van de Kieswet aan de op zichzelf staande lijsten bij loting de volgende nummers toegekend:

De beslissing over de geldigheid van de lijstencombinaties

Het centraal stembureau heeft, gelet op artikel I 10 van de Kieswet, de volgende lijstencombinaties op de daarbij vermelde grond ongeldig verklaard:

¹ Nummers van de lijsten en aanduidingen van de politieke groeperingen die boven de tot de combinatie behorende lijsten zijn geplaatst, vermelden.

Dientengevolge heeft het centraal stembureau de volgende lijstencombinaties geldig verklaard:33

• a. .....

• b. enz.

Door de in de zittingsruimte aanwezige kiezers zijn

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht:

  .....

Deze bezwaren geven het centraal stembureau aanleiding het volgende op te merken: .....

Voor de herindelingsverkiezingen van de leden van de gemeenteraden ‘Goeree-Overflakkee’, ‘Molenwaard’ en ‘Schagen’ op woensdag 21 november 2012 luidt de stempas als volgt:

U stemt door het witte stipje geplaatst voor de kandidaat van uw keuze rood te maken.

Heeft u op het stembiljet meer witte stipjes rood gemaakt of bijvoegingen (tekst of tekeningen) geplaatst waardoor u kunt worden geïdentificeerd, dan wordt het stembiljet ongeldig.

U stemt blanco door geen wit stipje rood te maken en niet op het stembiljet te schrijven of te tekenen. U vouwt het onbeschreven stembiljet dicht en stopt het in de stembus. Schrijft u toch op het stembiljet, dan stemt u niet blanco maar geldt uw stem als ongeldig.

Na het invullen vouwt u het stembiljet zo dicht dat de kandidatenlijst niet zichtbaar is en doet u het stembiljet in de stembus.

Als u zich bij het invullen heeft vergist, geeft u het stembiljet aan de voorzitter terug en vraagt u een nieuw stembiljet. De voorzitter geeft u eenmaal een nieuw stembiljet.

(voorzijde)34

STEMBILJET voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ......./de raad van de gemeente ......./ de eilandsraad van het openbaar lichaam ......./ het Europees Parlement op ....... [in kieskring ....... (.......)]35

KANDIDATENLIJSTEN36

enz.37

U stemt door het rood maken van één wit stipje, geplaatst vóór de kandidaat van uw keuze. Het stembiljet wordt zo dicht gevouwen dat de kandidatenlijst niet zichtbaar is.

Kieskring: 12 ('s-Gravenhage); stembureau: .......

Dag van de stemming: .......

Verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/het Europees Parlement

• A. Het stembureau heeft in het stemlokaal zitting genomen om ....... uur.

• B. Op de tafel van het stembureau zijn neergelegd:

  • a. de wettelijke voorschriften die op de stemming betrekking hebben;

  • b. de verzoekschriften, bedoeld in artikel M 4, vierde lid, van de Kieswet.

• C. Het stembureau heeft vastgesteld dat de stembus leeg was. Het stembureau heeft vervolgens het deksel van de stembus afgesloten met het daartoe bestemde slot. De sleutel is door de voorzitter in bewaring genomen.

• D. De voorzitter heeft om ....... uur verklaard dat zich naar het oordeel van het stembureau in of bij het stemlokaal omstandigheden voordeden die de behoorlijke voortgang van de zitting onmogelijk maakten. De zitting is daarop geschorst. De voorzitter heeft hiervan terstond mededeling gedaan aan de burgemeester. De burgemeester heeft vervolgens bepaald dat de zitting wordt hervat op ....... om ....... uur te ....... Aan de deur van het stemlokaal is een kennisgeving bevestigd dat de zitting is geschorst, alsmede een mededeling waar en wanneer de zitting wordt hervat.

• E. In tegenwoordigheid van de in het stemlokaal aanwezige kiezers is de sleuf van de stembus afgesloten.38De stembus is verzegeld. De sleutel waarmee de stembus is afgesloten, is in een enveloppe gedaan die daarna is verzegeld.

• F. In afzonderlijke pakken zijn gedaan:

  • a. de verzoekschriften, bedoeld in artikel M 4, vierde lid, van de Kieswet;

  • b. de ingevolge artikel M 11 van de Kieswet terzijde gelegde retourenveloppen;

  • c. de nog niet geopende retourenveloppen.39

    Alle pakken zijn daarna verzegeld.40

• G. Door de in het stemlokaal aanwezige kiezers zijn naar aanleiding van de voornoemde verrichtingen

  • ○ geen bezwaren ingebracht.

