Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014

Dit hoofdstuk beschrijft de jaarlijkse verantwoordingsplicht van de concessiehouders (de zorgkantoren) over de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Ook beschrijft dit hoofdstuk welke verantwoordingsdocumenten de concessiehouders jaarlijks moeten aanleveren bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft net als voor de voorgaande jaren ook voor 2014 een aantal rechtspersonen als verbindingskantoor aangewezen voor de uitvoering van de taken genoemd in het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering (ABZ). In dit Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014 worden deze rechtspersonen aangeduid met de term concessiehouders. De uitvoering van genoemde taken vindt plaats via één zorgkantoor per zorgregio. In totaal heeft de Staatssecretaris 32 zorgregio's aangewezen. Elke concessiehouder beheert één of meer zorgkantoren.

Bij wet zijn aan de zorgverzekeraars die zich hebben aangemeld voor de uitvoering van de AWBZ bepaalde taken opgedragen. De AWBZ-verzekeraars hebben de zorgkantoren gemandateerd om de AWBZ namens hen, voor de aangewezen regio, uit te voeren. Dit hebben zij vastgelegd in de ‘Mandaat- en volmachtverlening/overeenkomst inzake de uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren’. Elk zorgkantoor vertegenwoordigt bij de uitvoering van deze taken in zijn regio de verzekerden van de andere AWBZ-verzekeraars.

De wettelijke verantwoordingsplicht ligt bij de AWBZ-verzekeraars. In de Aanwijzing zorgkantoren 2014 heeft de Staatssecretaris geregeld dat de concessiehouders op grond van de Regeling verslaglegging AWBZ verantwoording afleggen over de uitvoering van de AWBZ. De concessiehouders moeten verantwoording afleggen, omdat er voor een verantwoording door de AWBZ-verzekeraars nog onvoldoende financiële informatie op verzekerdenniveau beschikbaar is. De concessiehouders verantwoorden zich over de uitvoering van de taken die rechtstreeks uit het ABZ voortvloeien, de taken waarvoor aan hen mandaat en volmacht is verleend, en over de rechtmatigheid van de ontvangsten en uitgaven die daarmee samenhangen. De concessiehouders leggen verantwoording af in een uitvoeringsverslag en in een financiële verantwoording. Aan de financiële verantwoording wordt een bestuurlijke verantwoording toegevoegd over het financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

De NZa houdt op grond van artikel 16, sub d, Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders.

Artikel 3, sub 4, Wmg bepaalt dat de NZa bij de uitoefening van haar taken het algemeen consumentenbelang voorop moet stellen. Daarom heeft de rol van de consument een prominente plaats in het toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ.

Om toezicht te kunnen uitoefenen moet de NZa over informatie beschikken. Op grond van artikel 10 van het ABZ zijn de artikelen 36 en 37 van de AWBZ van overeenkomstige toepassing verklaard op de verbindingskantoren (concessiehouders). De artikelen 36 en 37 van de AWBZ regelen de verantwoordingsdocumenten en de accountantsproducten die jaarlijks bij de NZa moeten worden ingediend.

De artikelen 36 en 37 van de AWBZ geven aan dat het mogelijk is bij ministeriële regeling nadere voorschriften te stellen aan de inhoud van de in te dienen verantwoordingsdocumenten. De Regeling Verslaglegging AWBZ vormt zo’n ministeriële regeling. Deze regeling stelt nadere voorschriften voor het financieel verslag en het uitvoeringsverslag en geeft aan dat de NZa modellen opstelt aan de hand waarvan deze verantwoordingsverslagen moeten worden ingericht. Op grond van artikel 31 van de Wmg kan de NZa ook regels stellen voor de controle door de AWBZ-verzekeraars, voor de inhoud en inrichting van het accountantsverslag en voor het accountantsonderzoek.

De NZa heeft de vereisten van de Regeling verslaglegging AWBZ uitgewerkt in het Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014. Gezien het bijzondere karakter van de verantwoordingsdocumenten hanteert de NZa in dit model de term financiële verantwoording in plaats van financieel verslag.

De regels voor de accountantscontrole en de op te leveren accountantsproducten heeft de NZa vastgelegd in het Protocol accountantsonderzoek concessiehouders 2014.

In dit Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014 beschrijft de NZa de vereisten aan de informatieverstrekking door de concessiehouders in het uitvoeringsverslag, de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording. De NZa heeft zich bij de opstelling van dit model, naast de hierboven al genoemde wet- en regelgeving, gebaseerd op:

• – Het Besluit van de Staatssecretaris van VWS houdende aanwijzing van administratie-instellingen bijzondere ziektekosten (152108-110428-Z), in het vervolg van dit model aangeduid als ‘Aanwijzing zorgkantoren 2014’.

• – De Mandaat- en volmacht-verlening/overeenkomst 2014 betreffende de uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) (B-13-2677-gdob1). Deze wordt in het vervolg van dit model aangeduid als ‘Mandaat- en volmacht-overeenkomst’.

• – De Rapportage van de werkgroep uitvoering AWBZ vanaf 2009: hoofdlijnen ‘Uitvoering AWBZ 2009–2011’. Deze rapportage wordt in het vervolg van dit model aangeduid als ‘Uitvoeringsopdracht zorgkantoren 2009–2011’.

De concessiehouders moeten vóór 1 juli van het jaar volgend op het verantwoordingsjaar bij de NZa de volgende producten aanleveren.

Uitvoeringsverslag

In het uitvoeringsverslag rapporteert de concessiehouder over de uitvoering van de AWBZ in het verantwoordingsjaar en geeft hij een overzicht van zijn voornemens voor de uitvoering van de AWBZ in het daarop volgende jaar. Hierbij maakt de concessiehouder gebruik van kengetallen en indicatoren.

