Regeling beschikbare middelen verstrekkingen en vergoedingen Zfw 2004

Het College zorgverzekeringen verdeelt de in artikel 3 genoemde macro-deelbudgetten elk volgens de artikelen 5 tot en met 9 in deelbudgetten voor ieder ziekenfonds.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp aan de hand van de verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, verzekeringsgrond en regio. Het College zorgverzekeringen kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging op basis van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging in het jaar 2002 per verzekerde per ziekenfonds.

Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen aan de hand van de verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, verzekeringsgrond en regio. Het College zorgverzekeringen kent aan alle klassen van de genoemde criteria gewichten toe.

Bij de toepassing van de artikelen 5, 6 en 7 laat het College zorgverzekeringen bij de bepaling van het aantal ingeschreven verzekerden de inschrijving buiten beschouwing van verzekerden van wie de totale kosten van verstrekkingen en vergoedingen door het College zorgverzekeringen ingevolge artikel 18, eerste lid, onder a en b, ten laste van de Algemene Kas worden vergoed naar het werkelijke bedrag van die kosten. De eerste volzin is van overeenkomstige toepassing op inschrijvingen met terugwerkende kracht, voorzover het betreft de periode waarover die inschrijvingen terugwerken.

• 1 Het College zorgverzekeringen bepaalt de in de artikelen 5 en 7 bedoelde gewichten op basis van de gegevenszoals vermeld in de bij deze regeling behorende bijlage. Hierbij wordt door het College zorgverzekeringen de in de bijlage aangegeven klasse-indeling van de criteria aangehouden.

• 2 Bij de bepaling van de gewichten, bedoeld in de artikelen 5 en 7, houdt het College zorgverzekeringen rekening met de verwachte financiële gevolgen van de toepassing van artikel 15 voor groepen van 3. verzekerden naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, verzekeringsgrond en regio.

• 3 Het College zorgverzekeringen kan bij de vaststelling van de uitkering ingevolge hoofdstuk III de toepassing van het tweede lid achterwege laten.

• 1 Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge paragraaf 1 van dit hoofdstuk aan een ziekenfonds toegerekende deelbudgetten en stelt het budget van het ziekenfonds vast.

• 2 Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het vastgestelde budgetde door hem voor het ziekenfonds geraamde opbrengstvan de nominale rekenpremie en een door hem voor het ziekenfonds berekende normatieve opbrengst van verhaal in mindering. De normatieve opbrengst van verhaal wordt berekend aan de hand van door het College zorgverzekeringen opgestelde regels.

• 3 Het College zorgverzekeringen stelt de uitkering aan het ziekenfonds vast op de uitkomst van de berekening, bedoeld in het tweede lid, eerste volzin.

• 4 Het College zorgverzekeringen geeft bij de mededeling van het vastgestelde budget en de vastgestelde uitkering aan het ziekenfonds aan welk geraamd bedrag voor opbrengst van de nominale rekenpremie en normatieve opbrengst van verhaal, bedoeld in het tweede lid, bij de berekening van de uitkering zijn betrokken.

• 1 Ter nadere vaststelling van de uitkering, bedoeld in artikel 19, vijfde lid, van de Ziekenfondswet herberekent het College zorgverzekeringen het budget van een ziekenfonds. Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening van het budget op de ingevolge deze regeling voor de onderscheiden deelbudgetten relevante gegevens, uitgaande van de realisaties in het budgetjaar. Indien zulks naar zijn oordeel is aangewezen kan het College zorgverzekeringen in afwijking van de tweede volzin bepalen dat voor door hem aan te geven herberekeningen niet wordt uitgegaan van de realisaties in het budgetjaar maar van gegevens van een daaraan al dan niet onmiddellijk voorafgaand jaar. De gegevens worden ontleend aan gegevensuitvragen van het College zorgverzekeringen bij de ziekenfondsen.

• 2 Het College zorgverzekeringen laat bij de herberekening buiten beschouwing:

  • a. kosten, waarvan het College toezicht heeft vastgesteld dat deze niet verantwoord waren, tenzij het College toezicht anders besluit;

  • b. de kosten en opbrengsten, bedoeld in artikel 18.

• 3 Het College toezicht kan besluiten gegevens als bedoeld in het eerste lid, die door een ziekenfonds zijn opgegeven, te corrigeren indien deze naar zijn oordeel niet juist zijn. In dat geval baseert het College zorgverzekeringen de herberekening op de gecorrigeerde gegevens.

• 4 De kosten van zorgvernieuwingsactiviteiten in het kader van de uitvoering van de ziekenfondsverzekering in verband waarmee het College zorgverzekeringen aan een ziekenfonds subsidie heeft verleend ingevolge de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet, merkt het College zorgverzekeringen aan:

  • a. voor 40% als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp;

  • b. voor 20% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging;

  • c. voor 40% als kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen.

• 5 De kosten die het College zorgverzekeringen in het kader van de toepassing van verdragsregelingen inzake sociale zekerheid en van de Verordening (EEG) nr. 1408/71, betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, in het jaar 2004 ten laste van de Algemene Kas op declaraties vanuit verdragslanden op kasbasis vergoedt, ten behoeve van verzekerden die zich naar het buitenland begeven, teneinde daar geneeskundige hulp in te roepen, merkt het College zorgverzekeringen voor 60% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 40% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 6 Het College zorgverzekeringen merkt de rechtstreeks door het ziekenfonds vergoede kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp verleend door instellingen in het buitenland voor 60% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 40% als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 1 Ter bepaling van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp hanteert het College zorgverzekeringen een door hem vast te stellen variabel verpleegtarief voor ieder algemeen, categoraal en academisch ziekenhuis en vermenigvuldigt dit met het bijbehorend aantal verpleegdagen.