  • ○ de volgende bezwaren ingebracht: .......

  Deze bezwaren geven het stembureau aanleiding het volgende op te merken:

  .......

• H. Het stembureau is na de opening van de zitting onveranderd gebleven. (In de samenstelling van het stembureau is (zijn) de volgende verandering(en) voorgekomen:

  .......

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Aan de burgemeester/gezaghebber van .......

Ondergetekende wenst de komende verkiezing van leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ......./het Europees Parlement te stemmen in een gemeente/in een openbaar lichaam naar zijn/haar keuze binnen het gebied van het orgaan waarvoor de verkiezing wordt gehouden.

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Aan de burgemeester/gezaghebber van .......

Ondergetekende verwacht niet in staat te zijn in persoon aan de komende verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ...../de raad van de gemeente ...../de eilandsraad van het openbaar lichaam ...../het Europees Parlement deel te nemen en verzoekt daarom bij volmacht te mogen stemmen.

(voorzijde)

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

De burgemeester/gezaghebber van ....... verklaart dat de houder van dit bewijs bevoegd is als gemachtigde deel te nemen aan de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement op .......

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Aan de burgemeester/gezaghebber van ......

Ondergetekende verklaart op de dag van de komende verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / het Europees Parlement wegens zijn/haar beroep of werkzaamheden of wegens het beroep of de werkzaamheden van zijn/haar echtgeno(o)t(e), levensgezel of ouder in het buitenland te verblijven. Hij/zij verzoekt om die reden per brief te mogen stemmen.

¹ Indien de retourenveloppe bestemd is voor een kiezer die verblijft in een land waar een briefstembureau is gevestigd, wordt de enveloppe geadresseerd aan de voorzitter van het desbetreffende briefstembureau.

(voorzijde)

nummer: ......

paraaf stembureau: ......

 Stembiljet

Kieskring 12 (’s-Gravenhage); stembureau: .......

Dag van de stemming: .......

Verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

• A Het stembureau heeft in het stemlokaal zitting genomen om ....... uur.

• B Op de tafel van het stembureau zijn neergelegd:

  • a. de wettelijke voorschriften die op de stemming betrekking hebben;

  • b. de verzoekschriften, bedoeld in artikel M 4, vierde lid, van de Kieswet.

• C Het stembureau heeft vastgesteld dat de stembus leeg was. Het stembureau heeft vervolgens het deksel van de stembus afgesloten met het daartoe bestemde slot. De sleutel is door de voorzitter in bewaring genomen.45

• D Om ....... uur is de sleuf van de stembus afgesloten.

• E Aantallen retourenveloppen, enveloppen met stembiljetten en stembiljetten46

  • a. Aantal door het stembureau ontvangen retourenveloppen: .......

  • b. Aantal ingevolge artikel M 11 van de Kieswet terzijde gelegde retourenveloppen: .....

• F De voorzitter heeft de onder E aangegeven aantallen aan de aanwezige kiezers bekendgemaakt.

• G Vervolgens heeft het stembureau een verklaring opgemaakt betreffende het aantal op de verzoekschriften gestelde parafen.

• H Ten slotte zijn op de wijze, voorgeschreven in artikel N 16 van de Kieswet, in afzonderlijke pakken gedaan:

  • a. de verzoekschriften tezamen met de onder G bedoelde verklaring;

  • b. de retourenveloppen;

  • c. de briefstembewijzen.

  Deze pakken zijn daarna verzegeld.

• I Door de in het stemlokaal aanwezige kiezers zijn naar aanleiding van de voornoemde verrichtingen

  • ○ geen bezwaren ingebracht.

  • ○ de volgende bezwaren ingebracht:

  .......

  Deze bezwaren geven het stembureau aanleiding het volgende op te merken:

  .......

• J Onmiddellijk na het verzegelen van de pakken is de stembus geopend.47Indien in een envelop zich geen of meer dan één stembiljet bevindt, wordt hiervan aantekening gemaakt. Indien zich meer dan één stembiljet in één envelop bevindt, doet de voorzitter van het briefstembureau deze biljetten wederom in de envelop en legt hij deze, na haar te hebben verzegeld, terzijde.

  Aantal door het stembureau terzijde gelegde enveloppen met stembiljetten ......