Financiële verantwoording

De financiële verantwoording bestaat uit een balans, een exploitatierekening en een toelichting op beide. Hierin verantwoordt de concessiehouder zowel de geldstromen die rechtstreeks via het zorgkantoor lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK.

Bestuurlijke verantwoording

In de bestuurlijke verantwoording legt de concessiehouder verantwoording af over het gevoerde financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

Gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid en de rechtmatigheid

De externe accountant spreekt in de gecombineerde controleverklaring een oordeel uit over de getrouwheid van de financiële verantwoording en over de rechtmatigheid van de schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, de bedrijfsopbrengsten AWBZ en de beheerskosten AWBZ die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.

Samenvattende rapportage accountant

De samenvattende rapportage bevat de uitkomsten van het onderzoek van de externe accountant naar de verantwoordingsdocumenten van de concessiehouder. De samenvattende rapportage bestaat uit twee separate onderdelen, een accountantsrapport (assurance) en een rapport van feitelijke bevindingen (non-assurance).

Dit Model uitvoeringsverslag en financiële verantwoording concessiehouders 2014 gaat niet in op de eisen waaraan de controleverklaring en de samenvattende rapportage van de accountant moeten voldoen. De NZa verwijst hiervoor naar het Protocol accountantsonderzoek concessiehouders 2014.

Het is voor de concessiehouder mogelijk om in plaats van verantwoordingen per zorgkantoor, verantwoordingen op concessiehouderniveau in te dienen. Dit geldt zowel voor het uitvoeringsverslag als voor de financiële verantwoording. Ook de accountantsproducten kunnen op concessiehouderniveau worden ingediend. De kengetallen en indicatoren moeten, tenzij anders vermeld, op zorgkantoorniveau worden verantwoord.

De NZa maakt bij haar toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ zoveel mogelijk gebruik van de verantwoordingsdocumenten van de concessiehouders en van de controleverklaring en de samenvattende rapportage van de externe accountant. Daarbij beoordeelt de NZa de toereikendheid van de door de externe accountant uitgevoerde werkzaamheden en stelt op basis van haar bevindingen haar eigen onderzoekwerkzaamheden vast. Op grond van de verzamelde informatie vormt de NZa zich een oordeel over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren en over de rechtmatigheid van de daarmee samenhangende ontvangsten en uitgaven. De NZa brengt verslag uit van haar bevindingen in een rapport per individuele concessiehouder.

Jaarlijks brengt de NZa vóór 1 december een samenvattend rapport uit aan het Ministerie van VWS en het Zorginstituut Nederland (in het vervolg aangeduid als Zorginstituut) over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de concessiehouders, de AWBZ-verzekeraars en het CAK.

De Raad van Bestuur van de NZa heeft op 14 oktober 2014 het ‘Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Verantwoordingsplicht concessiehouders over de uitvoering AWBZ’, vastgesteld. Dit Model treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin deze mededeling is geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2014. U kunt dit Protocol raadplegen op www.nza.nl.

De NZa houdt op grond van de Wmg toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de AWBZ door de zorgkantoren. In dit hoofdstuk licht de NZa het begrip rechtmatigheid toe. Rechtmatigheid valt uiteen in financiële rechtmatigheid en procedurele rechtmatigheid. Verder geeft de NZa in dit hoofdstuk een overzicht van de taken van de zorgkantoren. De concessiehouder moet zich over de uitvoering van deze taken verantwoorden in het uitvoeringsverslag, de bestuurlijke verantwoording en de financiële verantwoording.

Rechtmatigheid1 in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces of de uitkomsten daarvan voldoen wel of niet aan de van kracht zijnde wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling: de aard en reikwijdte van de regelgeving, de soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Het begrip rechtmatigheid is dus gekoppeld aan het object van onderzoek.

De NZa maakt in dit model een onderscheid tussen financiële rechtmatigheid en procedurele rechtmatigheid:

• – Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom. Als taken niet rechtmatig worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de concessiehouder. De controleverklaring bij de financiële verantwoording is gericht op financiële rechtmatigheid.

• – Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom. De procedurele rechtmatigheid valt buiten de reikwijdte van de controleverklaring bij de financiële verantwoording.

Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid:

• – Bij directe verantwoordelijkheid is het zorgkantoor geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de validiteit van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.

• – Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet het zorgkantoor zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een proces en is het verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. Het zorgkantoor mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft het zorgkantoor zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het CAK of de Gemeentelijke Basisadministratie (GBA) verstrekken.

Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:

• – Er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn.

• – Het object – een proces of het resultaat daarvan – dat onderzocht wordt, is duidelijk omschreven.

• – De hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend.

• – Afwijkingen van de norm – fouten – moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn.

• – De controletoleranties – nauwkeurigheid en betrouwbaarheid – die worden gehanteerd, staan vast.

Bijlage 3 geeft een limitatieve opsomming van het normenkader voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.

Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan kan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, de externe accountant bij de financiële verantwoording een rechtmatigheidsoordeel geven en kan hij in zijn samenvattende rapportage een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de AWBZ. Het Protocol accountantsonderzoek concessiehouders 2014 werkt de richtlijnen voor het accountantsonderzoek in detail uit.

De NZa onderscheidt voor de zorgkantoren negentien taken. Deze taken zijn gebaseerd op de wettelijke bepalingen van de AWBZ, de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars, de Aanwijzing zorgkantoren 2014, de uitvoeringsopdracht 2009–20112 en de Mandaat- en volmacht-overeenkomst 2014. De volgorde van de taken is gebaseerd op de in de Aanwijzing onderscheiden prestatievelden:

• – Prestatieveld 1: Service aan cliënten: taak 1 tot en met 5;

• – Prestatieveld 2: Zorginkoop- en contractering: taak 6 tot en met 8;

• – Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie: taak 9 tot en met 19.

In de volgende paragrafen worden de taken uitgewerkt.

