Regeling Model Jaarverslaggeving 2014 CAK

Bij het begrip doelmatigheid gaat het in dit kader om de vraag of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan eisen van doelmatigheid. Een organisatie is in het algemeen doelmatig als er een goed evenwicht is tussen doelstellingen, ingezette middelen en geleverde prestaties.

Het CAK moet dit uitwerken in een voor haar specifiek opgesteld toetsingskader. Dit toetsingskader moet aan de volgende minimumeisen voldoen:

• – Het kader gaat in op de maatregelen die de organisatie heeft genomen om de doelmatigheid inzichtelijk te maken.

• – Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie verantwoording aflegt over de mate waarin prestaties (producten of diensten) volgens de afspraken met de minister zijn gerealiseerd. Hierbij moet de organisatie aspecten meenemen die een uitspraak doen over het aantal producten, diensten of klanten evenals over de kwaliteit van de producten of diensten.

• – Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de middelen die nodig zijn geweest voor het realiseren van de onderscheiden producten of diensten.

• – Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de relatie tussen de gerealiseerde prestaties en de daarbij verbruikte middelen. Hierbij moet de gerealiseerde doelmatigheid worden afgezet tegen de eventueel bij de begroting van jaar t bepaalde doelstelling met betrekking tot te realiseren doelmatigheid ten opzichte van jaar t-1.

• – Indien de organisatie niet aan de bovenstaande minimumeisen kan voldoen moet een uitleg worden gegeven over de reden hiervoor en moet de organisatie aangeven hoe en wanneer de gedefinieerde eindsituatie zal worden bereikt.

Rechtmatigheid6 in algemene zin wil zeggen in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Het gaat om een proces met de vraag of de handelingen daarvan wel of niet voldoen aan de betreffende relevante wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete inhoud of invulling van het begrip wordt echter bepaald door de gekozen normstelling: de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van het onderzoek.

Afhankelijk van de financiële dimensie van het rechtmatigheidsbegrip kan onderscheid worden gemaakt tussen financiële rechtmatigheid en de procedurele rechtmatigheid.

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is direct aan een geldstroom gekoppeld. De controleverklaring bij het financieel verslag van het CAK is gericht op financiële rechtmatigheid en heeft betrekking op specifiek benoemde geldstromen bij het CAK en zoals benoemd in de specifieke wet- en regelgeving zoals verwoord in dit model.

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct aan een geldstroom bij de organisatie worden gekoppeld en valt buiten de reikwijdte van de controleverklaring. De procedurele rechtmatigheid is beperkt tot die aspecten die voortvloeien uit de in bijlage 2 ‘Juridisch kader Wtcg’ van deel I opgenomen wet- en regelgeving.

Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid.

Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie.

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die door en/of namens de zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van burgemeester en wethouders (B&W) aan het CAK worden verstrekt.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen, dat de externe accountant als maatstaf kan hanteren bij zijn accountantsonderzoek, zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

• – er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn;

• – het te onderzoeken object – proces of resultaat daarvan – is duidelijk omschreven;

• – de hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend;

• – afwijkingen van de norm en fouten moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn;

• – de te hanteren controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, staan vast.

In bijlage 2 ‘Juridisch kader Wtcg’ van deel I van dit model is een verwijzing opgenomen naar de circulaires en de regelgeving die de basis vormen voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.

Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan kan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, de externe accountant een rechtmatigheidsoordeel geven en kan hij in zijn verslag een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de beheerskosten en de Wtcg. Het Protocol accountantsonderzoek CAK 2014 werkt de richtlijnen voor het onderzoek uit.

Gelet op de positie en de taken van het CAK is het rechtmatigheidsbegrip in een aantal deelgebieden onder te verdelen. Als in deze deelgebieden wordt voldaan aan de voorschriften van de wet- en regelgeving, dan zijn de betreffende processen en de daaruit voortvloeiende geldstromen als rechtmatig aan te merken.

De volgende deelgebieden worden onderscheiden:

• – betaling van aanspraken op tegemoetkoming Wtcg;

• – beheerskosten CAK;

• – interest geldmiddelen Wtcg.

De volgende paragrafen werken het rechtmatigheidsbegrip per deelgebied uit. Ook geven zij aan hoe dit begrip concreet ingevuld kan worden, met een directe koppeling naar de betreffende geldstroom. De matrix bestuurlijke verantwoording (zie paragraaf 2.4.5) vormt hierbij een hulpmiddel om de geldstromen, taken en verantwoordelijkheden van het CAK schematisch weer te geven.

In artikel 3, eerste en tweede lid, van de Wtcg is vastgelegd dat het CAK de tegemoetkoming aan rechthebbenden moet vaststellen en voor het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft moet verstrekken.

Het CAK is verantwoordelijk voor het bepalen van dit recht aan de hand van per tegemoetkomingsjaar namens de zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van B&W aangeleverde gegevens. De Wtcg bakent deze verantwoordelijkheid af door in artikel 5 uitdrukkelijk aan te geven, dat de zorgverzekeraars, indicatieorganen en colleges van B&W en andere bij algemene maatregel van bestuur aangewezen instanties de gegevens die benodigd zijn voor de uitvoering van de taak aan het CAK verstrekken en dat bij algemene maatregel van bestuur deze gegevens aangeduid kunnen worden. Bij deze partijen ligt de verantwoordelijkheid voor de aanlevering.

Bij ministeriële regeling wordt bepaald:

• – volgens welke technische standaarden gegevensverwerking plaatsvindt;

• – aan welke beveiligingseisen gegevensverwerking voldoet;

• – op welke datum gegevens uiterlijk worden verstrekt aan het CAK.

Het begrip rechtmatigheid speelt pas een rol vanaf het moment van het ontvangen van de gegevens, de Burgerservicenummers (BSN). Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat van alle rechthebbende personen de BSN volledig, juist en tijdig bij het CAK worden aangemeld.

Het CAK voert de taak rechtmatig uit, als het proces vanaf het ontvangen van de BSN tot en met de uitbetaling van het bedrag volledig, juist en tijdig wordt uitgevoerd. De geldelijke middelen om tot uitbetaling over te kunnen gaan ontvangt het CAK via het zogenaamde ‘schatkistbankieren’.

Concrete invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseert het begrip rechtmatigheid.

Volledigheid heeft de betekenis van het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot de volledige bepaling van rechthebbenden.

Dit recht kan ontleend worden aan het behoren tot een bij algemene maatregel van bestuur te bepalen groep van personen:

• – die gebruik maken van hulpmiddelenzorg, farmaceutische zorg, fysiotherapie, oefentherapie en geneeskundige zorg die behoren tot de verzekerde prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet;

• – voor wie ingevolge artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ is vastgesteld dat zij aanspraak hebben op zorg, of;

• – die gebruik maken van een individuele voorziening, die beoogt hen in staat te stellen een huishouden te voeren als bedoeld in artikel 4, eerste lid, onderdeel a, van de Wmo.