• K De stembiljetten zijn geteld. Hun aantal bedroeg ......

• L Nadat de stembiljetten zijn geopend, zijn deze lijstgewijze bijeengevoegd.

• M Het stembureau heeft overeenkomstig artikel N 7 van de Kieswet als blanco stem aangemerkt: het stembiljet dat door de kiezer is ingeleverd zonder dat hij geheel of gedeeltelijk een wit stipje rood heeft gemaakt en zonder dat hij anderszins op het stembiljet geschreven of getekend heeft.

• N Het stembureau heeft overeenkomstig artikel N 7 van de Kieswet ongeldig verklaard:

  • a. andere stembiljetten dan die welke volgens het bepaalde bij of krachtens deze wet mogen worden gebruikt;

  • b. stembiljetten, niet-zijnde blanco stembiljetten, waarop de kiezer niet, door het geheel of gedeeltelijk rood maken van het witte stipje, op ondubbelzinnige wijze heeft kenbaar gemaakt op welke kandidaat hij zijn stem uitbrengt;

  • c. stembiljetten waarop bijvoegingen zijn geplaatst waardoor de kiezer kan worden geïdentificeerd.

  Het aantal van de onder a tot en met c bedoelde, ongeldige, stembiljetten bedraagt .....

  De voorzitter heeft de reden van ongeldigverklaring en van twijfel over de geldigheid, alsmede de beslissing daaromtrent, ten aanzien van elk in aanmerking komend stembiljet onmiddellijk bekend gemaakt. Indien een van de aanwezige kiezers dit heeft verlangd, zijn de biljetten getoond.

• O Het stembureau heeft vervolgens de volgende aantallen vastgesteld:

  • a. het aantal in de stembus48aangetroffen stembiljetten (zie onder K):

    .....

  • b. het aantal blanco stembiljetten (zie onder M):

    .....

  • c. het totale aantal ongeldige stembiljetten (zie onder N):

    .....

    Het aantal geldige, niet-zijnde blanco, stembiljetten bedraagt derhalve:

    .....

• P De voorzitter heeft medegedeeld49dat zijn uitgebracht op:

  Lijst nr. 1 Aanduiding van de politieke groepering: ......

  Nr., naam en voorletters van de kandidaten	Aantal stemmen
  1. .....
  2. .....
  enz.

  Gezamenlijk aantal van de op de lijst uitgebrachte stemmen: .....

  Lijst nr. 2 Aanduiding van de politieke groepering: ......

  Enz.

  (In te vullen ten aanzien van iedere lijst in de volgorde van de nummers van de lijsten zowel het aantal op iedere kandidaat uitgebrachte stemmen als het gezamenlijke aantal uitgebrachte stemmen.)

• Q Tevens heeft de voorzitter medegedeeld:

  • a. het aantal blanco uitgebrachte stemmen

  • b. het aantal ongeldig uitgebrachte stemmen.

• R Door de in het stemlokaal aanwezige kiezers zijn naar aanleiding van de vaststelling van de uitkomst van de stemming

  • ○ een bezwaren ingebracht.

  • ○ de volgende bezwaren ingebracht:

    .....

  Deze bezwaren geven het stembureau aanleiding het volgende op te merken:

  .....

• S Vervolgens zijn op de wijze, voorgeschreven in artikel N 9 van de Kieswet, in afzonderlijke pakken gedaan:

  • a. de blanco stembiljetten;

  • b. de ongeldig verklaarde stembiljetten;

  • c. de geldige stembiljetten.

  Alle pakken zijn daarna verzegeld.

• T Het stembureau is na de opening van de zitting onveranderd gebleven. (In de samenstelling van het stembureau is (zijn) de volgende verandering(en) voorgekomen:

  .......

• 1. De burgemeester/gezaghebber van de gemeente ..... /het openbaar lichaam ..... heeft overeenkomstig artikel N 11, tweede lid, van de Kieswet ten aanzien van iedere lijst het aantal in de gemeente/het openbaar lichaam in de op iedere kandidaat uitgebrachte stemmen en het totale aantal in de gemeente/het openbaar lichaam op de lijst uitgebrachte stemmen alsmede het aantal uitgebrachte blanco en ongeldige stemmen vastgesteld.

  De aldus verkregen uitkomsten luiden:

  Aanduiding van de groepering:
  Lijstnummer:
  Volgnummer op de lijst	Kandidaten	Aantal stemmen
  1
  2
  enz.
  Totale aantal op de lijst uitgebrachte geldige stemmen

  Enz.50

  Aantal blanco stemmen: .....

  Aantal ongeldige stemmen: .....

  Aantal stembureau’s in de gemeente/het openbaar lichaam: .....

  Plaats: .....

  Datum: .....

  De Burgemeester/Gezaghebber, ......

• 2. De burgemeester van de gemeente 's-Gravenhage heeft overeenkomstig artikel N 11, vierde lid, van de Kieswet ten aanzien van iedere lijst het aantal in de briefstembureaus op iedere kandidaat uitgebrachte stemmen en het totale aantal in de briefstembureaus op de lijst uitgebrachte stemmen alsmede het aantal uitgebrachte blanco en ongeldige stemmen vastgesteld. De aldus verkregen uitkomsten luiden:

  Aanduiding van de groepering:
  Lijstnummer:
  Volgnummer op de lijst	Kandidaten	Aantal stemmen
  1
  2
  enz.
  Totale aantal op de lijst uitgebrachte geldige stemmen

  Enz.51

Aantal blanco stemmen: ......

Aantal ongeldige stemmen: .....

Plaats: ......

Datum: ......

De Burgemeester van 's-Gravenhage, ......

Het hoofdstembureau voor de verkiezing van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ...... in kieskring (......) heeft overeenkomstig artikel O 1 van de Kieswet op ...... om 10.00 uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het hoofdstembureau heeft op deze zitting de uitkomst vastgesteld van de stemming voor de verkiezing van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ...... in de kieskring op ......

Het hoofdstembureau heeft ten aanzien van iedere lijst het aantal op iedere kandidaat uitgebrachte stemmen en het stemcijfer van de lijst vastgesteld. De voorzitter heeft bekendgemaakt dat de aldus verkregen uitkomsten luiden:

Enz.52

Stemcijfer:

Het hoofdstembureau heeft tevens bekendgemaakt:

• a. dat het aantal blanco uitgebrachte stemmen bedraagt:

• b. dat het aantal ongeldig uitgebrachte stemmen bedraagt:

Door de in de zittingsruimte aanwezige kiezers zijn

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht: ......

Deze bezwaren geven het hoofdstembureau aanleiding het volgende op te merken: ......

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ...../het Europees Parlement heeft overeenkomstig artikel P 20 van de Kieswet op ....., om ..... uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het centraal stembureau heeft op deze zitting de uitslag vastgesteld en bekendgemaakt van de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ...../het Europees Parlement op .....

Het centraal stembureau heeft deze uitslag op grond van de processen-verbaal die ingevolge artikel O 4, eerste lid, van de Kieswet door de voorzitters van de hoofdstembureaus zijn toegezonden, als volgt vastgesteld en bekendgemaakt:

Het hoofdstembureau voor de verkiezing van de leden van provinciale staten van ...../de raad van de gemeente ....../de eilandsraad van het openbaar lichaam ..... heeft overeenkomstig artikel O 1 van de Kieswet op ....., om 10.00 uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het hoofdstembureau heeft op deze zitting de uitkomst vastgesteld en bekendgemaakt van de stemming voor de verkiezing van provinciale staten van ....../de raad van de gemeente ...../de eilandsraad van het openbaar lichaam ...... op .....

Het hoofdstembureau heeft ten aanzien van iedere lijst het aantal op iedere kandidaat uitgebrachte stemmen en het stemcijfer van de lijst vastgesteld. De voorzitter heeft bekendgemaakt dat de aldus verkregen uitkomsten luiden:

Aanduiding van de groepering:

Lijstnummer:

enz.61

Door de in de zittingsruimte aanwezige kiezers zijn naar aanleiding van de vaststelling van deze uitkomsten

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht: .....

Deze bezwaren geven het hoofdstembureau aanleiding het volgende op te merken:

.....

Vervolgens is het hoofdstembureau opgetreden als centraal stembureau en heeft het in die hoedanigheid de uitslag van de verkiezing als volgt vastgesteld:

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op ..... ingeleverd door ..... (naam), wonende te ..... (woonplaats), met als correspondentieadres ..... (correspondentieadres + postcode), op ..... (datum):

Deze lijst wordt ingeleverd voor alle provincies / de volgende provincie(s):67

.....

.....

enz.

Aanduiding van de politieke groepering: .....

¹ Zie toelichting bij de punten 2, 3 en 4.