De concrete invulling van het rechtmatigheidsbegrip is afhankelijk van de regelgeving, de organisatie en de betreffende geldstromen. Rechtmatigheid bij een concessiehouder is gekoppeld aan de specifieke taken en verantwoordelijkheden van de zorgkantoren.

De concessiehouder verantwoordt zich uitsluitend over taken waarvoor hij verantwoordelijk is en waarbij hij de mogelijkheid heeft om zaken te beïnvloeden of bij te sturen6. Een zorgkantoor is dus niet verantwoordelijk voor zaken die mogelijk niet goed zijn geregeld of door andere partijen niet goed worden uitgevoerd als het daarop geen invloed kan uitoefenen. Als een zorgkantoor de taken waarvoor het verantwoordelijk is volgens de verplichtingen van de geldende wet- en regelgeving uitvoert, dan zijn de daaraan gekoppelde processen en de daaruit voortvloeiende geldstromen rechtmatig. In die situatie voert het zorgkantoor de AWBZ op een rechtmatige manier uit en zijn de baten en lasten die daarmee samenhangen als rechtmatig aan te merken. De relatie tussen de taken, procedurele en financiële rechtmatigheid, en de verantwoording daarover door de concessiehouder zijn in tabel 1 weergegeven.

¹De aanwezigheid van een overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor behoort tot de financiële rechtmatigheid. Deze komt aan de orde bij taak 15 Het betalen van zorgaanspraken AWBZ.

Bron: NZa

Legenda:

UV = uitvoeringsverslag

FV = financiële verantwoording

BV = bestuurlijke verantwoording

Om te kunnen vaststellen of aan de financiële rechtmatigheidseisen is voldaan, moet de concessiehouder van de volgende goedkeuringstoleranties uitgaan:

Bron: NZa

Om de mate te kunnen bepalen waarin de rechtmatigheid is gewaarborgd, moet de accountant uitgaan van de hieronder opgenomen normen. Deze normen zijn gebaseerd op de normen voor de Auditdienst Rijk.

Bron: Normenkader Auditdienst Rijk

De concessiehouder stelt een foutentabel op waarin alle geconstateerde fouten en onzekerheden worden opgenomen.

Fout

Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving AWBZ en/of het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.

Onzekerheid

Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, kortom als onzekerheid bestaat over de (on-)rechtmatigheid van de post.

Rechtmatig

De rechtmatigheid van een post is gewaarborgd als met een betrouwbaarheid van 95% de bewering juist is dat de financiële verantwoording geen grotere fout bevat dan de genoemde goedkeuringstolerantie.

Voor zover het de rechtmatigheid betreft, worden fouten in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan. Bij het onderzoek naar de rechtmatigheid van posten die tussen het einde van het kalenderjaar en de afsluitdatum van de financiële verantwoording zijn ontvangen, hanteert de accountant dezelfde goedkeuringstolerantie als bij zijn getrouwheidsonderzoek. Ditzelfde geldt voor het onderzoek naar de schattingen van de posten die na de afsluitdatum nog moeten worden ontvangen.

Verantwoording fouten en onzekerheden

Concessiehouders moeten geconstateerde fouten corrigeren in de financiële verantwoording. Onzekerheden in het verslag moeten zij kwantificeren. Concessiehouders moeten fouten waarvan het niet mogelijk is om ze te corrigeren en geconstateerde onzekerheden over de rechtmatigheid toelichten in de bestuurlijke verantwoording, de bestuursverklaring en opnemen in de foutentabel. Dit geldt ook voor mogelijke fouten en onzekerheden uit voorgaande jaren die nog niet zijn afgewikkeld. De concessiehouder geeft hierbij de verbeteracties aan die hij denkt te starten of heeft gestart om de geconstateerde (structurele) fouten en onzekerheden in de toekomst te voorkomen.

Alle niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel. Bij het opstellen hiervan moet onderstaande foutentabel als sjabloon gehanteerd worden. De foutentabel moet worden opgenomen in de bestuursverklaring bij de financiële verantwoording (zie paragraaf 5.2).

Bron: NZa

In het uitvoeringsverslag rapporteert de concessiehouder over de uitvoering van de AWBZ in het verslagjaar en geeft hij een overzicht van zijn voornemens in het lopende jaar en het daaropvolgende jaar. In de Regeling Verslaglegging AWBZ zijn voorschriften opgenomen voor onderwerpen die in het uitvoeringsverslag moeten worden opgenomen. Ook moet de concessiehouder in het uitvoeringsverslag verantwoording afleggen over de in de Aanwijzing zorgkantoren 2014 genoemde taken die worden gerekend tot de procedurele rechtmatigheid.

Het uitvoeringsverslag kent de volgende indeling:

• – Algemene informatie (paragraaf 3.2).

• – Service aan cliënten (paragraaf 3.3).

• – Zorginkoop- en contractering (paragraaf 3.4).

• – Outcome-indicatoren uitvoeringsverslag (paragraaf 3.5).

De verantwoording moet vanuit de planning- en control-cyclus volgens een vast stramien worden ingericht:

• – beschrijving en motivatie van het gevoerde of te voeren beleid;

• – doelstellingen en realisatietermijn – geconcretiseerd – van de gestelde doelen;

• – meetmethodiek en meetmomenten van de inspanningen;

• – kwalitatieve en kwantitatieve verantwoording van de resultaten, inclusief kengetallen en indicatoren;

• – evaluatie, bijsturing en verbeteracties.

Knelpunten in de uitvoering en in de wet- en regelgeving kunnen de zorgkantoren signaleren bij de beschrijving van het gevoerde beleid, de inspanningen en de evaluatie.

In het onderdeel Algemene informatie moet de concessiehouder de volgende informatie opnemen:

• – bestuursverklaring bij het uitvoeringsverslag, paragraaf 3.2.1;

• – typering organisatie, paragraaf 3.2.2;

• – strategie en ontwikkelingen, paragraaf 3.2.3;

• – de wijze waarop uitvoering wordt gegeven aan de gedragscodes waaraan de concessiehouder zich heeft verbonden, paragraaf 3.2.4.

In de Aanwijzing zorgkantoren 2014 is service aan cliënten aangemerkt als het eerste prestatieveld. De concessiehouder verstrekt in het onderdeel Service aan cliënten informatie over:

• – Het verstrekken van informatie (taak 1).

• – Het bewaken van tijdige zorgverlening (taak 2).

• – Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio (taak 3).

• – Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (taak 4).

• – Het behandelen van klachten (taak 5).

Bij elk van de taken 1 tot en met 5 vermeldt de concessiehouder ook:

• – in hoeverre hij al voldoende uitvoering heeft gegeven aan de betreffende taak, en zo niet, welke daarvan de oorzaken waren;

• – welke acties hij neemt op door hem gesignaleerde verbeterpunten.

In de Aanwijzing zorgkantoren 2014 is zorginkoop- en contractering aangemerkt als het tweede prestatieveld. De concessiehouder verstrekt in het uitvoeringsverslag onder het onderdeel zorginkoop- en contractering informatie over:

• – Het inkopen van zorg (taak 6).

• – Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening (taak 8).

In verband met de financiële rechtmatigheidsaspecten legt de concessiehouder over het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte (taak 7) verantwoording af in de bestuurlijke verantwoording.

Bij beide taken 6 en 8 vermeldt de concessiehouder ook:

• – In hoeverre hij al voldoende uitvoering heeft gegeven aan de betreffende taak, en zo niet, welke daarvan de oorzaken waren.

• – Welke acties hij neemt op door hem gesignaleerde verbeterpunten.

De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te krijgen hoe zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke AWBZ-taken horen. Voor 2014 zijn hiertoe de eerste stappen gezet met de ontwikkeling van een aantal outcome – indicatoren, in nauwe samenwerking met en op initiatief van de concessiehouders. Het proces naar een meer resultaatgericht toezicht zal de komende jaren worden voortgezet op basis van de ervaringen die nu hiermee worden opgedaan, binnen de context van het wetsvoorstel Langdurige zorg.

Bij de beoordeling van de uitvoering van taken waarvoor outcome-indicatoren zijn ontwikkeld, kijkt de NZa minder naar de processen van de concessiehouder en méér naar concrete resultaten. Voor de zorgkantoren levert dit informatie op om te sturen op verbetering.

In de voorgaande paragrafen van dit hoofdstuk 3 is al globaal aangegeven voor welke onderdelen van welke taken in het uitvoeringsverslag outcome-indicatoren gelden. Deze worden hieronder behandeld. Outcome-indicatoren, behorend bij taken, waarover de concessiehouder zich in de bestuurlijke verantwoording moet verantwoorden, komen in hoofdstuk 4 aan de orde.

De concessiehouder kan overmachtssituaties, die de uitkomsten in negatieve zin beïnvloeden, in het uitvoeringsverslag toelichten bij de betreffende outcome-indicator. Zoveel mogelijk moeten dergelijke effecten ook gekwantificeerd worden. Ook geeft de concessiehouder aan wat hij in het verslagjaar al ondernomen heeft en/of gaat ondernemen, om overmachtssituaties het hoofd te bieden of te voorkomen.

Het financieel verslag bestaat uit een balans met toelichting, exploitatierekening met toelichting en de bestuurlijke verantwoording (zie artikel 2 Regeling verslaglegging AWBZ). In dit hoofdstuk behandelt de NZa de voorschriften voor de bestuurlijke verantwoording. In hoofdstuk 5 gaat de NZa in op de voorschriften voor de balans met toelichting en de exploitatierekening met toelichting.

In de bestuurlijke verantwoording legt de concessiehouder verantwoording af over het gevoerde financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen. Bij de verantwoording over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten geeft de concessiehouder aan op welke manier en in hoeverre de rechtmatigheid van de in de financiële verantwoording opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, de bedrijfsopbrengsten AWBZ en de beheerskosten AWBZ is gewaarborgd.

In hoofdstuk 2 zijn de taken van de zorgkantoren uiteengezet. De concessiehouder verantwoordt zich over de taken 7 en 9 tot en met 18 in de bestuurlijke verantwoording. Taak 7 valt onder prestatieveld 2 Zorginkoop en contractering. De taken 9 t/m 18 vallen onder prestatieveld 3 Moderne administratieve organisatie. In hoofdstuk 2 is uiteengezet of de taken betrekking hebben op procedurele of financiële rechtmatigheid. Tabel 1 geeft hiervan een volledig overzicht. In dit hoofdstuk geeft de NZa voor elk van de taken nadere voorschriften voor de inhoud en inrichting van de bestuurlijke verantwoording.

Bij elk van de in dit hoofdstuk beschreven taken vermeldt de concessiehouder ook:

• – In hoeverre hij al voldoende uitvoering heeft gegeven aan de betreffende taak, en zo niet, welke daarvan de oorzaken waren.

• – Welke acties hij neemt op door hem gesignaleerde verbeterpunten.

Het bestuur van de concessiehouder ondertekent de bestuurlijke verantwoording en neemt expliciet verantwoordelijkheid voor de betrouwbaarheid van de gevraagde en aangeleverde gegevens in de bestuurlijke verantwoording. In de bestuursverklaring kan desgewenst uitgebreider worden ingegaan op belangrijke zaken die met de uitvoering van de AWBZ te maken hebben. De NZa heeft voor de bestuursverklaring de in onderstaande tabel opgenomen standaardtekst geformuleerd.

Bron: NZa

In het uitvoeringsverslag wordt verantwoording afgelegd over het inkopen van zorg (taak 6) en het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening (taak 8) van het in de Aanwijzing zorgkantoren 2014 genoemde tweede prestatieveld Zorginkoop- en contractering. De derde hieronder vallende taak betreft het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte (taak 7).

Het zorgkantoor maakt met gecontracteerde zorgaanbieders productieafspraken binnen de contracteerruimte. Het zorgkantoor heeft een eigen verantwoordelijkheid voor optimale aanwending van de beschikbare AWBZ-middelen.

De concessiehouder besteedt aandacht aan de volgende onderwerpen:

• – De beschikbare regionale contracteerruimte 2014 en de benutting van die ruimte, onder meer door herschikking van middelen tussen aanbieders met onder- en overproductie binnen de zorgkantoorregio en eventueel tussen zorgkantoorregio’s onderling.

• – Doelmatigheidsafspraken die hij in 2014 met zorgaanbieders maakt voor 2015, en in hoeverre hij hierbij stuurt op kosten per regio en per cliënt.

• – Zijn bijdrage aan verbetering van doelmatigheid-bevorderende instrumenten, zowel in landelijke samenwerking met de andere concessiehouders als in zijn afspraken met zorgaanbieders.

De concessiehouder beschrijft in deze paragraaf van de bestuurlijke verantwoording in hoeverre hij beschikt over een adequate bedrijfsadministratie voor zorg in natura waarin een verband ligt tussen de indicatiebesluiten van AWBZ-verzekerden, de geleverde zorg en de betalingen aan zorgaanbieders.

De administratie van de zorgkantoren moet zijn ingericht op de administratie en declaratie op verzekerdenniveau in 2014. In de Regeling Declaratievoorschriften AWBZ-zorg NR/CA-300-019 stelt de NZa daartoe eisen aan de wijze van declareren van prestaties. De concessiehouder besteedt in de bestuurlijke verantwoording aandacht aan:

• – De afspraken die hij in 2014 in overeenkomsten voor 2015 met aanbieders heeft vastgelegd over de declaratie van geleverde zorg per declaratieperiode:

  • – de declaratie op prestatieniveau van prestaties die volgens de Regeling Declaratievoorschriften op prestatieniveau moeten worden gedeclareerd;

  • – de declaratie op cliëntniveau van prestaties die volgens de Regeling Declaratievoorschriften op cliëntniveau moeten worden gedeclareerd.

• – Het beleid voor declaratie en bevoorschotting in 2014:

  • – de indiening van de productiemonitor;

  • – de bevoorschotting in 2014 van declaraties op prestatieniveau en van de niet cliëntgebonden kosten;

  • – de bevoorschotting in 2014 van declaraties op cliëntniveau.

• – De uitkomsten van de in paragraaf 4.14 benoemde outcome-indicatoren voor de indiening en afhandeling van de declaraties op cliëntniveau en een toelichting op de uitkomsten.

De declaratie van zorg speelt een belangrijke rol bij de budgetfinanciering van de zorgaanbieders en de bevoorschotting. De norm voor tijdigheid en volledigheid van de voorschotbetalingen wordt bepaald door de gemaakte budgetafspraken en specifieke voorschriften van het Zorginstituut en de NZa, die deze circulaires bekendmaken. De concessiehouder verantwoordt zich over:

• – De toegepaste methodiek voor aanpassing van de bevoorschotting op basis van de gerealiseerde productie in 2014.

De concessiehouder neemt in de bestuurlijke verantwoording het volgende kengetal op.

¹ Het gaat om de aantallen nacalculaties over de jaren 2013, 2012, 2011 en eventuele eerdere jaren.

Bron: NZa

In deze paragraaf van de bestuurlijke verantwoording beschrijft de concessiehouder de wijze waarop hij invulling heeft gegeven aan de inrichting van een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het persoonsgebonden budget (pgb, artikel 3 sub c van de Aanwijzing zorgkantoren 2014). Een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het pgb houdt in dat het zorgkantoor voor elke budgethouder op overzichtelijke wijze in het geautomatiseerde systeem vastlegt:

• – het indicatiebesluit;

• – de voorlopige budgettoekenning (beschikking) met het bruto toegekende pgb en de ingehouden eigen bijdrage;

• – de ontvangen verantwoordingsformulieren en eventuele onderliggende facturen en dergelijke;

• – de definitieve budgettoekenning;

• – de uitbetalingen en terugvorderingen van voorlopige en definitieve pgb-bedragen.

De concessiehouder beschrijft of zijn administratie hieraan voldoet.

Verder beschrijft de concessiehouder in de bestuurlijke verantwoording de volgende aspecten:

• – De wijze waarop hij de juiste vaststelling van het pgb heeft geborgd (in de geautomatiseerde systemen en/of door het uitvoeren van interne controles).

• – De wijze waarop hij de juiste berekening van de voorlopige en definitieve eigen bijdrage heeft geborgd.

De concessiehouder moet volgens artikel 2.6.14 van de Regeling subsidies AWBZ de door budgethouders ingediende verantwoordingsformulieren pgb controleren. Deze controle moet plaatsvinden op basis van het door Zorginstituut opgestelde Controle- en incassoprotocol pgb-AWBZ 2014. De concessiehouder verantwoordt zich in de bestuurlijke verantwoording over de uitvoering van de controles zoals opgenomen in het Controle- en incassoprotocol. Hij beschrijft in ieder geval:

• – Of een controleplan aanwezig is dat is gebaseerd op risicoanalyse en het ‘risicoprofiel budgethouders voor huisbezoeken’ van het Protocol Huisbezoeken pgb-AWBZ.

• – De controles die zijn uitgevoerd bij de aanvraag van een pgb (screening) en welke acties zijn ondernomen als deze screening tot bevindingen leidde.

• – Of de globale controle voor alle verantwoordingsformulieren is uitgevoerd en of de globale controle de in het Controle- en incassoprotocol genoemde werkzaamheden dekt. Ook beschrijft de concessiehouder welke acties hij heeft ondernomen als de globale controle tot bevindingen leidde.

• – Of bestandsanalyses zijn uitgevoerd en welke acties zijn ondernomen op de bevindingen uit de bestandsanalyse.

• – De uitvoering van het administratieve vooronderzoek voor de huisbezoeken, op welke wijze de budgethouders voor dit onderzoek zijn geselecteerd, en of in dit vooronderzoek de controlepunten uit het Controle- en incassoprotocol zijn geraakt.

• – De uitvoering van de huisbezoeken, de voortgang naar de stand van eind 2014 en de bevindingen.

• – Of de concessiehouder de geconstateerde fouten heeft opgenomen in een foutevaluatie en of naar aanleiding van deze foutevaluatie vervolgacties zijn ondernomen. Als de concessiehouder bepaalde in het Controle- en incassoprotocol vereiste controles niet heeft uitgevoerd, beschrijft de concessiehouder welke controles dat betreft en wat de reden is voor het niet uitvoeren van die controles.

• – De uitvoering van het pgb bij verblijf in het buitenland langer dan zes weken.

Als bij de vaststelling van het pgb blijkt dat er gelden moeten worden teruggevorderd, stelt de concessiehouder een vordering in op de budgethouder. De concessiehouder neemt hierbij het Controle- en incassoprotocol pgb-AWBZ 2014 in acht. De concessiehouder moet bij de budgethouder het bedrag terugvorderen. De concessiehouder kan echter pas overgaan tot verrekening als de budgethouder niet aan zijn verplichtingen voldoet en de vordering opeisbaar wordt. De concessiehouder verantwoordt zich in de bestuurlijke verantwoording over de uitvoering van het incassobeleid en beschrijft conform het incassoprotocol:

• – De eerste fase van het incassoproces: de aanmaningen.

• – Beëindiging van de bevoorschotting van het lopende pgb.

• – De overdracht aan de incassopartner en de werkwijze van de incassopartner.

• – Het beleid van afboekingen.

• – De omvang van de in 2014 afgeboekte bedragen ten laste van de subsidieregeling, uitgesplitst naar de subsidiejaren waarop zij betrekking hebben.

• – Het aandeel hierin van de oninbaar gebleken incassokosten.

Als een concessiehouder financieel rendement heeft behaald op tijdelijk overtollige voorschotten pgb dient hij het financieel rendement op grond van artikel 1.10.3 van de Regeling subsidies AWBZ als baten in de subsidieverantwoording op te nemen. De concessiehouder vermeldt het bedrag van het in het boekjaar gerealiseerde financieel rendement op tijdelijk overtollige middelen pgb en vermeldt onder welke post hij dit bedrag heeft verantwoord in de exploitatierekening.

De concessiehouder neemt in de bestuurlijke verantwoording de volgende kengetallen op over de uitvoering van het pgb.

Bron: NZa

Bron: NZa

In dit onderdeel van de bestuurlijke verantwoording gaat de concessiehouder in op de uitvoering van zijn taak om de financiële positie van gecontracteerde zorgaanbieders te volgen, met het doel tijdig actie te ondernemen als de continuïteit van zorgverlening aan cliënten in het geding komt. Deze taak wordt nader ingevuld in artikel 11 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars.

Het zorgkantoor volgt bij de zorgaanbieders ontwikkelingen op het gebied van zorg- en financiële continuïteit. Ook stelt hij zich op de hoogte van de mate waarin gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden (bijvoorbeeld aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel) en mogelijk risicovolle ontwikkelingen (fusies, samenwerking tussen zorgaanbieders en andere constructies). Dit kan ook van belang zijn voor de kwaliteit van zorg en de rechtmatige en doelmatige aanwending van AWBZ-middelen door de zorgaanbieders.

De concessiehouder behandelt in dit deel van de bestuurlijke verantwoording de volgende onderwerpen:

• – De in de overeenkomst tussen zorgkantoor en zorgaanbieder opgenomen situaties waarover de zorgaanbieder het zorgkantoor tijdig en adequaat moet informeren.

• – De aanpak en werkzaamheden in het kader van het EWS. Het zorgkantoor verstrekt in ieder geval informatie over het toegepaste EWS, de dekkingsgraad (deelname zorgaanbieders) en het toegepaste analysemodel.

• – De toepassing van een draaiboek waarin is opgenomen welke mogelijkheden worden onderzocht om continuïteit van zorg te borgen.

• – Het actieplan om de zorgplicht jegens cliënten te garanderen, als een zorgaanbieder in acute problemen komt.

• – De wijze waarop het zorgkantoor de geleverde zorg en de kwaliteit van de zorg bewaakt ingeval van uitbesteding en het sanctiebeleid dat hij bij niet nakoming van de afspraken eventueel hanteert.

• – De bespreking in het (periodiek) overleg indien de uitkomsten van het EWS hiertoe aanleiding geven.

• – De vervolgacties die het zorgkantoor in voorkomende gevallen heeft getroffen.

• – Eventueel beroep van het zorgkantoor op overmacht in de zin van de beleidsregel Overmacht continuïteit van zorg TH/BR-011, de acties die hij heeft ondernomen om de overmachtssituatie te voorkomen en de uitkomsten van het beroep op overmacht.

• – Het beleid van het zorgkantoor voor de inventarisatie en de beheersing van de gevolgen van de extramuralisering voor de continuïteit van zorg, en het overleg dat hij hierover met (centrum)gemeenten en zorgaanbieders voert.

• – De betrokkenheid van het management: managementinformatie over risicovolle informatie, toepassing van het draaiboek, de vervolgstappen om continuïteit van zorg te garanderen.

• – De uitkomsten van de in paragraaf 4.14 benoemde outcome-indicator voor continuïteit van zorgverlening. Deze uitvraag is inventariserend.

De concessiehouder beschrijft in dit onderdeel van de bestuurlijke verantwoording hoe hij uitvoering geeft aan de materiële controle op grond van artikel 3 sub d van de Aanwijzing zorgkantoren 2014. Artikel 9 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars VA/NR-100.048 geeft invulling aan het uitvoeren van de formele en materiële controles.

