Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2001

Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3 genoemde macro-deelbudgetten elk volgens de artikelen 5 tot en met 10 in deelbudgetten voor ieder ziekenfonds.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging als volgt:

• a. het College zorgverzekeringen maakt een voorlopige verdeling op basis van de verzekerdenaantallen naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond en regio, met inachtneming van het volgende:

  • 1. het College zorgverzekeringen kent aan de genoemde criteria gewichten toe, en gaat daarbij uit van de door hem geraamde macro-omvang van de productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging en eerste polikliniekbezoek voor ziekenfondsverzekerden voor het jaar 2001, en de bijbehorende prijscomponenten en correctiefactoren met betrekking tot de criteria leeftijd en geslacht;

  • 2. voor de toepassing van het regiocriterium inventariseert het College zorgverzekeringen per ziekenfonds het aantal verzekerden per postcodegebied. De aldus verkregen aantallen worden vervolgens ondergebracht in vijf klassen van stedelijkheid. Dit vindt plaats op basis van de door het Centraal Bureau voor de Statistiek hiervoor gehanteerde maatstaf omgevingsadressendichtheid van postcodes. Het College zorgverzekeringen kent aan de vijf klassen gewichten toe;

• b. het College zorgverzekeringen rekent van het resultaat van onderdeel a 70% toe aan het budget van een ziekenfonds;

• c. het College zorgverzekeringen sommeert vervolgens de resterende 30% van de uitkomsten voor alle ziekenfondsen en verdeelt het aldus verkregen bedrag op basis van de aantallen productie-indicatoren, genoemd onder a,1, in de periode van 1997 tot en met 1999, per verzekerde per jaar per ziekenfonds. Voor het eerste polikliniekbezoek gaat het College zorgverzekeringen uit de definitie die van kracht is voor het declaratieverkeer met ingang van het jaar 1999. Het College zorgverzekeringen past bij de te hanteren historische reeksen over die jaren per ziekenfonds door hem vast te stellen correctiegewichten toe voor verschuivingen van verzekerdenaantallen naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond en regio, voor elk jaar in die periode, ten opzichte van het jaar 2001.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging op basis van de totale kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de kosten van specialisten in loondienst, in het jaar 1999 per verzekerde per ziekenfonds.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget kosten van specialistische hulp op basis van door hem aan de criteria verzekerdenaantallen naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond en regio toe te kennen gewichten. Met betrekking tot het regiocriterium is artikel 5, onder a,2, van overeenkomstige toepassing.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen als volgt:

• a. het College zorgverzekeringen maakt een voorlopige verdeling op basis van door hem aan de criteria verzekerdenaantallen naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond en regio toe te kennen gewichten;

• b. het College zorgverzekeringen gaat met betrekking tot de criteria leeftijd en geslacht uit van door hem vast te stellen correctiefactoren. Met betrekking tot het regiocriterium is artikel 5, onder a,2, van overeenkomstige toepassing;

• c. het College zorgverzekeringen rekent van het resultaat van onderdeel a 70% toe aan het budget van een ziekenfonds;

• d. het College zorgverzekeringen sommeert vervolgens de resterende 30% van de uitkomsten voor alle ziekenfondsen en verdeelt het aldus verkregen bedrag op basis van de totale kosten van overige ver-strekkingen en vergoedingen in de periode van 1997 tot en met 1999, per jaar per ziekenfonds en past hierbij artikel 5, onder c, tweede volzin, overeenkomstig toe;

• e. bij de toepassing van onderdeel d vermindert het College zorgverzekeringen het macro-deelbudget kosten van overige ver-strekkingen en vergoedingen van het jaar 1997 met de kosten van specialistische hulp, zoals die met betrekking tot dat jaar zijn gedefinieerd.

Bij de toepassing van de artikelen 5 tot en met 8 laat het College zorgverzekeringen bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden van wie de totale kosten van verstrekkingen en vergoedingen door het College zorgverzekeringen ingevolge artikel 20, eerste lid, aanhef en onder b, ten laste van de Algemene Kas worden vergoed naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing op inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover die inschrijvingen terugwerken.

Het College zorgverzekeringen berekent de in de artikelen 5, onder a en c, 7 en 8, onder a, b en d, bedoelde gewichten, correctiegewichten en correctiefactoren op basis van door de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport te verschaffen gegevens.

• 1

Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge paragraaf 1 van dit hoofdstuk aan een ziekenfonds toegerekende deelbudgetten en stelt het budget van het ziekenfonds vast.

• 2

Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het vastgestelde budget de voor het ziekenfonds geraamde opbrengst van de nominale rekenpremie en tweederde deel van de voor hem geraamde opbrengst van verhaal in mindering. Het College zorgverzekeringen stelt de uitkering aan het ziekenfonds vast op de uitkomst van die berekening.

• 3

Het College zorgverzekeringen geeft bij de mededeling van het vastgestelde budget en de vastgestelde uitkering aan het ziekenfonds aan welke geraamde bedragen aan opbrengsten, bedoeld in het tweede lid, bij de berekening van de uitkering zijn betrokken.

• 1

Het College zorgverzekeringen baseert de herrekening van het budget van een ziekenfonds ter nadere vaststelling van de uitkering, bedoeld in artikel 19, vijfde lid, van de Ziekenfondswet, op:

• a. de in het jaar 2001 werkelijk gemaakte kosten, behoudens het derde lid;

• b. het werkelijke aantal verzekerden in het jaar 2001, uitgesplitst naar leeftijd, geslacht, verzekeringsgrond en regio, en de overige in de artikelen 5 tot en met 8 bedoelde gegevens, waarbij artikel 9 overeenkomstig wordt toegepast;

• c. de voor de periode van 1997 tot en met 1999 door hem nader vast te stellen gecorrigeerde historische reeksen en nader vast te stellen correctiegewichten per ziekenfonds, met betrekking tot de verdeling van 30% van elk der macro-deelbudgetten variabele kosten van ziekenhuisverpleging, bedoeld in artikel 5, onder c, en kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen, bedoeld in artikel 8, onder d.

• 2

Het College toezicht kan bij zijn beoordeling van de gegevens, bedoeld in het eerste lid, deze gegevens corrigeren. In dat geval baseert het College zorgverzekeringen de herrekening op de gecorrigeerde gegevens.

• 3

Het College zorgverzekeringen laat bij de herrekening buiten beschouwing:

• a. kosten, waarvan door het College toezicht is vastgesteld dat deze niet verantwoord waren, tenzij het College toezicht anders besluit;

• b. de kosten en opbrengsten, bedoeld in artikel 20.

• 4

De kosten van flexibele zorg en de coördinatie- en organisatiekosten van activiteiten die zijn gericht op zorgvernieuwing, in verband waarmee het College zorgverzekeringen een ziekenfonds subsidie, bedoeld in de bijlage, onder A, van de Regeling overgangsrecht wet uitvoeringsorganen volksgezondheid, dan wel ingevolge een ministeriële regeling ingevolge artikel 1p, eerste lid, van de Ziekenfondswet, heeft verleend, merkt het College zorgverzekeringen aan als:

• a. variabele kosten van ziekenhuisverpleging, vaste kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, overeenkomstig de onderlinge verhouding tussen de bedragen van de desbetreffende in artikel 3 genoemde macro-deelbudgetten, indien het kosten van flexibele zorg dan wel coördinatie- en organisatiekosten in het kader van zorgvernieuwing betreft, die in de plaats komen van de kosten van ziekenhuisverpleging of van specialistische hulp;

• b. kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen, indien het kosten van flexibele zorg dan wel coördinatie- en organisatiekosten in het kader van zorgvernieuwing betreft, die niet in de plaats komen van de kosten van ziekenhuisverpleging of van specialistische hulp.

• 5

De kosten die het College zorgverzekeringen in het kader van de toepassing van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid en van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in het jaar 2001 ten laste van de Algemene Kas op declaraties vanuit verdragslanden op kasbasis vergoedt, ten behoeve van verzekerden die zich naar het buitenland begeven, teneinde daar geneeskundige hulp in te roepen, merkt het College zorgverzekeringen voor 20% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging, voor 65% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, en voor 15% als kosten van specialistische hulp.

• 6

Het College zorgverzekeringen merkt de kosten, met uitzondering van de kosten van medisch specialisten, van zelfstandige behandelcentra, die op grond van de Wet ziekenhuisvoorzieningen zijn aangewezen als ziekenhuisvoorziening, aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging.

• 1

Ter bepaling van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging vermenigvuldigt het College zorgverzekeringen de door hem vast te stellen werkelijke aantallen productie-indicatoren verpleegdag, opname, dagverpleging, en eerste polikliniekbezoek met de bij die indicatoren horende prijscomponenten, vastgesteld ingevolge artikel 5, onder a.