Bij deze lijst zijn overgelegd: 68

• ○ een verklaring van ten minste één lid van provinciale staten van iedere provincie waarvoor de lijst wordt ingeleverd dat hij de lijst ondersteunt.

• ○ een verklaring van de gemachtigde van een politieke groepering waarin aan de inleveraar de bevoegdheid wordt verleend boven de lijst de aanduiding van de desbetreffende groepering te plaatsen;

• ○ een verklaring van iedere op de lijst voorkomende kandidaat dat hij/zij instemt met zijn/haar kandidaatstelling;

• ○ een kopie van een geldig identiteitsbewijs van iedere kandidaat die geen zitting in de Eerste Kamer heeft.

De volgende perso(o)n(en) is (zijn) bij verhindering van de inleveraar bevoegd tot het herstel van verzuimen, bedoeld in artikel S 1, derde lid, van de Kieswet:

69

• 1. ..... (naam),

  ..... (woonplaats)

  ..... (correspondentieadres – niet zijnde een postbusnummer)

• 2. enz.

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Ondergetekende, ..... (naam), wonende te ..... (woonplaats 70), verklaart de onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op ..... (datum) te ondersteunen voor de provincie ..... (provincie).

Aanduiding van de politieke groepering: .....

Lijst van kandidaten:71

Met blokletters invullen.

Ondergetekende, ....... (naam), die de gemachtigde, bedoeld in artikel G 1, derde lid, onderscheidenlijk artikel Q 6, derde lid, in samenhang met artikel G 1, derde lid, van de Kieswet, is van ....... (volledige statutaire naam van de desbetreffende politieke groepering), verleent hierbij aan ....... (naam), inleveraar van de onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op ......., de bevoegdheid boven de lijst de volgende aanduiding van de desbetreffende groepering, zoals deze ingevolge artikel G 1 van de Kieswet is geregistreerd, te plaatsen: .......

Lijst van kandidaten:72

Met blokletters invullen.

Ondergetekende(n)73, ....... (naam/namen), die de gemachtigde(n), bedoeld in artikel G 1, derde lid, onderscheidenlijk artikel Q 6, derde lid, in samenhang met artikel G 1, derde lid, van de Kieswet, is/zijn van ....... (volledige statutaire naam/namen van de desbetreffende politieke groepering(en) verleent/verlenen hierbij aan ....... (naam), inleveraar van de onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op ......., de bevoegdheid boven de lijst de volgende aanduiding, gevormd door samenvoeging van de aanduidingen van de desbetreffende groeperingen, zoals deze ingevolge artikel G 1 van de Kieswet zijn geregistreerd, of afkortingen daarvan te plaatsen: .......

Lijst van kandidaten:74

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

De verklaring van instemming

Ondergetekende, ..... (naam), wonende te ..... (woonplaats75), verklaart dat hij/zij ermee instemt dat hij/zij voorkomt op onderstaande lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op ..... (datum), die is ingeleverd voor alle provincies / voor de volgende provincie(s)waarvoor deze lijst is ingeleverd76:

.....

.....

enz.

Aanduiding van de politieke groepering: .....

Lijst van kandidaten:77

Aanwijzing van een gemachtigde

Ondergetekende verklaart, aangezien bij de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op ..... (datum) zijn woonplaats buiten het Europees deel van Nederland is gelegen of omdat gebruik wordt gemaakt van een ‘moederlijst’78(zie toelichting), dat hij/zij als zijn gemachtigde, bedoeld in artikel R 9 of artikel R 9a van de Kieswet, aanwijst:

Naam: .....

Woonplaats: .....

Correspondentieadres: .....79

Datum: .....

Handtekening: .....

(voorzijde)80

STEMBILJET voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op .......

PROVINCIE: .......

KANDIDATENLIJSTEN81

enz.82

Het statenlid stemt door het rood maken van één wit stipje, geplaatst vóór de kandidaat van zijn keuze. Het stembiljet wordt zo dicht gevouwen dat de kandidatenlijst niet zichtbaar is.

Met blokletters invullen.

Aan de voorzitter van provinciale staten van .......

Ondergetekende ....... (naam), lid van provinciale staten van ....... verzoekt bij de komende verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal bij volmacht te mogen stemmen.

Ondergetekende wijst het volgende lid van provinciale staten als gemachtigde aan: .......

