Controleprotocol voor Wlz-uitvoerders die als zorgkantoor zijn aangewezen opgave van pgb-beschikkingen over 2015

De Wlz-uitvoerder1 die als zorgkantoor is aangewezen (verder: het zorgkantoor) verantwoordt in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015.

Op grond van artikel 31 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) kan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) regels stellen voor de controle door de Wlz-uitvoerders, de inhoud en inrichting van de verklaring en het accountantsverslag. De regels voor het accountantsonderzoek inzake de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 heeft de NZa vastgelegd in dit controleprotocol.

Paragraaf 3.3 van dit protocol geeft de voor de vaststelling van dit protocol relevante wet- en regelgeving weer.

Het controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015 geeft richtlijnen voor het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de juistheid en volledigheid van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Het doel van het protocol is niet om de aanpak van het onderzoek voor te schrijven, maar om kaders te geven waarbinnen het onderzoek moet plaatsvinden. De accountant geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring.

De door het zorgkantoor ingevulde pgb-opgave bestaat uit het totale bedrag aan afgegeven pgb-beschikkingen over 2015. De opgave van pgb-beschikkingen over 2015 vindt plaats per zorgkantoorregio.2

Door de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 te voorzien van een handtekening verklaart het bestuur van het zorgkantoor dat deze de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 naar waarheid en in overeenstemming met de voor het betreffende jaar geldende regels heeft ingevuld. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de juistheid van de opgave van pgb-beschikkingen en de adequate AO/IC die hiertoe moet leiden.

De accountant, zoals bedoeld in artikel 2:393 van het Burgerlijk Wetboek, controleert de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 van het zorgkantoor en geeft de uitkomst van zijn onderzoek weer in een controleverklaring bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. De accountant is zelfstandig verantwoordelijk voor het uitvoeren van voldoende werkzaamheden ter verkrijging van voldoende controle-informatie dat de pgb-opgave juist en volledig is.

De accountant verklaart in de controleverklaring dat het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 per zorgkantoorregio in de pgb-opgave juist en volledig is, in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving.

Uiterlijk 1 oktober 2016 moet door het zorgkantoor bij de NZa worden ingediend:

• − per zorgkantoorregio de door de externe accountant gewaarmerkte opgave pgb-beschikkingen over 2015 in het daarvoor door de NZa beschikbaar gestelde formulier. Met waarmerken wordt bedoeld: een stempel van het controlerend accountantskantoor, uitsluitend ter identificatie.

• − per zorgkantoorregio de door de accountant ondertekende controleverklaring bij bovengenoemde opgave van pgb-beschikkingen over 2015.

Dit controleprotocol stelt eisen aan het door de accountant uit te voeren onderzoek naar de pgb-beschikkingen over 2015 op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz).

De accountant hanteert dit controleprotocol als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met het Nederlands recht, waaronder de geldende beroepsvoorschriften van de Nederlandse Beroepsorganisatie van Accountants (NBA) en dit controleprotocol. De controle van de pgb-opgave is aan te merken als een controleopdracht volgens NBA Standaard 800.

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 18 juli 2016 het controleprotocol opgave van pgb-beschikkingen over 2015 vastgesteld. Dit protocol treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2016. U kunt dit protocol en alle andere in dit protocol genoemde documenten raadplegen op de website van de NZa (www.nza.nl).

Het object van onderzoek voor de accountant is het door het zorgkantoor in de pgb-opgave vermelde totale bedrag opgebouwd uit de afgegeven pgb-beschikkingen over 2015 per zorgkantoorregio (de verantwoording).

Voor het onderzoek naar de juistheid en volledigheid van het totale bedrag aan pgb-beschikkingen over 2015 kiest de accountant een controleaanpak die een redelijke mate van zekerheid geeft dat het totale bedrag aan afgegeven pgb-beschikkingen over 2015, zoals vermeld in de opgave, juist en volledig is verantwoord, in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).

Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant dient uit te voeren. De accountant is vrij in de wijze waarop hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt.

