Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ) leveren als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Zvw).

In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder:

2.1 AO/IC

Administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC GGZ.

2.2 Zorgaanbieder

De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, voor zover deze ingevolge een beschikking van de NZa dient te declareren in DBC’s.

Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, eerste lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die een administratie voert als bedoeld in artikel 44, van de Wmg.

Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, tweede lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die ten behoeve van de zorgaanbieder gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt, alsmede op de groep in de zin van artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders daartoe behoren.

2.3 Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders

Zorgaanbieders in de curatieve GGZ die ingevolge een beschikking van de NZa dienen te declareren in DBC’s en die niet verbonden zijn aan een instelling.

2.4 DBC

Diagnose behandelcombinatie: het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert.

2.5 DBC Validatie

Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC's gehouden in hun software een validatiemodule op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC's te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. De eisen waaraan de validatiemodule en de toepassing daarvan dienen te voldoen zijn omschreven in de Regeling DBC GGZ Validatie.

Het doel van de regeling is regels te stellen aan de administratieve organisatie en interne controle van zorgaanbieders ter waarborging van de betrouwbaarheid van het DBC-systeem in de geestelijke gezondheidszorg.

4.1 Administratieve organisatie

De zorgaanbieder draagt zorg voor een beschrijving van de administratieve organisatie, gebaseerd op de volgende elementen:

• 1. functiescheiding tussen beschikken (hoofdbehandelaars), registreren, en controleren. Deze functiescheiding komt tot uitdrukking in de beschrijving van functies, taken en verantwoordelijkheden;

• 2. een beschrijving van procedures incl. werkbeschrijvingen;

• 3. periodieke instructie van behandelaars en medewerkers;

• 4. toetsing en controle op de naleving van de voorschriften ten aanzien van de AO;

• 5. rapportage aan het management over de uitgevoerde controle.

Voor een betrouwbare DBC-registratie is vereist dat de essentiële verrichtingen die zich voordoen bij de DBC's juist en volledig worden vastgelegd. De administratieve organisatie wordt zo opgezet dat een zogenaamde audit-trail mogelijk is.

4.2 Interne controle

Naast het opzetten, het in stand houden, en het doorlopend goed laten werken van de administratieve organisatie zorgt de zorgaanbieder middels de interne controle ervoor dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden. Binnen de interne controle wordt onderscheid gemaakt tussen de controle die plaats vindt binnen het primaire proces en de controle door de interne controle functie.

4.2.1 Controles in het primaire proces

Tijdens en na de DBC-registratie dient een aantal controles te worden uitgevoerd dat het registratieproces van de DBC op systematiek controleert. Deze controles kunnen in de DBC-validatiemodule ingebouwd worden opdat deze geautomatiseerd uitgevoerd worden. Daar waar de registratie op papier gebeurt, zullen de controles handmatig uitgevoerd moeten worden. Het betreft de hiernavolgende controles:

• 1. controleren op juistheid van openen van een nieuwe DBC;

• 2. controleren of machtigingen zijn afgegeven door de zorgverzekeraar daar waar nodig;

• 3. sluiten van DBC na 365 dagen en openen vervolg DBC indien nodig;

• 4. signaleringslijst laten autoriseren door de hoofdbehandelaar;

• 5. controle tijdige sluiting DBC’s;

• 6. controleren dat DBC’s niet leeg zijn;

• 7. controle volledigheid DBC typering;

• 8. controle juistheid combinaties typeringscomponenten;

• 9. controle juistheid combinaties van meerdere DBC’s;

• 10. controle op lokale normaantal verrichtingen per DBC;

• 11. controle juistheid DBC typering bij sluiting;

• 12. controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren afspraak, behandeling, verblijfdag, dagbesteding, aanvullend onderzoek en/of geneesmiddel;

• 13. afwikkeling van de signaallijsten alsmede de afwijkingen zoals geconstateerd in de controle bevindingen.

4.2.2 Controles door de interne controle functie

Het beleggen van een interne controlefunctie dient te zorgen voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBC-registratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC-registratie.

Voor de controle op juiste typering is het uitgangspunt om te werken met goed opgeleide codeurs. Hierbij kan de omvang van de steekproef worden bepaald op basis van de controletolerantie uit het Protocol Rechtmatigheidsonderzoek 2004 (CVZ).

De controles door de interne controle functie omvatten het volgende:

• 1. controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s;

• 2. controle op een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiële verrichtingen;

• 3. controle op de juistheid van de definitieve DBC typering;

• 4. controle op een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de zorgverzekeraars op basis van de afgesloten DBC’s;

• 5. controle op een reële verhouding tussen de beschikbare tijd van behandelaars ten opzichte van de geregistreerde tijd van behandelaars;

• 6. oplevering periodieke controlerapportages aan het lijnmanagement over de uitgevoerde controles (zie hoofdstuk 2);

• 7. het systematisch vastleggen van gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de (hoofd)behandelaars en het uitvoeren van eventuele correcties in de DBC registratie;

• 8. de rapportage over de opzet, het bestaan en voortdurende goede werking van de AO/IC aan het management, is zodanig dat de Raad van Bestuur op basis hiervan een verklaring af kan geven over de DBC-registratie en de DBC-facturering (=productie).

4.2.3 Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders in de curatieve GGZ

Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders als bedoeld in artikel 2.3 dienen te declareren in DBC’s kunnen niet aan de eisen van artikel 4.2.2 voldoen vanwege onder andere het ontbreken van functiescheiding zoals daarvan sprake is bij zorginstellingen. Dit neemt echter niet weg dat de bedoeling van deze regeling, het voeren van een juiste en volledige DBC-registratie en declaratie, onverkort van toepassing is op zelfstandig gevestigde zorgaanbieders.

Zelfstandig gevestigde zorgaanbieders dienen daartoe een actuele beschrijving beschikbaar te hebben op welke wijze de DBC-registratie wordt gevoerd, declaratie plaatsvindt en op welke wijze invulling wordt gegeven aan de controle daarvan.

Deze beschrijving dient op verzoek ter beschikking te worden gesteld aan verzekeraars en/of NZa. In het kader van de handhaving kan de NZa een nader onderzoek instellen.

Het bestuur van de gebudgetteerde instelling legt jaarlijks voor 1 april op het daartoe bestemde formulier een verklaring af over de juistheid en de volledigheid van de gerealiseerde productie over het voorafgaande jaar. Daarbij wordt aangegeven in welke mate is voldaan aan de voorwaarden van deze regeling. Indien niet of niet volledig aan de voorwaarden van deze regeling is voldaan, geeft het bestuur aan welke onderdelen dit betreft, wat de reden is waarom op deze onderdelen niet is voldaan aan de regeling en welke maatregelen zijn getroffen om de werking van de AO/IC op deze onderdelen te verbeteren.

• 1 Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regel wordt de ‘Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ’, met kenmerk GG/NR-100.112, ingetrokken.

• 2 De regeling Administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ, met kenmerk GG/NR-100.112, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die verwijzen naar, dan wel hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.

• 3 Deze regeling treedt in werking op 1 januari 2011.

• 4 Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling administratieve organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ’.