De gemachtigde verklaart zich door mede-ondertekening bereid voor de volmachtgever bij volmacht te stemmen en geen andere aanwijzing als gemachtigde te hebben aangenomen.

Provincie: .....

Dag van de stemming: .....

• A. De stemming heeft plaatsgevonden om 15.00 uur.

• B. De voorzitter heeft overeenkomstig artikel T 3 van de Kieswet uit de statenvergadering de volgende drie leden benoemd om met hem als voorzitter het stembureau te vormen:

  • 1. .....

  • 2. .....

  • 3. .....

• C. De voorzitter heeft meegedeeld dat ..... stembiljetten zijn ingeleverd.

• D. Het aantal in de vergadering aanwezige leden, vermeerderd met het aantal leden die als gemachtigde aan de stemming mochten deelnemen, bedroeg: .....83

• E. De voorzitter heeft vervolgens de stembiljetten geopend en ten aanzien van elk stembiljet meegedeeld voor welke lijst en welke kandidaat het stembiljet geldt.

• F. Overeenkomstig artikel T 8 van de Kieswet zijn als blanco stem aangemerkt: het stembiljet dat door de kiezer is ingeleverd zonder dat hij geheel of gedeeltelijk een wit stipje rood heeft gemaakt en zonder dat hij anderszins op het stembiljet geschreven of getekend heeft.

• G. Overeenkomstig artikel T 8 van de Kieswet zijn ongeldig verklaard:

  • a. andere stembiljetten dan die welke volgens het bepaalde bij of krachtens deze wet mogen worden gebruikt;

  • b. stembiljetten, niet-zijnde blanco stembiljetten waarop de kiezer niet, door het geheel of gedeeltelijk rood maken van het witte stipje, op ondubbelzinnige wijze heeft kenbaar gemaakt op welke kandidaat hij zijn stem uitbrengt;

  • c. stembiljetten waarop bijvoegingen zijn geplaatst waardoor de kiezer kan worden geïdentificeerd.

  In geval van twijfel over de geldigheid van een stembiljet heeft de vergadering beslist.

  Het stembureau heeft vervolgens de volgende aantallen vastgesteld:

  • a. het aantal ingeleverde stembiljetten (zie onder C): .....

  • b. het aantal blanco stembiljetten (zie onder F): .....

  • c. het totale aantal ongeldige stembiljetten (zie onder G): .....

    Het aantal geldige, niet-zijnde blanco, stembiljetten bedraagt derhalve: .....

• H. De voorzitter deelt mede dat zijn uitgebracht op:

  Lijst nr. 1 Aanduiding van de politieke groepering: .....

  Nr., naam en voorletters van de kandidaten	Aantal stemmen
  1. .....	.....
  2. .....	.....
  enz.
  Gezamenlijk aantal van de op de lijst uitgebrachte stemmen:	.....

  ¹ In te vullen ten aanzien van iedere lijst in de volgorde van de nummers van de lijsten zowel het aantal op iedere kandidaat uitgebrachte stemmen als het gezamenlijke aantal uitgebrachte stemmen.

  Tevens heeft de voorzitter medegedeeld:

  • a. het aantal blanco stemmen;

  • b. het aantal ongeldig verklaarde stemmen.

• I. Vervolgens zijn op de wijze, voorgeschreven in artikel T 10 van de Kieswet, in afzonderlijke pakken gedaan:

  • a. de blanco stembiljetten;

  • b. de ongeldig verklaarde stembiljetten;

  • c. de geldige stembiljetten.

Alle pakken zijn daarna verzegeld.

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal heeft overeenkomstig artikel U 16 van de Kieswet op ....., om ..... uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het centraal stembureau heeft op deze zitting de uitslag vastgesteld en bekendgemaakt van de verkiezing van de leden van de Eerste Kamer der Staten-Generaal op .....

Het centraal stembureau heeft deze uitslag op grond van de processen-verbaal die ingevolge artikel T 11, derde lid, van de Kieswet naar het centraal stembureau zijn overgebracht, als volgt vastgesteld en bekendgemaakt:

Van de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal/de Eerste Kamer der Staten-Generaal/provinciale staten van ...../de raad van de gemeente ....../de eilandsraad van het openbaar lichaam ...... is de mededeling ontvangen dat wegens de onjuistheid van de vaststelling van de uitslag van de verkiezing is besloten om de benoemde ...... (naam) te ...... (woonplaats), niet als lid toe te laten.