Het beleidskader voor de controle van de pgb-opgave wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde wetgeving uit de Wlz en Wmg, NZa-beleidsregels en NZa-nadere regels.

Om de juistheid en volledigheid van het bedrag aan afgegeven pgb-beschikkingen over 2015 vast te stellen gelden de volgende toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet per zorgkantoorregio vaststellen dat:

• 1. de beschikkingen zijn afgegeven voor verzekerden met een geldende indicatie;

• 2. de bedragen op de afgegeven beschikkingen juist berekend zijn;

• 3. dit beschikkingen zijn voor verzekerden van de juiste zorgkantoorregio;

• 4. geen sprake is van dubbele beschikkingen indien cliënten gebruik maken van pgb en zorg in natura;

• 5. de beschikkingen zijn afgegeven voor de juiste tijdsperiode;

• 6. alle individuele beschikkingen optellen tot het totaal per zorgkantoorregio;

• 7. alle afgegeven beschikkingen zijn opgenomen in de verantwoording.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de materialiteit en de betrouwbaarheid van de uit te voeren controles door de accountant. Deze paragraaf heeft betrekking op de controles beschreven in paragraaf 3 en 4. Verder wordt in deze paragraaf in gegaan hoe om moet worden gegaan met de gevonden fouten en onzekerheden.

De in paragraaf 3.2 en 4.2 van dit protocol bedoelde redelijke mate van zekerheid houdt in dat het onderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% door de accountant moet worden uitgevoerd. Dit betekent dat de controle zodanig moet worden ingericht dat met een betrouwbaarheid van 95% kan worden vastgesteld dat niet meer dan 1% van het totaalbedrag van de pgb-beschikkingen niet juist is.

De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Het bestuur van het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de juistheid en volledigheid van de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.

Voor de bepaling van de materialiteit wordt uitgegaan van het totale bedrag van de pgb-beschikkingen over 2015 in de zorgkantoorregio.

Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 2.

Bron: Normenkader Auditdienst Rijk

De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden en onzekerheden aan het zorgkantoor, omdat het zorgkantoor deze dient te corrigeren.

Alle fouten moeten in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 door het zorgkantoor worden gecorrigeerd en onzekerheden in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 moeten nader worden onderzocht.

Fouten

Van een fout in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een pgb-beschikking niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria van de NZa zoals beschreven in paragraaf 3.4.

Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.

Fouten zijn bijvoorbeeld:

• – afgegeven pgb-beschikking zonder geldige indicatie;

• – afgegeven pgb-beschikking buiten de geldigheidsduur van de indicatie;

• – een onterecht afgegeven pgb-beschikking ten laste van de zorgkantoorregio of

• – een afgegeven pgb-beschikking met een onjuist berekend bedrag.

Incidentele/structurele fouten

Bij fouten in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.

Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout. Hierbij neemt de accountant de bepaling van Standaard 530.13 in acht.

Bij incidentele fouten wordt door de accountant onderzocht of deze fout eenmalig voorkomt of op meerdere momenten in het jaar (totale controleperiode).

Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden.

Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, maar ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd en waar nodig aangepast (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem). De accountant bewaakt de opvolging hiervan en rapporteert hierover in zijn controleverklaringen over opvolgende jaren.

Onzekerheden in de controle

Een onzekerheid in de controle doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.

Zorgkantoor

Het zorgkantoor dient alle geconstateerde incidentele en structurele fouten te corrigeren in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de tolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten dienen in de toelichting bij opgave van pgb-beschikkingen over 2015 door het zorgkantoor gekwantificeerd te zijn opgenomen. Het zorgkantoor motiveert het uitblijven van de correcties.

Fouten en onzekerheden in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 die het zorgkantoor om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, vermeldt het zorgkantoor in de toelichting bij de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren.

Accountant

De accountant dient na te gaan of het zorgkantoor de geconstateerde incidentele en structurele fouten heeft gecorrigeerd en met de onzekerheden in de opgave van pgb-beschikkingen over 2015 is omgegaan zoals hierboven is vermeld.

De accountant neemt de niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden mee in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring.