Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars

Deze nadere regel is van toepassing op verzekeraars voor zover deze zorgverzekeringen als bedoeld in artikel 1, sub d, van de Zorgverzekeringswet (Zvw), aanbieden en uitvoeren.

De Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars heeft tot doel nadere voorschriften te stellen aan de uitvoering van controles door zorgverzekeraars ten behoeve van de rechtmatige uitvoering van de Zvw. Daarnaast stelt deze regeling voorschriften aan de administratie die een zorgverzekeraar voert ten behoeve van de uitvoering van controles, als ook de verzekerdenadministratie.

In deze nadere regel wordt verstaan onder:

• 3.1 Algemene risicoanalyse:

  Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub y van de Regeling zorgverzekering.

• 3.2 Algemeen controleplan:

  Een plan van aanpak voor de uitvoering van controleactiviteiten gebaseerd op de algemene risicoanalyse.

• 3.3 Bzv:

  Besluit zorgverzekering.

• 3.4 Controleactiviteiten:

  Het geheel van onderzoek door de zorgverzekeraar op het gebied van formele controles, materiële controles, fraudeonderzoek en gepast gebruik.

• 3.5 Formele controle:

  Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub t, van de Regeling zorgverzekering.

• 3.6 Fouten:

  Van een fout in de opgave is sprake wanneer gebleken is dat een post of een gedeelte ervan niet in overeenstemming is met hetgeen bepaald is bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, dan wel de voorschriften van het Handboek van Zorginstituut Nederland of het protocol onderzoek Zvw van de NZa.

• 3.7 Fraudeonderzoek:

  Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub v, van de Regeling zorgverzekering.

• 3.8 Gepast gebruik:

  Het onderzoek, waarbij de zorgverzekeraar middels formele controles en materiele controles toetst, of:

  • • De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de wettelijke indicatievoorwaarden;

  • • De zorg die is gedeclareerd voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk, ook wel effectieve zorg genoemd;

  • • De verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op de zorg die is gedeclareerd, gezien zijn gezondheidstoestand (ook wel medische noodzaak genoemd).

• 3.9 Handboek zorgverzekeraars:

  Het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet over jaar t’ van Zorginstituut Nederland waarin voorschriften over de aanlevering van de opgaven zijn opgenomen.

• 3.10 Interne fraude:

  Fraude als bedoeld in artikel 1, lid 1, onder u, van de Rzv, waarbij de pleger of medepleger een medewerker is van de zorgverzekeraar, dan wel een natuurlijk persoon die op enige andere wijze werkzaamheden verrichting voor of namens de zorgverzekeraar en daar een tegenprestatie voor ontvangt.

• 3.11 Materiële controle

  Een onderzoek als bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub u, van de Regeling zorgverzekering.

• 3.12 Onzekerheid:

  Van een onzekerheid in de opgave is sprake als onvoldoende (controle-) informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken.

• 3.13 Opgaven:

  Gegevens die de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de Zvw aan Zorginstituut Nederland en NZa conform de Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeringswet aanlevert.

• 3.14 Prestatie:

  Een prestatie zoals omschreven in artikel 1, eerste lid, sub q van de Regeling zorgverzekering.

• 3.15 Specifiek controleplan:

  Een plan van aanpak voor de uitvoering van detailcontroles gebaseerd op de specifieke risicoanalyse.

• 3.16 Specifieke risicoanalyse:

  Een analyse zoals bedoeld in artikel 1, eerste lid, sub z van de Regeling zorgverzekering.

• 3.17 Rzv:

  Regeling Zorgverzekering.

• 3.18 Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw:

  De Regeling structurele aanlevering gegevens Zorgverzekeraars. Stcrt. 2011, 16555.

• 3.19 Signaal:

  In het kader van deze nadere regel wordt onder signaal verstaan een uiting, in welke vorm dan ook, van (een vermoeden van) een ongewenste situatie met mogelijk nadelige gevolgen voor de uitvoering van de Zvw of de zorgverzekering.

• 3.20 Wmg:

  Wet marktordening gezondheidszorg

• 3.21 Zvw:

  Zorgverzekeringswet.

• 4.1 De zorgverzekeraar voert controleactiviteiten uit om de rechtmatigheid van declaraties van zorgaanbieders en verzekerden te controleren met als doel de juistheid en volledigheid van de administratie en de juistheid van de opgaven te borgen.

• 4.2 De zorgverzekeraar voert controles uit om de juistheid en volledigheid van de verzekerdenadministratie en de specifieke opgaven over de verzekerden te waarborgen.

• 4.3 Bij de uitvoering van de controleactiviteiten neemt de zorgverzekeraar de bepalingen in deze nadere regel in acht.