Bij het bepalen van de rechthebbenden wordt gebruik gemaakt van de volgende stappen, waarbij externe partijen gegevens dienen aan te vullen:

• – Vektis C.V. (Vektis) levert namens de zorgverzekeraars de BSN van personen met onvermijdbare zorgkosten die volgens de wettelijk bepaalde FKG, DKG en fysio/oefentherapie in aanmerking komen voor een categorie.

• – Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) levert de BSN van personen die volgens de wettelijk bepaalde regels geïndiceerd zijn voor verblijf in een AWBZ-instelling.

• – Bureaus Jeugdzorg leveren BSN van personen die geïndiceerd zijn voor jeugdzorg aan het CIZ.

• – Gemeenten leveren BSN van personen die recht hebben op het pgb huishoudelijke hulp en/of rolstoelen.

• – De Belastingdienst levert de inkomensgegevens van personen die om zorginhoudelijke redenen in aanmerking komen voor een Wtcg uitkering.

• – Het CAK levert de BSN van personen die volgens de wettelijk bepaalde regels voor WMO in aanmerking komen voor een categorie.

• – Het CAK bepaalt aan de hand van vorenstaande aanleveringen of er een uitkering Wtcg wordt verstrekt en de hoogte van deze uitkering.

• – Op basis van deze BSN vult Vecozo de NAW-gegevens aan.

• – Op basis van het bestand van Vecozo vullen de zorgverzekeraars het bankrekeningnummer aan.

Wanneer deze partijen dit niet volledig uitvoeren, maakt het CAK inzichtelijk van hoeveel Burgerservicenummers de verdere gegevens ontbreken. De onvolledigheid heeft echter geen invloed op de rechtmatigheid van het CAK zelf. Er is sprake van gebruikersverantwoordelijkheid ten aanzien van bovengenoemde aangeleverde gegevens.

Juistheid heeft de betekenis van het toewijzen en afwikkelen van de uitbetaling van het juiste tegemoetkomingsbedrag aan de juiste rechthebbende7 volgens de betaalinstructies.

Tijdigheid van betaling betreft het binnen vastgestelde termijnen afwikkelen van de betaling. Afhankelijk van het tijdstip van bekend worden van het recht op de betaling zal een bepaalde termijn als normstelling voor rechtmatigheid worden gehanteerd. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij specifieke voorschriften van het Ministerie van VWS en bij het CAK intern vastgestelde normen voor tijdige betaling.

Bij de betaling van het bedrag aan rechthebbenden is sprake van een eenmalige betaling. Als norm voor tijdigheid stelt de Wtcg ‘voor het einde van het kalenderjaar volgend op het jaar waarop de tegemoetkoming betrekking heeft’. Intern hanteert het CAK als norm een betaaltermijn van maximaal vier weken na de met VWS overeengekomen datum – in december – dan wel maximaal vier weken na het verstrijken van de bezwaartermijn als het recht op de tegemoetkomingsregeling Wtcg is vastgesteld na de overeengekomen datum.

Het is mogelijk dat het recht op de tegemoetkoming Wtcg wordt vastgesteld nadat de overeengekomen betaaldatum is verstreken. Dit komt doordat personen zelfstandig aangeven recht te hebben, terwijl gegevens daarover in eerste instantie niet door partijen zijn aangeleverd. In dat geval zal het CAK bij de zorgverzekeraars of zorgkantoren nagaan of de claim van de personen terecht is. Als uitbetaling niet kan plaatsvinden vanwege het ontbreken van een bankrekeningnummer op de overeengekomen datum, zal de betaling plaatsvinden binnen maximaal vier weken na het bekend worden van dit bankrekeningnummer.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met ’s Rijks kas. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het zogenoemde ‘schatkistbankieren’. Hierbij wordt de bankrekening dagelijks voorzien van het benodigde geld, direct uit ’s Rijks kas en worden ontvangen gelden onttrokken aan de rekening ten behoeve van ’s Rijks kas. Hierover hoeft het CAK zich niet te verantwoorden.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met ’s Rijks kas verrekende bedragen komen in het financieel verslag van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Wtcg. Het overzicht van de in rekening-courant met ‘s Rijks kas verrekende ontvangsten en uitgaven geeft hierbij een specificatie van de mutaties. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum, worden verwerkt in de balanspost Wtcg-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van het totaal aan mutaties (Wtcg betalingen) in rekening-courant met ‘s Rijks schatkist.

De beheerskosten van het CAK bestaan uit een aantal componenten:

• – Voor het uitvoeren van de taken in het kader van de AWBZ.

• – Voor het uitvoeren van de CER.

• – Voor het uitvoeren van de Wmo.

• – Voor het uitvoeren van de tegemoetkomingsregeling Wtcg.

De hiervoor genoemde beheerskosten worden door de minister van VWS vastgesteld.

Het CAK rekent de beheerskosten toe aan de publiekrechtelijke taken. Binnen de publiekrechtelijke taken maakt het CAK onderscheid tussen taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo en de tegemoetkomingsregeling Wtcg. De toerekeningmethodiek voor de toerekening van de beheerskosten aan de publiekrechtelijke taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo en de tegemoetkomingsregeling Wtcg moet plaatsvinden volgens bedrijfseconomische grondslagen, een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels.

Het verschil tussen de gerealiseerde baten en de gerealiseerde lasten van de activiteiten komt ten gunste dan wel ten laste van een specifiek benoemde egalisatiereserve. Budgetresultaten worden toegevoegd aan de publiekrechtelijke reserves van het CAK. Deze reserves betreffen de gecumuleerde resultaten van de uitvoering van de wettelijke taken van het CAK, gesplitst naar taken in het kader van de AWBZ, de CER, de Wmo en de tegemoetkomingsregeling Wtcg.

De egalisatiereserve (bedoeld in artikel 33 Kaderwet zelfstandige bestuursorganen) bedraagt ten hoogste vijf procent van het budget zoals bedoeld in artikel 12 van de Regeling bezoldiging en beheerskosten bestuursorganen volksgezondheid 2011. Het meerdere wordt teruggevorderd door VWS. Het totaal van de egalisatiereserve en de verplichte reserve bedraagt aan het einde van het begrotingsjaar niet minder dan nul.

Concrete invulling rechtmatigheid

De beheerskosten zijn rechtmatig als deze juist, volgens een bestendige gedragslijn8 en op basis van consistente verdeelsleutels zijn toegerekend.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van 1% van de verantwoorde beheerskosten CAK.

Europese Aanbestedingsrichtlijnen

Het CAK wordt op basis van de Europese Aanbestedingsrichtlijnen als een aanbestedende dienst beschouwd. Het eventueel niet-naleven van deze regelgeving valt voor de rechtmatigheidsverklaring onder het financiële rechtmatigheidsbegrip:

• – In de bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan of het in het verslagjaar aan de Europese Aanbestedingsrichtlijnen heeft voldaan. Indien het CAK de richtlijnen niet (geheel) heeft gevolgd, beschrijft het CAK het financieel belang (voor welk bedrag zijn opdrachten in strijd met de Europese Aanbestedingsrichtlijnen niet aanbesteed) en de oorzaak van het niet voldoen aan de eisen. Het CAK geeft ook aan op welke termijn het volledig aan de Europese Aanbestedingsrichtlijnen zal voldoen.

• – De externe accountant betrekt dit aspect bij zijn accountantsonderzoek. Geconstateerde afwijkingen van de Europese Aanbestedingsrichtlijnen hebben gevolgen voor de financiële rechtmatigheid. De externe accountant betrekt dit in zijn rechtmatigheidsoordeel en maakt verder melding van de geconstateerde afwijkingen in de rapportage over het gevoerde financiële beheer. Als addendum van de bestuurlijke verantwoording wordt een overzicht opgenomen met de kwantificering van alle inkoopcontracten 2014 van het CAK. Het totaal wordt uitgesplitst in rente, vaste personele kosten, contracten die vallen ónder de grensbedragen voor Europese aanbesteding en alle contracten die voldoen aan de regels van Europese aanbesteding. Het resterende bedrag brengt hierbij tot uitdrukking dat daarbij nog onzekerheid bestaat over de toepassing van de Europese aanbestedingsrichtlijnen.

Van alle (lopende) Europese aanbestedingen moet worden vermeld het aantal naar soort aanbesteding en de omvang in geld met de bijbehorende doorlooptijd.

Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector

Indien de in de beheerskosten opgenomen beloningen per functie uitkomen boven de norm volgens de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) maakt het CAK hiervan melding in de bestuurlijke verantwoording9.

Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen om tijdsverschillen tussen het uitvoeren van betalingsopdrachten en de daarvoor benodigde geldmiddelen van het ministerie te overbruggen.

Omdat de kosten van het CAK in principe gedekt worden door de beheerskosten, moeten de betreffende interestopbrengsten volledig aan ’s Rijks kas worden afgedragen.

Vastgesteld moet worden, dat de interest die over de beschikbare liquide middelen wordt ontvangen juist, tijdig en volledig met ’s Rijks kas is verrekend. Het CAK rapporteert hierover in de bestuurlijke verantwoording.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van 1% van het totaal aan mutaties in rekening-courant met ’s Rijks schatkist.

Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de geldstromen maakt het CAK gebruik van de matrix bestuurlijke verantwoording. De matrix geeft aan bij welke geldstromen het CAK is betrokken, welke taken en verantwoordelijkheden het CAK heeft ten aanzien van deze geldstromen en welke voorbehouden gelden in verband met opdrachtverstrekking en gegevensaanlevering door derden. In de kolom bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan hoe en in hoeverre de rechtmatigheid van de geldstromen door het CAK is gewaarborgd.

De matrix is uitgewerkt in bijlage 1 ‘Model Matrix bestuurlijke verantwoording’ van deel I van dit model. De matrix geeft de volgende geldstromen weer, die een rol spelen bij de concrete invulling van het rechtmatigheidsbegrip bij het CAK:

• – betaling van bedragen volgens tegemoetkomingsregeling Wtcg;

• – beheerskosten CAK;

• – interest geldmiddelen Wtcg.

Bij het begrip doelmatigheid gaat het in dit kader om de vraag of het beheer en de organisatie van het CAK voldoen aan eisen van doelmatigheid. Een organisatie is in het algemeen doelmatig als er een goed evenwicht is tussen doelstellingen, ingezette middelen en geleverde prestaties.

Het CAK moet dit uitwerken in een voor haar specifiek opgesteld toetsingskader. Dit toetsingskader moet aan de volgende minimumeisen voldoen:

• – Het kader gaat in op de maatregelen die de organisatie heeft genomen om de doelmatigheid inzichtelijk te maken.

• – Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie verantwoording aflegt over de mate waarin prestaties (producten of diensten) volgens de afspraken met de minister zijn gerealiseerd. Hierbij moet de organisatie aspecten meenemen die een uitspraak doen over het aantal producten, diensten of klanten alsmede over de kwaliteit van de producten of diensten.

• – Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de middelen die nodig zijn geweest voor het realiseren van de onderscheiden producten of diensten.

• – Het kader gaat in op de wijze waarop de organisatie duidelijkheid verschaft over de relatie tussen de gerealiseerde prestaties en de daarbij verbruikte middelen. Hierbij moet de gerealiseerde doelmatigheid worden afgezet tegen de eventueel bij de begroting van jaar t bepaalde doelstelling met betrekking tot te realiseren doelmatigheid ten opzichte van jaar t-1.

• – Indien de organisatie niet aan de bovenstaande minimumeisen kan voldoen moet een uitleg worden gegeven over de reden hiervoor en moet de organisatie aangeven hoe en wanneer de gedefinieerde eindsituatie zal worden bereikt.

Rechtmatigheid15 in algemene zin wil zeggen in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Het gaat om een proces met de vraag of de handelingen daarvan wel of niet voldoen aan de betreffende relevante wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete inhoud of invulling van het begrip wordt echter bepaald door de gekozen normstelling: de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van het onderzoek.

Afhankelijk van de financiële dimensie van het rechtmatigheidsbegrip kan onderscheid worden gemaakt tussen financiële rechtmatigheid en de procedurele rechtmatigheid.

Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is direct aan een geldstroom gekoppeld. De controleverklaring bij het financieel verslag van het CAK is gericht op financiële rechtmatigheid en heeft betrekking op specifiek benoemde geldstromen bij het CAK en zoals benoemd in de specifieke wet- en regelgeving zoals verwoord in dit model.

Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct aan een geldstroom bij de organisatie worden gekoppeld en valt buiten de reikwijdte van de controleverklaring. De procedurele rechtmatigheid is beperkt tot die aspecten die voortvloeien uit de in bijlage 3 ‘Juridisch kader’ van deel II opgenomen wet- en regelgeving.

Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid.

Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie.

Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die door en/of namens de zorgaanbieders, zorgkantoren, zorgverzekeraars, de Belastingdienst, het UWV, de SVB en de GBA aan het CAK worden verstrekt.

Voor de invulling van het rechtmatigheidsbegrip voor de CER en Wmo is aansluiting gezocht bij hetgeen hiervoor is beschreven.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen, dat de externe accountant als maatstaf kan hanteren bij zijn accountantsonderzoek, zijn de volgende randvoorwaarden van belang:

• – er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn;

• – het te onderzoeken object – proces of resultaat daarvan – is duidelijk omschreven;

• – de hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend;

• – afwijkingen van de norm en fouten, moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn;

• – de te hanteren controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, staan vast.

In bijlage 3 ‘Juridisch kader’ van deel II van dit model is een verwijzing opgenomen naar de periodieke afstemming van de circulaires en de regelgeving die de basis vormen voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.

Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan kan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, de externe accountant een rechtmatigheidsoordeel geven en kan hij in zijn accountantsrapport een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de AWBZ, de CER en de Wmo. Het Protocol accountantsonderzoek CAK 2014 werkt de richtlijnen voor het accountantsonderzoek uit.