• 2 Het College zorgverzekeringen bepaalt de variabele verpleegtarieven, bedoeld in het eerste lid, op basis van door het College tarieven gezondheidszorg te verschaffen gegevens.

• 3 De kosten van neventarieven, voor zover gedeclareerd door algemene, categorale en academische ziekenhuizen en Zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) en met uitzondering van de bovenregionale toeslagen van academische ziekenhuizen, alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van de curatieve zorg, merkt het College zorgverzekeringen voor 75% aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, met uitzondering van de kosten van verpleegdagen van klinische revalidatiecentra en epilepsiecentra waarvoor een percentage van 60% wordt aangehouden.

• 4 Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van lokale DBC-toeslagen volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 5 Het College zorgverzekeringen merkt de declaraties van vrijgevestigde specialisten volledig aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 6 Het College zorgverzekeringen vermindert de variabele kosten ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp met een door hem vast te stellen bedrag in verband met lumpsum-verrekeningen over oude jaren.

• 7 Het bedrag dat ingevolge het zesde lid in mindering wordt gebracht, is niet kleiner dan 0.

• 8 Het College zorgverzekeringen past hoge kostenverevening toe, overeenkomstig artikel 15.

• 9 Na toepassing van het zesde lid past het College zorgverzekeringen op door hem te bepalen wijze verevening toe ter grootte van 30%.

• 10 Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 35% na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met vijfde lid, en het resultaat na toepassing van het zevende lid.

• 1 Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening van het deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging op de vaste kosten van ziekenhuisverpleging in het jaar 2003 per verzekerde per ziekenfonds.

• 2 Ter bepaling van de vaste kosten van ziekenhuisverpleging vermindert het College zorgverzekeringen de totale kosten van verpleegdagen van algemene, categorale en academische ziekenhuizen met het resultaat van de vermenigvuldiging bedoeld in artikel 12, eerste lid.

• 3 De kosten van neventarieven, voor zover gedeclareerd door algemene, categorale en academische ziekenhuizen en ZBC’s, met uitzondering van de bovenregionale toeslagen van academische ziekenhuizen, alsmede alle kosten van overige instellingen op het gebied van de curatieve zorg, merkt het College 25% aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, met uitzondering van de kosten van verpleegdagen van klinische revalidatiecentra en epilepsiecentra waarvoor een percentage van 40% wordt aangehouden.

• 4 Het College zorgverzekeringen merkt de bovenregionale toeslagen van academische ziekenhuizen aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 5 Het College zorgverzekeringen vermeerdert de vaste kosten ziekenhuisverpleging met een door hem vast te stellen bedrag in verband met lumpsum-verrekeningen over oude jaren.

• 6 Het bedrag van de ingevolge het vijfde lid toegepaste vermeerdering, is niet kleiner dan 0.

• 7 Het College zorgverzekeringen calculeert tenslotte 95% na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het tweede, derde en vierde lid, en het deelbudget vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van het eerste lid.

Het College zorgverzekeringen past op het deelbudget kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen hoge kostenverevening toe, overeenkomstig artikel 15.

Het College zorgverzekeringen past de hoge kostenverevening, bedoeld in de artikelen 12, zesde lid, en 14, als volgt toe:

• a. 90% van de som van de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp van individuele verzekerden en de kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen van individuele verzekerden, voor zover deze kosten tezamen het bedrag van €12 500 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt ten laste van een pool gebracht;

• b. de ten laste van de pool te brengen kosten worden per verzekerde gesplitst in enerzijds variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en anderzijds kosten van overige verstrekkingen en vergoedingen naar rato van de totalen van die beide kostensoorten van die verzekerde;

• c. vervolgens worden de uitkomsten per kostensoort per ziekenfonds gesommeerd;

• d. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp wordt 30% van de ingevolge artikel 11, vijfde lid, als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp aangemerkte kosten van het ziekenfonds toegevoegd;

• e. voorts berekent het College zorgverzekeringen voor elk der beide kostensoorten het percentage dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de ten laste van de pool gebrachte kosten van alle ziekenfondsen tezamen en de som van de herberekende deelbudgetten van alle ziekenfondsen tezamen, en past dat toe per deelbudget van een ziekenfonds;

• f. de uitkomsten van onderdeel e worden ten gunste van de pool gebracht;

• g. op basis van de uitkomsten van onderdeel c, na toepassing van onderdeel d en van onderdeel f, worden de genoemde deelbudgetten herberekend.

• 1 Het College zorgverzekeringen sommeert de ingevolge de paragrafen 1 en 2 van dit hoofdstuk herberekende deelbudgetten en stelt het herberekende budget van het ziekenfonds vast.

• 2 Het College zorgverzekeringen brengt vervolgens op het herberekende budget in mindering:

  • a. de aan het ziekenfonds toegerekende opbrengsten van de nominale rekenpremie;

  • b. Tweederde deel van de werkelijke opbrengsten van verhaal van het ziekenfonds;

  • c. de aan het ziekenfonds verstrekte subsidies, bedoeld in artikel 11, vierde lid.

• 3 Het College zorgverzekeringen stelt de uitkering nader vast op de uitkomst van de berekening, genoemd in het tweede lid.

• 4 Het College zorgverzekeringen geeft bij de mededeling van het herberekende budget en de nader vastgestelde uitkering aan het ziekenfonds aan welke bedragen, bedoeld in het tweede lid, onder a tot en met c, bij de nadere berekening van de uitkering zijn betrokken.

• 5 Het College zorgverzekeringen kan één of meer keer het budget van een ziekenfonds voorlopig herberekenen en de uitkering voorlopig nader vaststellen. Het vierde lid is van overeenkomstige toepassing.