Het centraal stembureau heeft met toepassing van artikel V 9 van de Kieswet voor zover nodig de uitslag van de verkiezing als volgt opnieuw vastgesteld en bekendgemaakt:

.......90

Door de aanwezige kiezers zijn

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht:

• ○ .......

Deze bezwaren geven het centraal stembureau aanleiding het volgende op te merken:

......

De voorzitter van het centraal stembureau;

Gezien de bij hem op ....... ingekomen brief van ......., wonende te ......, houdende mededeling dat hij zijn benoeming tot lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ...... / het Europees Parlement niet aanneemt;91

Overwegende:

dat blijkens het besluit van het centraal stembureau van ....... (datum), ....... (naam van de kandidaat die benoeming niet aanneemt), wonende te ....... benoemd is verklaard op lijst/stel gelijkluidende lijsten nr. .......92;

dat ingevolge artikel W 2 van de Kieswet de volgende kandidaat (kandidaten) buiten rekening wordt (worden) gelaten op grond van de daarbij vermelde omstandigheden: .......

dat, gelet op artikel W 1 van de Kieswet93, thans voor benoeming in aanmerking komt ......, wonende te ......;

Verklaart dientengevolge ......., wonende te ......., benoemd tot lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees parlement.

De voorzitter van het centraal stembureau;

Gezien de bij hem op ....... ingekomen brief van de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ......., houdende mededeling dat ......., wonende te ......., niet als lid van dat orgaan is toegelaten.94

Overwegende:

dat blijkens het besluit van het centraal stembureau van ....... (datum), ....... (naam kandidaat die niet is toegelaten als lid), wonende te ....... benoemd is verklaard op lijst/stel gelijkluidende lijsten nr. .......95;

dat ingevolge artikel W 2 van de Kieswet de volgende kandidaat (kandidaten) buiten rekening wordt (worden) gelaten op grond van de daarbij vermelde omstandigheden: .......

dat, gelet op artikel W 1 van de Kieswet96, thans voor benoeming in aanmerking komt ......., wonende te .......;

Verklaart dientengevolge ......., wonende te ......., benoemd tot lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement.

De voorzitter van het centraal stembureau;

Gezien de bij hem op ....... ingekomen brief van de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / gemeenteraad / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement, houdende mededeling dat ......., wonende te ......., tijdelijk ontslag neemt als lid van dat orgaan wegens zwangerschap en bevalling met ingang van ....... (datum) / tijdelijk ontslag neemt als lid van dat orgaan wegens ziekte met ingang van ....... (datum) / ontslag neemt als lid van dat orgaan met ingang van ....... (datum) / is overleden / wegens het verlies van een van de vereisten voor het lidmaatschap heeft opgehouden lid van dat orgaan te zijn / wegens het vervullen van een met het lidmaatschap onverenigbare betrekking heeft opgehouden lid van dat orgaan te zijn / van het lidmaatschap vervallen is verklaard.97

Overwegende:

dat blijkens het besluit van het centraal stembureau van ....... (datum), ....... (naam kandidaat wiens plaats is opengevallen), wonende te ....... benoemd is verklaard op lijst/stel gelijkluidende lijsten nr. .......98;

dat ingevolge artikel W 2 van de Kieswet de volgende kandidaat (kandidaten) buiten rekening wordt (worden) gelaten op grond van de daarbij vermelde omstandigheden: .......

dat, gelet op artikel W 1 van de Kieswet99, thans voor benoeming in aanmerking komt ......., wonende te .......;

Verklaart dientengevolge ......., wonende te ......., benoemd tot lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement.100

Met blokletter invullen.

Aan de voorzitter van het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van / de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement.

Ondergetekende, ....... (naam), wonende te ....... (adres), deelt hierbij mee dat hij niet in aanmerking wenst te komen voor benoeming tot lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement.

De mededeling geldt uitsluitend ten aanzien van de vervulling van de plaats van ....... (naam) / ten aanzien van de vervulling van alle plaatsen die zullen openvallen op of alsnog zullen worden toegewezen aan ....... (lijst).

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement heeft naar aanleiding van het openvallen van de plaats van ......., wonende te ......., vastgesteld dat bij de toepassing van de bepalingen van hoofdstuk W van de Kieswet op geen van de lijsten een kandidaat meer voor benoeming in aanmerking komt.

Het centraal stembureau heeft dientengevolge beslist dat in de opengevallen plaats geen opvolger kan worden benoemd.