Gelet op de positie en taken van het CAK is het rechtmatigheidsbegrip in een aantal deelgebieden onder te verdelen. Als in deze deelgebieden wordt voldaan aan de voorschriften van de wet- en regelgeving, dan zijn de betreffende processen en de daaruit voortvloeiende geldstromen als rechtmatig aan te merken.

De volgende deelgebieden worden onderscheiden:

• – betaling van zorgaanspraken AWBZ;

• – eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf;

• – korting Wtcg Zorg zonder Verblijf;

• – eigen bijdragen Wmo;

• – korting Wtcg Wmo;

• – eigen bijdragen Zorg met Verblijf;

• – uitkeringen compensatieregeling eigen risico;

• – interest geldmiddelen AFBZ16 en Zvf.

De volgende paragrafen werken het rechtmatigheidsbegrip per deelgebied uit. Ook geven zij aan hoe dit begrip concreet ingevuld kan worden, met een directe koppeling naar de betreffende geldstroom. De matrix bestuurlijke verantwoording en het schema kortingen Wtcg (zie paragraaf 7.4.10) vormen hierbij een hulpmiddel om de geldstromen, taken en verantwoordelijkheden van het CAK schematisch weer te geven.

Het CAK heeft de taak om betalingen te verrichten in opdracht van en namens de zorgverzekeraars, het Zorginstituut en de zorgkantoren in de hoedanigheid van landelijk betaalkantoor. Het CAK is verantwoordelijk voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van de opdrachten die het ter uitvoering heeft ontvangen. Het CAK heeft geen verantwoordelijkheid voor de juiste, volledige en tijdige aanlevering of inhoud van de opdracht. Het ABZ bakent deze verantwoordelijkheid af door uitdrukkelijk aan te geven, dat de betalingen namens de zorgverzekeraars, het Zorginstituut of de zorgkantoren geschieden.

Het begrip rechtmatigheid speelt dus pas een rol vanaf het ontvangen van de opdrachten. Het CAK voert de taak van betaalkantoor rechtmatig uit, als de ontvangen betaalopdrachten volledig, juist en tijdig worden uitgevoerd en als de afrekening van de verrichte betalingen met het AFBZ volledig, juist en tijdig plaatsvindt.

Invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseren het begrip rechtmatigheid:

• – Volledigheid betekent dat het CAK alle binnengekomen opdrachten moet afwikkelen.

• – Juistheid houdt in dat het CAK de binnengekomen opdrachten moet afwikkelen volgens de betaalinstructies.

• – Tijdigheid houdt in dat het CAK de ontvangen opdrachten binnen vastgestelde termijnen moet afwikkelen. Als norm voor tijdigheid van voorschotbetalingen geldt een betaaltermijn van maximaal vijf weken na ontvangst van de betaalopdracht. Als norm voor tijdigheid van eenmalige betalingsopdrachten geldt een betaaltermijn van maximaal drie weken na ontvangst van de betaalopdracht door het CAK.

Bij de betaalfunctie is sprake van twee geldstromen:

• – Betaling van zorgaanspraken namens zorgverzekeraars, het Zorginstituut en zorgkantoren.

• – Betaling van ziekenhuisverpleging, na 365 dagen en verkeerde bed regeling.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met het AFBZ. Hiervoor worden identieke rechtmatigheidsnormen gehanteerd als voor de afwikkeling van betaalopdrachten, dat wil zeggen dat de afrekeningen volledig, juist en tijdig moeten plaatsvinden.

Bij de controle op de rechtmatigheid van betalingen maakt het CAK gebruik van de bevindingen van de interne controles die op de interne verwerking worden uitgevoerd.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording beschrijft het CAK de interne beheersingsmaatregelen die het CAK heeft getroffen ter waarborging van de rechtmatigheid van de betalingen en ter voorkoming van het onttrekken van waarden aan het AFBZ via het CAK. Bovendien geeft het CAK in de bestuurlijke verantwoording aan of alle binnengekomen opdrachten volledig, juist en tijdig zijn afgewikkeld en of de afrekeningen met het AFBZ volledig, juist en tijdig hebben plaatsgevonden.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met het AFBZ verrekende bedragen komen in de jaarrekening van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. In de toelichting op de balans wordt een mutatieoverzicht opgenomen van de in rekening-courant met het AFBZ verrekende ontvangsten en uitgaven. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum worden verwerkt in de balanspost AWBZ-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie gaat het CAK uit van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de AWBZ-betalingen in het verslagjaar.

De vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf vormt een eigen taak van het CAK. De vaststelling van de eigen bijdragen vindt plaats op basis van gegevens van de zorgaanbieders en de inkomensgegevens van de Belastingdienst.

Bij de vaststelling wordt rekening gehouden met een eventuele eigen bijdrage in het kader van de Wmo. De door de zorgaanbieders bij het CAK aangeleverde persoonsgegevens worden bij de GBA geverifieerd. Het CAK maakt dus gebruik van de gegevens van drie informatieleveranciers:

• – de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens;

• – de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens;

• – de Belastingdienst voor inkomensgegevens.

Voor de gegevens van de Belastingdienst, de GBA en zorgaanbieders geldt gebruikersverantwoordelijkheid. De directe verantwoordelijkheid voor de gegevens ligt bij de informatieleveranciers zelf.

Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat iedereen die een eigen bijdrage zou moeten betalen, tijdig bij het CAK wordt aangemeld. Niet of te laat aangemelde klanten vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het CAK.

Het begrip rechtmatigheid speelt dus pas een rol vanaf de ontvangst van alle gegevens die nodig zijn voor vaststelling van de eigen bijdragen. Het CAK voert deze taak rechtmatig uit, als de eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf volledig, juist en tijdig worden vastgesteld, opgelegd en geïncasseerd.

Vertragingen in de gegevensaanlevering door één van de drie informatieleveranciers vallen buiten het rechtmatigheidsbegrip van het CAK. Als voorwaarde hierbij geldt, dat de opvraagprocedures van het CAK technisch goed functioneren, zodat de opvraagprocedure geen probleemgevallen veroorzaakt.

Vaststellen en opleggen eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf

Vanaf 2007 wordt een deel van de zorg niet langer vergoed uit de AWBZ maar uit de Wmo. Wettelijk is besloten om op de eigen bijdrage Wmo een anti-cumulatiebeding van toepassing te laten zijn. De voorrang van de Wmo op de AWBZ en het anti-cumulatiebeding betekent dat de eigen bijdrage Wmo voor gaat op en in mindering gebracht wordt op de eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf.

Het begrip rechtmatigheid wordt geconcretiseerd door de invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid.

Volledigheid

Volledigheid betekent het in zijn geheel afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot opgelegde eigen bijdragen. Het geheel afwikkelen heeft betrekking op alle gegevens waarbij geen sprake is van kwijtschelding in verband met GBA en/of in het kader van de regelgeving AWBZ17 en/of facturatiestop18. Voor Zorg zonder Verblijf stelt het CAK de maximale eigen bijdrage vast. De opgelegde eigen bijdragen zijn afhankelijk van de daadwerkelijk genoten zorg. De opgelegde eigen bijdragen AWBZ zijn dus niet per definitie gelijk aan de vastgestelde eigen bijdragen AWBZ.