• 4.4 Bij de uitvoering van de controleactiviteiten neemt de zorgverzekeraar de wettelijke voorschriften over de verwerking van persoonsgegevens in acht, als ook in het bijzonder hoofdstuk 7 van de Rzv.

• 4.5 De bepalingen in deze nadere regel zijn van toepassing op alle controleactiviteiten. Voor zover een voorschrift uit deze nadere regel alleen van toepassing is op één specifieke controleactiviteit dan is dat bij het betreffende artikel aangegeven.

• 4.6 De zorgverzekeraar zorgt ervoor dat de opgaven conform het bepaalde bij de Regeling structurele aanlevering gegevens Zvw zijn opgesteld en, voor zover van toepassing, voorzien zijn van een accountantsproduct.

• 4.7 De accountant voert controles uit met inachtneming van het NZa Protocol onderzoek Zvw voor het betreffende verantwoordingsjaar.

• 5.1 De zorgverzekeraar heeft een toereikende organisatie voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controleactiviteiten. De organisatie van de zorgverzekeraar is dusdanig ingericht, dat de zorgverzekeraar kan voldoen aan de bepalingen in deze nadere regel en, indien nodig, tijdig kan bijsturen zodat de controledoelen worden bereikt.

• 5.2 De zorgverzekeraar beschikt over een administratiesysteem dat de goede en tijdige uitvoering van de controleactiviteiten mogelijk maakt.

• 5.3 De zorgverzekeraar neemt op een voor de toezichthouder inzichtelijke wijze in zijn administratie op:

  • a. Hoe hij zijn controleactiviteiten heeft uitgevoerd;

  • b. Het onderwerp en object van de controleactiviteiten;

  • c. Wat de resultaten zijn van die controleactiviteiten;

  • d. Wat voor gevolgen hij heeft gegeven aan de uitkomsten van de controles.

• 5.4 De zorgverzekeraar draagt zorg voor voldoende deskundigheid ten behoeve van een goede uitoefening van zijn controleactiviteiten.

Risicoanalyse

• 6.1 De zorgverzekeraar stelt de risicoanalyse met voldoende reikwijdte en diepgang op als basis voor het controleplan. De zorgverzekeraar waarborgt daarbij voldoende inbreng van de verschillende organisatieonderdelen (zorginkoop, medisch adviseurs, coördinator fraudebestrijding).

• 6.2 De zorgverzekeraar betrekt ten minste de volgende aspecten in de risicoanalyse:

  • • alle zorgsoorten;

  • • financiële belang van de schade en mogelijke risico;

  • • standpunten van het Zorginstituut Nederland (ten aanzien van de stand van wetenschap en praktijk);

  • • uitkomsten uit eigen onderzoek;

  • • signalen vanuit externe bronnen;

  • • klachten van verzekerden.

• 6.3 De zorgverzekeraar legt de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie.

• 6.4 De zorgverzekeraar waarborgt dat de risicoanalyse actueel is en past daartoe tussentijds de risicoanalyse aan.

  Controleplan

• 6.5 De zorgverzekeraar beschikt voor de uitvoering van de controleactiviteiten over een controleplan, gebaseerd op een risicoanalyse. De zorgverzekeraar beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij het controledoel zal realiseren.

  Specifieke bepalingen formele controle

• 6.6 De zorgverzekeraar betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de formele controle, zodanig dat er inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dit voldoende is ondervangen door de inzet van andere instrumenten.

  Specifieke bepaling voor materiële controle en fraudeonderzoek

• 6.7 De zorgverzekeraar baseert haar algemene en specifieke controleplan voor de materiële controle en fraudeonderzoek op de Rzv. Om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, maakt de zorgverzekeraar gebruik van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden) voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen.

• 6.8 De zorgverzekeraar beschikt voor de uitvoering van detailcontroles over een specifiek controleplan, gebaseerd op een specifieke risicoanalyse.

  Specifieke bepalingen voor fraudeonderzoek

• 6.9 De zorgverzekeraar legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast of en in hoeverre het controleplan voldoet aan de (inrichtings)eisen van het Protocol verzekeraars & criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland.

• 6.10 De zorgverzekeraar legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast op welke wijze hij de controle op fraudesignalen heeft uitgevoerd als bedoeld in artikel 1, sub v, van de Rzv. De zorgverzekeraar registreert signalen en onderzoek naar fraude en daarbij legt de zorgverzekeraars ten minste vast:

  • • welke signalen van vermoeden naar fraude hij heeft ontvangen;

  • • welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Zvw;

  • • welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden en op zorgaanbieders;

  • • in welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude;

  • • vervolgacties, inclusief de hieraan ten grondslag liggende afwegingen.

• 6.11 In het fraudeonderzoek besteedt de zorgverzekeraar in voldoende mate aandacht aan signalering, opsporing en afdoening van vermoeden van interne fraude.