De concessiehouder moet de materiële controle richten op de vraag of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is geleverd, of aan de geleverde zorg een indicatiebesluit ten grondslag ligt en of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het indicatiebesluit passend is.

De concessiehouder stelt hiertoe een controleplan op dat onder meer ingaat op de bepaling van het controledoel, de selectiemethodiek van zorgaanbieders die in de materiële controle worden betrokken, de hiertoe gebruikte risicoanalyse en de procedurele waarborgen. Het controleplan wordt opgesteld met inachtneming van de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ (Staatscourant 2011 nr. 10301 d.d. 15 juni 2011) en de Regeling zorgverzekering (Staatscourant 2010 nr 10581 d.d. 8 juli 2010).

De concessiehouder behandelt de volgende onderwerpen:

• – De aanwezigheid van een controleplan materiële controle, de aansluiting hiervan op eerdergenoemde regelgeving en op het Protocol Materiële Controle van ZN en de hierin opgenomen bepalingen over de wijze van omgang met geconstateerde onregelmatigheden.

• – De organisatie voor de uitvoering van materiële controles

  (de personele bezetting, medische deskundigheid, functiescheiding en relatie met fraudebestrijding).

• – De uitgevoerde materiële controles in relatie tot het controleplan, de uitvoering van detailcontroles9 en controles via verzekerden.

• – De belangrijkste bevindingen uit de uitgevoerde materiële controles.

• – De ondernomen vervolgacties voortkomend uit geconstateerde onregelmatigheden.

• – De vorm en periodiciteit van de berichtgeving aan het management over voortgang, uitkomsten en vervolgacties van materiële controles.

De concessiehouder beschrijft in deze paragraaf van de bestuurlijke verantwoording zijn beleid voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik in de AWBZ. De concessiehouder besteedt hierbij aandacht aan de volgende aspecten:

• – De aanwezigheid van een plan van aanpak ter bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik, de actualiteit van het plan, de prioriteiten en de daarbij toegepaste risicoanalyse en de planning van onderzoeken.

• – De aansluiting van het plan van aanpak op de eisen van

  • – het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit;

  • – de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars;

  • – de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap;

  • – het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen.

• – Nadere invulling in het plan van aanpak van de afspraken uit het Convenant aanpak verzekeringsfraude.

• – De organisatie van de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik (de coördinator fraudebestrijding, het fraudeteam en hun bevoegdheden).

• – De in 2014 uitgevoerde onderzoeken gericht op de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik, de relatie hiervan met het plan van aanpak en de inschakeling van de coördinator fraudebestrijding hierbij.

• – De vastlegging van signalen over misbruik en oneigenlijk gebruik, de vervolgonderzoeken en de resultaten daarvan in een database.

• – Een specificatie van de signalen naar verzekerden/zorgaanbieders, of misbruik en oneigenlijk gebruik daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en de aard hiervan.

• – De vorm en periodiciteit van de berichtgeving aan het management over inspanningen en resultaten van de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik.

• – De risicogebieden waarop de concessiehouder signalen van misbruik en oneigenlijk gebruik heeft ontvangen en welke werkzaamheden de concessiehouder heeft verricht naar aanleiding van deze signalen en wat de uitkomsten waren.

• – De beschrijving van het aantal fraudezaken in het verslagjaar, de aard en omvang van de fraudezaken.

Ook licht de concessiehouder toe welke acties hij heeft ondernomen bij geconstateerd misbruik en oneigenlijk gebruik. Hij licht toe of hij de coördinator fraudebestrijding heeft ingeschakeld. Ook rapporteert de concessiehouder over de volgende acties, die bij geconstateerd misbruik en oneigenlijk gebruik van belang zijn:

• – meldingen aan de NZa;

• – aangiften bij de politie/Openbaar Ministerie (OM);

• – registraties in het Intern Verwijs Register (IVR) en het Externe Verwijs Register (EVR);

• – meldingen van geconstateerd oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden aan het Kenniscentrum Fraudebeheersing van ZN;

• – terugvorderingen van onrechtmatig bestede bedragen met vermelding van de omvang van de terugvorderingen.

Het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit vereist dat implementatie en toepassing ervan eens per twee jaar door middel van een audit door de interne of externe accountant worden getoetst. De concessiehouder geeft aan:

• – in welk jaar (2013 of 2014) de accountant het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit heeft getoetst;

• – de bevindingen van de accountant in relatie tot de eisen uit het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en de beoordeling van de invulling van de Monitor Fraudebeheersing.

De concessiehouder beschrijft in de bestuurlijke verantwoording de organisatorische maatregelen die gedurende het jaar hebben gefunctioneerd om de rechtmatige uitvoering van de wettelijke taken te waarborgen. Hierbij moet hij in elk geval aan de volgende drie punten aandacht besteden:

• – naleving van de wet- en regelgeving;

• – de administratieve organisatie en interne beheersing (AO/IB);

• – de geautomatiseerde gegevensverwerking.

Naleving van de wet- en regelgeving

Hierbij moet de concessiehouder behandelen:

• – De wijze waarop aan de taken uit de artikelen 5 en 6 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars is voldaan.

• – De wijze waarop wijzigingen in wet- en regelgeving juist, volledig en tijdig zijn geïmplementeerd in relevante applicaties.

• – De mate waarin in de applicaties geprogrammeerde controles – application controles – zijn opgenomen die de juiste uitvoering van de taken van het zorgkantoor garanderen en de mate waarin de concessiehouder steunt op deze controles.

• – In het geval de concessiehouder ultimo boekjaar over een negatieve wettelijke reserve AWBZ beschikt, moet de concessiehouder beschrijven hoe hij deze negatieve reserve wil ombuigen in een positieve reserve.