Juistheid

Juistheid heeft als norm het juist opleggen van de eigen bijdrage volgens het Bijdragebesluit Zorg en de specifieke circulaires van het Zorginstituut. Het betreft vooral de juistheid van het berekeningsproces volgens de juiste procedures. Het begrip juistheid heeft ook betrekking op de juiste toepassing van het anti-cumulatiebeding.

Tijdigheid

Hierbij gaat het om de interne doorlooptijd tot en met het versturen van de facturen. Het CAK hanteert als interne norm dat de factuur moet zijn verzonden binnen maximaal acht weken nadat alle benodigde gegevens aanwezig zijn. Deze acht weken is opgebouwd uit zes weken voor facturering en twee weken voor het versturen van alle facturen. De NZa hanteert de termijn van maximaal acht weken voor de invulling van het begrip tijdigheid.

Innen van eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf

De begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid bepalen ook de rechtmatigheid van het incassoproces.

Dit model sluit verder aan bij de intern opgestelde incassoprocedure van het CAK. Deze procedure geeft aan hoe het CAK opgelegde eigen bijdragen moet incasseren en wanneer afboeking wegens oninbaarheid plaatsvindt. Als het CAK voldoet aan de procedures zoals vastgelegd in het door het CAK opgestelde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’, is er sprake van een rechtmatige uitvoering van de wettelijke taak van het incasseren van eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording beschrijft het CAK:

• – De problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen.

• – De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de eigen bijdrageregeling Zorg zonder Verblijf. Daarbij besteedt het CAK aandacht aan de volledigheid van de managementinformatie (kritische prestatie-indicatoren).

• – De problemen die het CAK heeft ondervonden bij de aanlevering van gegevens door de zorgaanbieders, de GBA en de Belastingdienst, welke aanvullende acties zijn ondernomen en welke maatregelen op managementniveau zijn genomen om de gegevensuitwisseling te optimaliseren.

• – De informatie die aan klanten is verstrekt over de eigen bijdragen (bijvoorbeeld toezending brochures, organiseren van informatiebijeenkomsten).

• – De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Het CAK kan de informatieverstrekking in de bestuurlijke verantwoording over de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en eigen bijdragen Wmo voor zover van toepassing samenvoegen om doublures in de informatieverstrekking te voorkomen.

Koppeling met geldstromen

De in een kalenderjaar opgelegde, geïncasseerde en afgeboekte eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’ en de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal opgelegde eigen bijdragen voor Zorg zonder Verblijf.

Op de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf wordt een korting van 33% toegepast19. De korting maakt onderdeel uit van het pakket aan maatregelen ter compensatie van het vervallen van de buitengewone uitgavenregeling per 1 januari 2009.

Hierdoor wordt de korting, die eerder apart via de belastingteruggave moest worden teruggevraagd, automatisch in de rekening voor de eigen bijdrage verwerkt.

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording over het verslagjaar de volgende informatie:

• – Informatie over de uitvoering van het proces in het verslagjaar waarbij het CAK bijzondere aandacht besteedt aan de problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de voorschotten, vaststelling, oplegging, afboekingen, kortingen en afdrachten van de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

• – De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

• – De problemen die het CAK heeft ondervonden in het verslagjaar bij de aanlevering van gegevens die benodigd zijn voor de bepaling van de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

• – De informatie die aan klanten is verstrekt in het verslagjaar over de kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

• – De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Deze informatie mag in de bestuurlijke verantwoording gezamenlijk verantwoord worden met de te verstrekken informatie over eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf.

Het CAK moet zich in de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over deze geldstroom volgens het in bijlage 2 ‘Schema en definities kortingen Wtcg’ opgenomen schema.

Koppeling met geldstromen

De in het kalenderjaar ontvangen en afgedragen kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’. De opgelegde, verrekende (en eventueel afgeboekte) kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’.

Goedkeuringstolerantie

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de opgelegde kortingen Wtcg Zorg zonder Verblijf.

De vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen Wmo en de afdracht aan de gemeenten vormt een eigen taak van het CAK. De vaststelling van de eigen bijdragen vindt plaats op basis van zorggegevens van de zorgaanbieders en gemeenten en de inkomensgegevens van de Belastingdienst.

De door de zorgaanbieders en gemeenten bij het CAK aangeleverde persoonsgegevens worden bij de GBA geverifieerd. Het CAK maakt gebruik van de gegevens van vier informatieleveranciers:

• – de zorgaanbieders voor persoons- en zorgurengegevens;

• – de gemeenten voor parameters en persoons- en zorggegevens;

• – de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens;

• – de Belastingdienst voor inkomensgegevens.

Voor de gegevens van de zorgaanbieders, de gemeenten, de GBA en de Belastingdienst geldt gebruikersverantwoordelijkheid. De directe verantwoordelijkheid voor de gegevens ligt bij de informatieleveranciers zelf. Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat iedereen die een eigen bijdrage zou moeten betalen, tijdig bij het CAK wordt aangemeld. Niet of te laat aangemelde klanten vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het CAK.

Het begrip rechtmatigheid speelt dus pas een rol vanaf de ontvangst van alle gegevens die nodig zijn voor vaststelling van de eigen bijdragen. Het CAK voert deze taak rechtmatig uit, als de eigen bijdragen voor Wmo volledig, juist en tijdig worden vastgesteld, opgelegd en geïncasseerd en de ontvangen eigen bijdragen Wmo volledig, juist en tijdig worden afgedragen aan de gemeenten.

Vertragingen in de gegevensaanlevering door één van de vier informatieleveranciers vallen buiten het rechtmatigheidsbegrip van het CAK. Als voorwaarde hierbij geldt, dat de opvraagprocedures van het CAK technisch goed functioneren, zodat de opvraagprocedure geen probleemgevallen veroorzaakt.

Vaststellen en opleggen eigen bijdragen Wmo

Vanaf 2007 wordt een deel van de zorg die voorheen uit de AWBZ werd bekostigd, vergoed uit de Wmo. Wettelijk is besloten om op de eigen bijdrage Wmo een anti-cumulatiebeding van toepassing te laten zijn. De voorrang van de Wmo op de AWBZ en het anti-cumulatiebeding betekenen dat de eigen bijdrage Wmo voor gaat op en in mindering gebracht wordt op de eigen bijdrage Zorg zonder Verblijf.

Het begrip rechtmatigheid wordt geconcretiseerd door de invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid.

Volledigheid

Volledigheid betekent het in zijn geheel afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot opgelegde eigen bijdragen. Het geheel afwikkelen heeft betrekking op alle gegevens waarbij geen sprake is van kwijtschelding in verband met GBA en/of in het kader van de regelgeving Wmo20 en/of facturatiestop21.

Juistheid

Juistheid heeft als norm het juist opleggen van de eigen bijdrage volgens de door de gemeenten aangeleverde parameters en de door de zorgaanbieders en gemeenten aanleverde zorg en hulpmiddelen. Het betreft vooral de juistheid van het berekeningsproces volgens de juiste procedures.