Het centraal stembureau voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal / de Eerste Kamer der Staten-Generaal / provinciale staten van ....... / de raad van de gemeente ....... / de eilandsraad van het openbaar lichaam ....... / het Europees Parlement heeft overeenkomstig artikel W 5 van de Kieswet op ......., om ....... uur, in de daarvoor aangewezen ruimte zitting gehouden.

Het centraal stembureau heeft op deze zitting de loting verricht waartoe bij het vervullen van de opengevallen plaats van ......., wonende te ......., de toepassing van artikel W 3 / W 4, eerste lid, van de Kieswet aanleiding heeft gegeven.

Het lot heeft aangewezen dat de opengevallen plaats aan de volgende lijst wordt toegekend: .......

Door de aanwezige kiezers zijn

• ○ geen bezwaren ingebracht.

• ○ de volgende bezwaren ingebracht: .......

Deze bezwaren geven het stembureau aanleiding het volgende op te merken:

.......

Met blokletters invullen.

Ondergetekende verklaart dat hij/zij in verband met zijn/haar kandidaatstelling voor de in Nederland te houden verkiezing van de leden van het Europese Parlement geen kandidaat zal zijn in een andere lidstaat van de Europese Unie voor het lidmaatschap van het Europese Parlement.

Persoonsgegevens:

Naam: .....

Voornaam en verdere voorletters: .....

Woonplaats: .....

Indien de kandidaat geen Nederlander is:

Nationaliteit: .....

Laatste woonplaats in de lidstaat van herkomst: .....

Plaats in de lidstaat van herkomst waar ondergetekende het laatst als kiezer was ingeschreven: .....

Ondertekening:

Datum: .....

Handtekening: .....

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Persoonsgegevens

Naam: .....

Meisjesnaam: .....

Voornamen: .....

Geslacht: .....

Nationaliteit: .....

Geboortedatum: .....

Geboorteplaats: .....

Plaats of kieskring in de lidstaat van herkomst waar u het laatst als kiezer was geregistreerd: .....

Adresgegevens

Adres: .....

Postcode: .....

Woonplaats: .....

Land: NEDERLAND

Verklaring

Ik verklaar dat ik niet van het kiesrecht ben uitgesloten.

Ik verklaar dat ik niet zal deelnemen aan de verkiezing voor de leden van het Europees Parlement in een andere lidstaat van de Europese Unie.

Ondertekening

Datum: .....

Handtekening: .....

Let op: u moet een kopie een geldig identiteitsbewijs bijvoegen bij dit formulier.

In te vullen door burgemeester en wethouders:

Bovengenoemde persoon is geregistreerd als kiezer voor de verkiezingen van het Europees Parlement in Nederland.

Datum: .....

Burgemeester en wethouders,

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Lijst van kandidaten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal voor kieskring 20/ van de leden van het Europees Parlement op ..... (datum) ingeleverd door ..... (naam), wonende ..... (adres), om ..... (tijdstip).

Aanduiding van de politieke groepering .....

De identiteit van de inleveraar is wel / niet vastgesteld.101

Bij deze lijst zijn overgelegd:102

Plaats: .....

Datum: .....

De gezaghebber van het openbare lichaam,

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Ingeleverde stukken met het oog op het herstellen van verzuimen als bedoeld in artikel I 2 in samenhang met artikel Ya 6/ Ya 34 van de Kieswet voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal in kieskring 20 / van de leden het Europees Parlement op ....... (datum) ingeleverd door ....... (naam), wonende ....... (adres), om ....... (tijdstip).

Aanduiding van de politieke groepering .......

Bij deze lijst zijn overgelegd:103

Plaats: .......

Datum: .......

De gezaghebber van het openbare lichaam,

BELANGRIJK! LEES EERST DE TOELICHTING.

Met blokletters invullen.

Verklaring betreffende het verbinden van kandidatenlijsten voor de verkiezing van de leden van de Tweede Kamer der Staten-Generaal voor kieskring 20 / van de leden van het Europees Parlement tot een lijstencombinatie (model I 10) ingeleverd op ....... (datum), om ....... (tijdstip), en afgelegd namens de volgende politieke groepering(en) door de volgende gemachtigd(en):

Deze verklaring is origineel en voorzien van een originele handtekening:

• ○ ja

• ○ nee (reden: .......)

Plaats: .......

Datum: .......

De gezaghebber van het openbare lichaam,