  Specifieke bepaling voor gepast gebruik

• 6.12 De zorgverzekeraar legt op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie of en voor welke specifieke behandelingen voor de controle op gepast gebruik, gebruik wordt gemaakt van het controle-instrument machtigingen.

• 7.1 De zorgverzekeraar voert de controleplannen tijdig uit, waarbij de zorgverzekeraar rekening houdt met de verschillende verantwoordingsjaren van de opgaven.

• 7.2 Indien de zorgverzekeraar afwijkt van het controleplan neemt hij op inzichtelijke wijze in zijn administratie de reden van de afwijking op. De zorgverzekeraar kwantificeert de afwijking.

  Specifieke bepaling voor formele controle

• 7.3 Voor de controleactiviteiten waarbij de zorgverzekeraar steunt op geprogrammeerde controles, moet de zorgverzekeraar een voldoende betrouwbare en continue werking van deze geprogrammeerde controles aantonen.

  Specifieke bepaling voor materiële controle

• 7.4 De zorgverzekeraar neemt een reactie van de zorgaanbieder, als bedoeld in artikel 7.8, lid 4, van de Rzv, op inzichtelijke wijze op in zijn administratie en vermeldt daarbij de wijze waarop hij de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole heeft betrokken.

  Specifieke bepaling voor fraudeonderzoek

• 7.5 Bij de uitvoering van fraudeonderzoek voert de zorgverzekeraar verdiepend vervolgonderzoek uit op signalen of vermoedens van fraude om vast te stellen of fraude is gepleegd.

• 8.1 De zorgverzekeraar stelt voor alle uitgevoerde controles een foutenevaluatie op en neemt deze op inzichtelijke wijze in zijn administratie op. Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is niet toegestaan.

• 8.2 Als de zorgverzekeraar controles niet of nog niet heeft uitgevoerd, dan maakt hij een zo nauwkeurig mogelijke kwantificering van de correcties die naar verwachting uit de nog uit te voeren controles zullen voortkomen. Dit neemt de zorgverzekeraar mee als onzekerheid in zijn foutenevaluatie.

• 8.3 De zorgverzekeraar neemt, na constatering van fouten en onzekerheden, op inzichtelijke wijze in zijn administratie op wat zijn vervolgacties zijn en wat zijn afwegingen voor het instellen van vervolgacties zijn geweest. Onder vervolgacties wordt in ieder geval de terugvordering van onrechtmatig bestede Zvw middelen verstaan.

• 8.4 De zorgverzekeraar onderneemt toereikende maatregelen ten einde te voorkomen dat een fout nogmaals plaatsvindt.

• 8.5 De zorgverzekeraar corrigeert tijdig alle door hem of door de accountant geconstateerde fouten in de opgaven. De zorgverzekeraar onderzoekt en kwantificeert tijdig de gevolgen voor de rechtmatige uitvoering van de Zvw van alle onzekerheden over de juistheid van de opgaven.

• 8.6 De zorgverzekeraar treft, op basis van de evaluatie en afhankelijk van de ernst van de bevindingen, zo nodig maatregelen richting externe partijen.

  Specifieke bepaling voor fraudeonderzoek

• 8.7 De zorgverzekeraar neemt op inzichtelijke wijze in zijn administratie per geval van vastgestelde fraude op welke maatregelen hij heeft getroffen. Indien de zorgverzekeraar een maatregel achterwege laat neemt de zorgverzekeraar dit feit op in zijn administratie onder vermelding van de reden waarom geen maatregel is getroffen.

• 8.8 Bij vermoeden van fraude maakt de zorgverzekeraar melding daarvan bij het Kenniscentrum Fraudebeheersing.

• 9.1 Het bestuur van de zorgverzekeraar is verantwoordelijk voor de goede uitvoering van controleactiviteiten en geeft actief sturing aan de uitvoering van de controles.

• 9.2 De zorgverzekeraar genereert periodiek managementinformatie waarin informatie wordt opgenomen over de voortgang, resultaten en vervolgacties van de controles.

• 9.3 De zorgverzekeraar betrekt de managementinformatie, bedoeld in artikel 9.2, bij de uitvoering van zijn controle-activiteiten. De zorgverzekeraar breidt zijn controleactiviteiten uit of scherpt deze aan, als uit de managementinformatie blijkt dat dat nodig is.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze nadere regel wordt de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’, met kenmerk TH/NR-001, ingetrokken.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2016. Indien de Staatscourant waarin de mededeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, sub a, van de Wmg wordt geplaatst, wordt uitgegeven na 31 december 2015, treedt de regeling in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin de mededeling wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2016.

Deze nadere regel wordt ter inzage gelegd ten kantore van de Nederlandse Zorgautoriteit, te Utrecht.

Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Nadere regel controle en administratie zorgverzekeraars’.