Tijdigheid

Hierbij gaat het om de interne doorlooptijd tot en met het versturen van de facturen. Het CAK hanteert als interne norm dat facturering moet plaatsvinden binnen maximaal acht weken nadat alle benodigde gegevens aanwezig zijn. Deze acht weken is opgebouwd uit zes weken voor facturering en twee weken voor het versturen van alle facturen. De NZa hanteert de termijn van maximaal acht weken voor de invulling van het begrip tijdigheid.

Innen van eigen bijdragen Wmo

De begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid bepalen ook de rechtmatigheid van het incassoproces.

Dit model sluit verder aan bij de intern opgestelde incassoprocedure van het CAK. Als het CAK voldoet aan de procedures zoals vastgelegd in het door het CAK opgestelde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’, is er sprake van een rechtmatige uitvoering van de wettelijke taak van het incasseren van eigen bijdragen Wmo.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording beschrijft het CAK:

• – De problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen.

• – De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de eigen bijdrageregeling Wmo. Daarbij besteedt het CAK aandacht aan de volledigheid van de managementinformatie (kritische prestatie-indicatoren).

• – De problemen die het CAK heeft ondervonden bij de aanlevering van gegevens vanuit de GBA, de Belastingdienst, de gemeenten en de zorgaanbieders, welke aanvullende acties zijn ondernomen en welke maatregelen op managementniveau zijn genomen om de gegevensuitwisseling te optimaliseren.

• – Informatie die aan klanten is verstrekt over de eigen bijdragen (bijvoorbeeld toezending brochures, organiseren van informatiebijeenkomsten).

• – De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het CAK rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Het CAK kan de informatieverstrekking in de bestuurlijke verantwoording over de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en eigen bijdragen Wmo voor zover van toepassing samenvoegen om doublures in de informatieverstrekking te voorkomen.

Koppeling met geldstromen

De in een kalenderjaar opgelegde, geïncasseerde en afgeboekte eigen bijdragen Wmo komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’ en de balanspost ‘Rekening-courant Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)’.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal opgelegde eigen bijdragen voor Wmo.

Op de eigen bijdragen Wmo wordt een korting van 33% toegepast22. De korting maakt onderdeel uit van het pakket aan maatregelen ter compensatie van het vervallen van de buitengewone uitgavenregeling per 1 januari 2009. Hierdoor wordt de korting, die eerder apart via de belastingteruggave moest worden teruggevraagd, automatisch in de rekening voor de eigen bijdrage verwerkt.

Voor Gemeenten geldt dat zij van het CAK het brutobedrag ontvangen (zonder rekening te houden met de korting van 33%). Het CAK verkrijgt de verleende korting (33% van het bedrag) vanuit het AFBZ.

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording over het verslagjaar de volgende informatie:

• 1. Informatie over de uitvoering van het proces in het verslagjaar waarbij het CAK bijzondere aandacht besteedt aan de problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de voorschotten, vaststelling, oplegging, afboekingen, kortingen en afdrachten van de kortingen WtcgWmo.

• 2. De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de kortingen Wtcg Wmo.

• 3. De problemen die het CAK heeft ondervonden in het verslagjaar bij de aanlevering van gegevens die benodigd zijn voor de bepaling van de kortingen Wtcg Wmo.

• 4. De informatie die aan klanten is verstrekt in het verslagjaar over de kortingen Wtcg Wmo.

• 5. De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Deze informatie mag in de bestuurlijke verantwoording gezamenlijk verantwoord worden met de te verstrekken informatie over eigen bijdragen Wmo.

Het CAK moet zich in de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over deze geldstroom volgens het in bijlage 2 ‘Schema en definities kortingen Wtcg’ opgenomen schema.

Koppeling met geldstromen

De in het kalenderjaar ontvangen en afgedragen kortingen WtcgWmo komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’. De opgelegde, verrekende (en eventueel afgeboekte) kortingen Wtcg Wmo komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo’.

Goedkeuringstolerantie

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens hierbij geldt 1% van de opgelegde kortingen WtcgWmo.

Het CAK heeft als taak het vaststellen, opleggen en innen van de eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf op basis van door de zorgkantoren via elektronische uitwisseling aangeleverde gegevens.

Het CAK maakt gebruik van de gegevens van vijf informatieleveranciers:

• – de zorgkantoren voor persoons- en zorggegevens;

• – de GBA voor geverifieerde persoonsgegevens;

• – het UWV voor inkomensgegevens en bevestigde broninhoudingen;

• – de SVB voor bevestigde broninhoudingen;

• – de Belastingdienst voor inkomensgegevens.

Het rechtmatigheidsbegrip speelt een rol vanaf het moment dat het CAK alle gegevens binnen heeft voor de vaststelling van de eigen bijdragen in het kader van de AWBZ. Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat iedereen die een eigen bijdrage zou moeten betalen, tijdig bij het CAK wordt aangemeld. Niet of te laat aangemelde klanten vallen niet onder de verantwoordelijkheid van het CAK.

Het rechtmatigheidsbegrip geldt niet voor de daadwerkelijk door het AFBZ rechtstreeks van UWV en SVB ontvangen ingehouden eigen bijdragen en de aan het CAK bevestigde inhoudingsverzoeken.

Vertraging in de gegevensaanlevering door één van de informatieleveranciers valt buiten het rechtmatigheidsbegrip van het CAK. Als voorwaarde hierbij geldt, dat de opvraagprocedures van het CAK technisch goed functioneren, zodat de opvraagprocedure geen probleemgevallen veroorzaakt.

Vaststellen en opleggen eigen bijdragen Zorg met Verblijf

Het begrip rechtmatigheid wordt geconcretiseerd door de invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid.

Volledigheid

Volledigheid heeft betrekking op het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot opgelegde eigen bijdragen. Het ‘volledig afwikkelen’ heeft betrekking op alle gegevens waarbij geen sprake is van kwijtschelding in het kader van de regelgeving AWBZ23 en/of facturatiestop24.

Juistheid

Juistheid heeft als norm het juist opleggen van de eigen bijdrage volgens het Bijdragebesluit Zorg en de specifieke circulaires van het Zorginstituut. Het betreft vooral de juistheid van het berekeningsproces volgens de juiste procedures.

Tijdigheid

Het CAK hanteert als interne norm dat, zodra de opnamegegevens aanwezig zijn, binnen acht weken tot facturering wordt overgegaan. De NZa hanteert deze interne norm van acht weken voor de invulling van het begrip tijdigheid.

Inning van eigen bijdragen Zorg met Verblijf

De begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid bepalen ook de rechtmatigheid van het incassoproces.

Bij het innen van de eigen bijdragen Zorg met Verblijf wordt gebruik gemaakt van de mogelijkheid om – met inachtneming van enkele voorwaarden – de eigen bijdragen in te houden op de uitkeringen via de SVB en het UWV. Dit heet ook wel broninhouding. Het CAK verzendt hiertoe aan de SVB of het UWV een inhoudingsverzoek, waarna de ingangsdatum en het bedrag dat door de SVB of het UWV wordt ingehouden aan het CAK wordt bevestigd. Omdat de SVB en het UWV deze ingehouden bedragen direct verrekenen met het AFBZ, is op de bevestigde bedragen voor het CAK gebruikersverantwoordelijkheid van toepassing.

Dit model sluit verder aan bij de intern opgestelde incassoprocedure van het CAK. Deze procedure geeft aan hoe opgelegde eigen bijdragen geïncasseerd moeten worden en wanneer afboeking wegens oninbaarheid plaatsvindt.

Als het CAK voldoet aan de procedures, zoals vastgelegd in het door het CAK opgestelde ‘Protocol kwijtschelden en oninbaar verklaren EB-regelingen’, is er sprake van een rechtmatige uitvoering van de wettelijke taak van het incasseren van eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf.

Bestuurlijke verantwoording

Het CAK geeft in de bestuurlijke verantwoording de volgende informatie:

• – De problemen die zich in het verslagjaar hebben voorgedaan ten aanzien van de juistheid, volledigheid en tijdigheid van de vaststelling, oplegging en inning van de eigen bijdragen.

• – De wijze waarop het management in het verslagjaar is geïnformeerd over de rechtmatige uitvoering van de eigen bijdrageregeling Zorg met Verblijf. Daarbij besteedt het CAK aandacht aan de volledigheid van de managementinformatie (kritische prestatie-indicatoren).

• – De problemen die het CAK heeft ondervonden bij de aanlevering van gegevens door de GBA, het UWV, de SVB, de Belastingdienst en de zorgkantoren, welke aanvullende acties zijn ondernomen en welke maatregelen op managementniveau zijn genomen om de gegevensuitwisseling te optimaliseren.

• – De informatie die aan klanten is verstrekt over de eigen bijdragen (bijvoorbeeld toezending brochures, organiseren van informatiebijeenkomsten).

• – De gemiddelde termijn waarbinnen telefonische, per brief en per e-mail gestelde vragen in het verslagjaar werden beantwoord.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De in een kalenderjaar opgelegde, geïncasseerde en afgeboekte eigen bijdragen Zorg met Verblijf komen tot uitdrukking in de toelichting op de balanspost ‘Eigen bijdragen Zorg met Verblijf’ en de balanspost ‘Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten’.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van de mutatiestroom. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal opgelegde eigen bijdragen voor Zorg met Verblijf.

In artikel 118a van de Zvw is vastgelegd dat verzekerden het recht op de compensatieregeling eigen risico kunnen doen gelden jegens het CAK. Het CAK is verantwoordelijk voor het bepalen van dit recht aan de hand van per jaar namens de zorgverzekeraars aangeleverde gegevens over de onvermijdbare zorgkosten en de bij het CAK aanwezige gegevens over verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. De Zvw bakent deze verantwoordelijkheid af door in artikel 118a uitdrukkelijk aan te geven, dat de zorgverzekeraars de gegevens die benodigd zijn voor de betaling aan het CAK verstrekken en dat bij ministeriële regeling deze gegevens aangeduid kunnen worden. Bij hen ligt de verantwoordelijkheid voor de aanlevering.

Het begrip rechtmatigheid speelt pas een rol vanaf het moment van het ontvangen van de gegevens, de Burgerservicenummers (BSN). Het CAK heeft niet de taak om vast te stellen dat van alle rechthebbende personen de BSN volledig, juist en tijdig bij het CAK worden aangemeld.

Het CAK voert de taak rechtmatig uit, als het proces vanaf het ontvangen van de BSN tot en met de uitbetaling van het bedrag volledig, juist en tijdig wordt uitgevoerd en wanneer de afrekening van de verrichte betalingen met het Zorgverzekeringsfonds (Zvf) volledig, juist en tijdig plaatsvindt.

Concrete invulling rechtmatigheid

De invulling van de begrippen volledigheid, juistheid en tijdigheid concretiseert het begrip rechtmatigheid.

Volledigheid

Volledigheid heeft de betekenis van het volledig afwikkelen van alle binnengekomen gegevens tot de volledige bepaling van rechthebbenden. Dit recht kan ontleend worden aan:

• – ofwel meerjarige onvermijdbare zorgkosten. Dit is omschreven door indeling in een farmaceutische kostengroep (FKG) of diagnose kostengroep (DKG) in (de) twee opeenvolgende jaren waarop de uitkering betrekking heeft;

• – ofwel een verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Dit verblijf is beperkt tot een verblijf op 1 juli van het jaar waarop de uitkering betrekking heeft van meer dan een half jaar zonder onderbreking.

Bij het bepalen van de rechthebbenden volgens de meerjarige onvermijdbare kosten, wordt gebruik gemaakt van de volgende stappen, waarbij externe partijen gegevens dienen aan te vullen:

• – Vektis levert namens de zorgverzekeraars de BSN van personen met onvermijdbare zorgkosten aan volgens de wettelijk bepaalde FKG en DKG in de in aanmerking te nemen jaren, waarna het CAK de samenloop bepaalt;

• – op basis van deze BSN vult Vecozo de NAW-gegevens aan;

• – op basis van het bestand van Vecozo vullen de zorgverzekeraars het bankrekeningnummer aan.

Wanneer deze partijen dit niet volledig uitvoeren, maakt het CAK inzichtelijk van hoeveel BSN de verdere gegevens ontbreken, doch de onvolledigheid heeft geen invloed op de rechtmatigheid van het CAK zelf. Er is sprake van gebruikersverantwoordelijkheid ten aanzien van bovengenoemde aangeleverde gegevens.

Bij het bepalen van de rechthebbenden volgens een verblijf in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ, maakt het CAK gebruik van de aanwezige gegevens inzake de taak eigen bijdrage Zorg met Verblijf. De problemen rond de aanlevering van gegevens van die taak, zoals de opname- of ontslagdatum, hebben geen gevolgen voor de rechtmatigheid van het CAK inzake de taak uitbetalen van de CER.

Met behulp van de aanwezige gegevens op 31 oktober van het uitkeringsjaar wordt bepaald wie op 1 juli van het uitkeringsjaar onafgebroken een half jaar verblijft in een instelling zoals bedoeld in de AWBZ. Het op de juiste wijze bepalen van de rechthebbenden uit de aanwezige klanten is wel onderdeel van de rechtmatigheid.

Juistheid

Juistheid heeft de betekenis van het afwikkelen van de uitbetaling volgens de betaalinstructies.

Tijdigheid

Tijdigheid van betaling betreft het binnen vastgestelde termijnen afwikkelen van de betaling. Afhankelijk van het tijdstip van bekend worden van het recht op de betaling zal een bepaalde termijn als normstelling voor rechtmatigheid worden gehanteerd. Hierbij wordt aansluiting gezocht bij specifieke voorschriften van het Zorginstituut en bij door het CAK intern vastgestelde normen voor tijdige betaling.

Bij de betaling van het bedrag aan rechthebbenden is sprake van een eenmalige betaling. Als norm voor tijdigheid stelt de Zvw ‘voor het einde van het kalenderjaar’. Intern hanteert het CAK als norm een betaaltermijn van maximaal vier weken na de met VWS overeengekomen datum – in november – dan wel maximaal vier weken na het verstrijken van de bezwaartermijn als het recht op de CER is vastgesteld na de overeengekomen datum. Het is mogelijk dat een recht op de CER wordt vastgesteld nadat de overeengekomen betaaldatum is verstreken. Dit komt doordat personen zelfstandig aangeven recht te hebben, terwijl gegevens daarover in eerste instantie niet door partijen zijn aangeleverd. In dat geval zal het CAK bij de zorgverzekeraars of zorgkantoren nagaan of de claim van de personen terecht is. Het is dus mogelijk dat recht op CER wordt vastgesteld buiten de in eerste instantie aanwezige gegevens. In dergelijke gevallen voldoet het CAK aan de norm van rechtmatigheid indien het bedrag binnen maximaal vier weken na de bezwaartermijn is uitbetaald. Als uitbetaling niet kan plaatsvinden vanwege het ontbreken van een bankrekeningnummer op de overeengekomen datum, zal de betaling plaatsvinden binnen maximaal vier weken na het bekend worden van dit bankrekeningnummer.

Tegenover de uitgevoerde betaalopdrachten staan de afrekeningen met het Zvf. Hiervoor worden gelijke rechtmatigheidsnormen gehanteerd als bij de betalingen. In de bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan, welke AO/IB maatregelen intern zijn getroffen ter waarborging van de rechtmatigheid van de betalingen en ter voorkoming van het onttrekken van waarden aan het Zvf via het CAK.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo, en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Koppeling met geldstromen

De uitgevoerde betalingen en de op grond hiervan met het Zvf verrekende bedragen komen in het financieel verslag van het CAK tot uitdrukking in de balanspost Zorgverzekeringsfonds. Het overzicht van de in rekening-courant met het Zvf verrekende ontvangsten en uitgaven geeft hierbij een specificatie van de mutaties. De overlopende, nog uit te voeren betaalopdrachten per balansdatum worden verwerkt in de balanspost Zvf-betalingen.

Voor de goedkeuringstolerantie is de mutatiestroom het uitgangspunt. Als grens geldt hierbij 1% van de in totaal uitgekeerde compensaties.

Als betaalkantoor beschikt het CAK over liquide middelen om tijdsverschillen tussen het uitvoeren van betalingsopdrachten en de daarvoor benodigde geldmiddelen van het AFBZ en het Zvf te overbruggen.

Omdat de kosten van het CAK in principe gedekt worden door het budget beheerskosten, moeten de betreffende interestopbrengsten volledig aan het AFBZ en het Zvf worden afgedragen. Vastgesteld moet worden, dat de interest die over de beschikbare liquide middelen wordt ontvangen juist, tijdig en volledig met het AFBZ en het Zvf is verrekend. Het CAK rapporteert hierover in de bestuurlijke verantwoording.

Voor de goedkeuringstolerantie wordt uitgegaan van 1% van het totaal van de verantwoorde interestmiddelen AFBZ en Zvf.

Het CAK moet zich in een bijlage bij de bestuurlijke verantwoording verantwoorden over de opvolging van de verbeterpunten die de NZa in het rapport Uitvoering AWBZ, Wmo, en Zvw 2013 heeft opgenomen.

Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de geldstromen maakt het CAK gebruik van de matrix bestuurlijke verantwoording en het schema kortingen Wtcg.

Matrix

De matrix geeft aan bij welke geldstromen het CAK is betrokken, wat de omvang is van deze geldstromen, welke taken en verantwoordelijkheden het CAK heeft ten aanzien van deze geldstromen en welke voorbehouden gelden in verband met opdrachtverstrekking en gegevensaanlevering door derden. In de kolom bestuurlijke verantwoording geeft het CAK aan hoe en in hoeverre de rechtmatigheid van de geldstromen door het CAK is gewaarborgd. De matrix is uitgewerkt in bijlage 1 ‘Model matrix bestuurlijke verantwoording’ van deel II van dit model.

De matrix geeft de volgende geldstromen weer, die een rol spelen bij de concrete invulling van het rechtmatigheidsbegrip bij het CAK.

Inzake AWBZ:

• – betaling van zorgaanspraken AWBZ;

• – eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf;

• – eigen bijdragen Zorg met Verblijf;

• – interest geldmiddelen AWBZ.

Inzake Zvw:

• – betalingen CER;

• – interest geldmiddelen CER.

Inzake Wmo:

• – eigen bijdragen Wmo.

Schema

In het schema moeten voor de geldstromen korting Wtcg Zorg zonder Verblijf en korting Wtcg Wmo de volgende bedragen verantwoord worden door het CAK voor het huidig en het voorgaand verslagjaar:

• − Wtcg korting in opgelegde eigen bijdragen.

• − Wtcg korting in afboekingen en verleende kortingen.

• − Ontvangen voorschot vanuit het fonds.

• − Afgedragen korting Wtcg aan Gemeenten en het Zorginstituut.

Het te hanteren schema en de hierbij behorende definities zijn uitgewerkt in bijlage 2 ‘Schema en definities kortingen Wtcg’ van deel II van dit model.

Het CAK moet het volgende schema invullen en opnemen in haar bestuurlijke verantwoording:

Bron: CAK, Zorginstituut

De volgende definities moeten gehanteerd worden bij het invullen van het Schema Kortingen Wtcg:

• Wtcg korting in opgelegde eigen bijdragen

  Dit betreft de korting Wtcg (33% van het factuurbedrag) die administratief wordt verrekend op het moment van facturering van de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo (bruto bedrag).

• Wtcg korting in afboekingen en verleende kortingen

  Bij afboeking of bij het verlenen van een korting op de eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo zal de oorspronkelijk verrekende Wtcg korting niet geëffectueerd worden. Dit betekent dat er voor het bedrag van de afboeking en verleende korting op de Wtcg korting geen afdracht aan de Gemeente of het Zorginstituut plaatsvindt.

• Ontvangen voorschot vanuit het fonds

  Dit betreft het vanuit het fonds ontvangen voorschot op kasbasis.

• Afgedragen korting Wtcg aan Gemeenten en het Zorginstituut

  Dit betreft de afgedragen kortingen Wtcg aan Gemeenten en het Zorginstituut naar aanleiding van ontvangen eigen bijdragen Zorg zonder Verblijf en Wmo.

De modellen geven alleen een opsomming van de posten en toelichtingen die minimaal in de jaarrekening van het CAK moeten staan.

In de jaarrekening moet, rekening en verantwoording worden afgelegd over het financieel beheer en van de geleverde prestaties over het verstreken boekjaar. De jaarrekening wordt zoveel mogelijk ingericht met overeenkomstige toepassing van Titel 9 van Boek 2 Burgerlijk Wetboek en met inachtneming van deze modellen.