• 2

Het College zorgverzekeringen past hogekostenverevening toe, overeenkomstig artikel 17.

• 3

Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 25% na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het eerste lid, en het resultaat na toepassing van het tweede lid.

• 1

Ter bepaling van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging vermindert het College zorgverzekeringen de totale kosten van ziekenhuisverpleging met de kosten van specialisten in loondienst. Het College zorgverzekeringen bepaalt de kosten van specialisten in loondienst op basis van het aantal verpleegdagen per instelling en een per instelling berekende en door het College zorgverzekeringen vast te stellen specifieke loonkostencomponent per verpleegdag.

• 2

Vervolgens vermindert het College zorgverzekeringen het resultaat met de variabele kosten van ziekenhuisverpleging, berekend ingevolge artikel 13, eerste lid.

• 3

Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 95% na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het eerste en tweede lid, en het resultaat met betrekking tot het deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van artikel 12.

• 1

Ter bepaling van de kosten van specialistische hulp vermeerdert het College zorgverzekeringen de kosten van hulp door vrij gevestigde specialisten, met de kosten van specialisten in loondienst, berekend ingevolge artikel 14, eerste lid, tweede volzin.

• 2

Het College zorgverzekeringen past op door hem te bepalen wijze verevening toe ter grootte van 50%.

• 3

Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 40% na op het verschil tussen de kosten van specialistische hulp en het resultaat na toepassing van het tweede lid.

Het College zorgverzekeringen past op het deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen de hogekostenverevening toe, overeenkomstig artikel 17.

Het College zorgverzekeringen past de hogekostenverevening, bedoeld in de artikelen 13, tweede lid, en 16, als volgt toe:

• a. 90% van de som van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging van individuele verzekerden, en de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen van individuele verzekerden, voorzover deze kosten tezamen het bedrag van f 10.000,- per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt ten laste van een pool gebracht;

• b. de ten laste van de pool te brengen kosten worden per verzekerde gesplitst in variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen naar rato van de totalen van die beide kostensoorten van die verzekerde;

• c. vervolgens worden de uitkomsten per kostensoort per ziekenfonds gesommeerd;

• d. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde variabele kosten van ziekenhuisverpleging wordt 30% van de ingevolge artikel 12, vijfde lid, als variabele kosten van ziekenhuisverpleging aangemerkte kosten van het ziekenfonds toegevoegd;

• e. voorts berekent het College zorgverzekeringen voor elk der beide kostensoorten het percentage dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de ten laste van de pool gebrachte kosten van alle ziekenfondsen tezamen en de som van de herrekende deelbudgetten van alle ziekenfondsen tezamen, en past dat toe per deelbudget van een ziekenfonds;

• f. de uitkomsten van onderdeel e worden ten gunste van de pool gebracht;

• g. op basis van de uitkomsten van onderdeel c, na toepassing van onderdeel d, en van onderdeel f worden de genoemde deelbudgetten herrekend.

• 1

Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de paragrafen 1 en 2 van dit hoofdstuk herrekende deelbudgetten en stelt het herrekende budget van het ziekenfonds vast.

• 2

Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het herrekende budget in mindering:

• a. de aan het ziekenfonds toegerekende opbrengsten van de nominale rekenpremie;

• b. tweederde deel van de werkelijke opbrengsten van verhaal van het ziekenfonds;

• c. de aan het ziekenfonds verstrekte subsidies, bedoeld in artikel 12, vierde lid.

• 3

Het College zorgverzekeringen stelt de uitkering nader vast op de uitkomst van de berekening, genoemd in het tweede lid.

• 4

Het College zorgverzekeringen geeft bij de mededeling van het herrekende budget en de nader vastgestelde uitkering aan het ziekenfonds aan welke bedragen, bedoeld in het tweede lid, onder a tot en met c, bij de nadere berekening van de uitkering zijn betrokken.

• 5

Het College zorgverzekeringen kan, voorafgaand aan de beoordeling door het College toezicht van de kosten, bedoeld in artikel 12, eerste lid, onder a, en de gegevens, genoemd in dat artikellid, onder b, het budget van een ziekenfonds voorlopig herrekenen en de uitkering voorlopig nader vaststellen. Het eerste tot en met vierde lid, alsmede de paragrafen 1 en 2, zijn van overeenkomstige toepassing.