Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. jeugdige verzekerde:

verzekerde als bedoeld in artikel 7, eerste lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;

b. volwassen verzekerde:

verzekerde als bedoeld in artikel 7, tweede lid, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering;

c. periodiek preventief onderzoek:

periodieke controle van de staat van de mondgezondheid, onderzoek naar de oorzaak van klachten, geven van voorlichting en aanwijzingen over preventief gedrag of preventieve maatregelen, het uitvoeren van kleine verrichtingen en verwijzing;

d. incidenteel consult:

onderzoek, op initiatief van de verzekerde, naar aanleiding van een klacht, niet zijnde een periodiek preventief onderzoek, inclusief het geven van voorlichting en aanwijzingen over preventief gedrag of preventieve maatregelen, het uitvoeren van kleine verrichtingen en verwijzing.

De tandheelkundige hulp omvat geen behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig niet doelmatig zijn.

[Red: Vervallen.]

• 1 De tandheelkundige hulp voor jeugdige verzekerden omvat:

  • a. periodiek preventief onderzoek;

  • b. incidenteel consult;

  • c. het verwijderen van tandsteen;

  • d. fluorideapplicatie tot tweemaal per jaar, indien het betreft een verzekerde in de leeftijd vanaf 6 jaar;

  • e. sealing;

  • f. parodontale hulp;

  • g. anesthesie;

  • h. endodontische hulp;

  • i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen;

  • j. gnathologische hulp;

  • k. uitneembare prothetische voorzieningen;

  • l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen;

  • m. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;

  • n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp.

• 2 Op de hulp, bedoeld in het eerste lid, onder a, bestaat een keer per jaar aanspraak, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen.

• 3 In afwijking van het eerste lid, onder d, bestaat in bijzondere gevallen meer dan tweemaal per jaar aanspraak op fluorideapplicatie.

• 4 Op de hulp, bedoeld in het eerste lid, onder l, bestaat slechts aanspraak indien het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval.

• 5 In afwijking van het eerste lid, onder m, bestaat aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundige implantaat, indien de verzekerde hierop is aangewezen ten behoeve van de hulp, bedoeld in het eerste lid, onder l.

[Red: Vervallen.]

• 1 De tandheelkundige hulp voor volwassen verzekerden omvat:

  • a. periodiek preventief onderzoek;

  • b. incidenteel consult;

  • c. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van parodontale chirurgie en van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat;

  • d. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp.

• 2 Op periodiek preventief onderzoek, bedoeld in het eerste lid, onder a, bestaat een keer per jaar aanspraak.

[Red: Vervallen.]

• 1 De verzekerde heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan die, bedoeld in artikel 4 dan wel artikel 6, indien hij een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft dat hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan.

• 2 De verzekerde met een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan de hulp, bedoeld in artikel 4 dan wel artikel 6, indien hij zonder die hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.

• 3 De verzekerde heeft eveneens aanspraak op andere tandheelkundige hulp dan de hulp, bedoeld in artikel 4 dan wel artikel 6, indien een medische behandeling zonder die hulp aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en hij zonder die andere hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan.

• 1 Ingevolge artikel 8, eerste lid, bestaat slechts aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en de verstrekking dient ter bevestiging van een uitneembare prothese.

• 2 Ingevolge artikel 8, eerste lid, bestaat slechts aanspraak op orthodontische hulp in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.

• 1 De volwassen verzekerde die zijn aanspraak ingevolge artikel 8, eerste lid, onderscheidenlijk de extreem angstige volwassen verzekerde die zijn aanspraak ingevolge artikel 8, tweede lid, tot gelding brengt is, indien het parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van gebitselementen met plastische materialen en uitneembare prothetische voorzieningen betreft, een bijdrage verschuldigd ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht indien zodanige prestaties buiten een instelling als bedoeld in artikel 11, derde lid, om zouden worden geleverd. De eerste volzin is niet van toepassing op een uitneembare volledige prothetische voorziening

• 2 De volwassen verzekerde die zijn aanspraak ingevolge artikel 8 tot gelding brengt, is voor een uitneembare volledige prothetische voorziening voor de boven- onderscheidenlijk de onderkaak een bijdrage in de kosten verschuldigd van € 90.

• 1 De aanspraak op tandheelkundige hulp wordt tot gelding gebracht in de praktijkruimte van de tandarts.

• 2 Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op tandheelkundige hulp ter plaatse waar de verzekerde verblijft, is een schriftelijk advies van de huisarts of de specialist vereist.

• 3 Indien de moeilijkheidsgraad van de behandeling zodanig is, dat deze redelijkerwijs niet kan geschieden door de tandarts tot wie de verzekerde zich voor het verkrijgen van de behandeling wendt, wordt de aanspraak op de tandheelkundige hulp, bedoeld in artikel 8, slechts tot gelding gebracht in of onder verantwoordelijkheid van een instelling waarmee het ziekenfonds daartoe een overeenkomst heeft gesloten.

De verzekerde heeft buiten de reguliere praktijkuren van de tandarts slechts aanspraak op tandheelkundige hulp indien het verlenen daarvan in redelijkheid niet kan worden uitgesteld tot een andere dag. De volwassen verzekerde is voor de hulp, bedoeld in de eerste volzin, een bijdrage verschuldigd ter hoogte van het bedrag aan extra kosten dat door de tandarts maximaal in rekening wordt gebracht in verband met behandeling buiten de reguliere praktijkuren.

• 1 Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 4, eerste lid, onder l, artikel 4, derde en vijfde lid, en artikel 8, eerste tot en met het derde lid, is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist.

• 2 Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op tandheelkundige hulp in geval van behandeling door de tandarts-specialist voor mondziekten en kaakchirurgie is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist, indien de hulp parodontale chirurgie, extractie onder narcose, osteotomie of het plaatsen van een tandheelkundig implantaat betreft.

• 3 Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op tandheelkundige hulp als bedoeld in artikel 4, artikel 6 en artikel 8, in een instelling als bedoeld in artikel 11, derde lid, is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist.

Bij de aanvraag, bedoeld in artikel 13, eerste lid, wordt voor de hulp, bedoeld in artikel 8, een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelingsplan gevoegd.

De toestemming, bedoeld in artikel 13, eerste lid, kan worden ingetrokken indien de tandheelkundige hulp niet meer is aangewezen, de verzekerde de aanwijzingen van de tandarts niet opvolgt of indien de verzekerde de mondhygiëne ernstig verwaarloost.

[Red: Vervallen.]

[Red: Vervallen.]

[Red: Vervallen.]

[Red: Vervallen.]

[Red: Vervallen.]

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 1995.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling tandheelkundige hulp ziekenfondsverzekering.

Deze regeling zal met de toelichting in de Staatscourant worden geplaatst.