Administratieve organisatie en interne controlemaatregelen (AO/IB)

Hierbij moet de concessiehouder behandelen:

• – De volledigheid en actualiteit van procedurebeschrijvingen en werkinstructies in het verslagjaar.

• – De wijze waarop het onderhoud van procedurebeschrijvingen en werkinstructies plaatsvindt.

• – De maatregelen die hij heeft getroffen om de rechtmatigheid van de schaden, bedrijfsopbrengsten en beheerskosten AWBZ te waarborgen.

• – Het controleplan dat voorafgaand aan het jaar is opgesteld. In het controleplan is minimaal vastgelegd de doelstelling, het tijdstip van uitvoering, de selectiewijze en de uit te voeren interne controlewerkzaamheden.

• – De uitgevoerde interne controlewerkzaamheden en of deze conform het controleplan zijn uitgevoerd.

• – De belangrijkste uitkomsten van de interne controles en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.

• – De wijze waarop op basis van managementinformatie kosten worden beheerst en tijdig wordt bijgestuurd.

• – De wijze waarop de betrouwbaarheid en de continuïteit van de managementinformatie voor de algehele besluitvorming en de interne en externe financiële verantwoording is gewaarborgd.

Geautomatiseerde gegevensverwerking

Hierbij moet de concessiehouder behandelen:

• – De mate waarin in de applicaties geprogrammeerde controles – application controles – zijn opgenomen die de juiste uitvoering van de taken van het zorgkantoor garanderen de mate waarin deze gedurende het jaar hebben gewerkt en de mate waarin de concessiehouder steunt op deze controles.

• – De belangrijkste uitkomsten en vervolgacties van de in het verslagjaar uitgevoerde IT-audits naar opzet, bestaan en werking van de application controls in de geautomatiseerde systemen (inclusief AZR).

• – De belangrijkste uitkomsten van de in het verslagjaar uitgevoerde IT-audits naar opzet, bestaan en werking van de maatregelen voor de permanente beschikbaarheid, continuïteit, toegangsbeveiliging, change management en betrouwbaarheid van de geautomatiseerde systemen (inclusief AZR). Hierbij vermeldt de concessiehouder in hoeverre afzonderlijke aandacht is besteed aan de geautomatiseerde systemen van de zorgkantoren.

In deze paragraaf van de bestuurlijke verantwoording geeft de concessiehouder aan of de verantwoorde betalingen van de schaden AWBZ in de financiële verantwoording volledig, juist en tijdig zijn uitgevoerd.

Het zorgkantoor voert deze taak rechtmatig uit als het de bepalingen van artikel 9 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars op dit punt naleeft, daarbij rekening houdend met zijn specifieke verantwoordelijkheden. De betaling van zorgaanspraken is rechtmatig indien:

• – aan de betaling een schriftelijke en ondertekende overeenkomst voor bepaalde tijd met een toegelaten zorgaanbieder ten grondslag ligt;

• – de zorgaanspraak in rekening is gebracht tegen het overeengekomen (NZa-)tarief;

• – de betaling betrekking heeft op cliënten die AWBZ-verzekerd zijn;

• – de betaling betrekking heeft op cliënten die over een geldig indicatiebesluit beschikken en op zorg, die binnen het indicatiebesluit past;

• – voldaan is aan overige van toepassing zijnde wet- en regelgeving.

In de bestuurlijke verantwoording geeft de concessiehouder aan:

• – Of hij met alle zorgaanbieders een getekende overeenkomst voor bepaalde tijd is aangegaan. Hij geeft aan van welke zorgaanbieders hij geen getekende overeenkomst heeft en voor welk bedrag hij deze aanbieders heeft gecontracteerd.

• – Of de zorgaanspraken tegen het overeengekomen (NZa-)tarief in rekening zijn gebracht.

• – Op welke wijze hij uitvoering heeft gegeven aan het vaststellen van de AWBZ-gerechtigdheid, in hoeveel gevallen nader onderzoek nodig was en wat de uitkomsten zijn van het nader onderzoek. Ingeval van geconstateerde tekortkomingen geeft hij aan op welke wijze hij deze heeft gecorrigeerd. Dit houdt in dat wanneer een cliënt niet AWBZ-verzekerd is, het zorgkantoor de geleverde zorg niet mag vergoeden uit AWBZ-middelen.

• – Op welke wijze hij door middel van het uitvoeren van formele controles uitvoering heeft gegeven aan het vaststellen van de aanwezigheid van een geldig indicatiebesluit bij en na aanvang van de zorg. Ook geeft hij aan op welke wijze hij heeft vastgesteld dat de geleverde zorg binnen de grenzen (op jaarbasis) van het indicatiebesluit heeft plaatsgevonden. Tot slot geeft de concessiehouder aan wat de resultaten van de controles zijn geweest en welke knelpunten hij heeft geconstateerd.

• – Of de betaling van de zorgaanspraken heeft plaatsgevonden in overeenstemming met overige van toepassing zijnde wet- en regelgeving.

De overige wet- en regelgeving heeft uitsluitend effect op de rechtmatigheid van de betaling van zorgaanspraken als de niet-naleving daarvan financiële consequenties heeft. Het niet tijdig of niet volledig betalen van zorgaanspraken heeft geen gevolgen voor de financiële rechtmatigheid, tenzij dit duidt op materiële tekortkomingen in de betalingsorganisatie. Dit kan betekenen dat hierdoor niet aan de geldende wet- en regelgeving wordt voldaan of dat posten in de verantwoording onjuist zijn weergegeven.

In dit deel van de bestuurlijke verantwoording geeft de concessiehouder aan of, en zo ja in hoeverre, het zorgkantoor uitvoering heeft gegeven aan de rechtmatige uitvoering van het doorbelastingsproces. Door het niet tijdig of niet volledig doorbelasten van de betalingen kunnen posten in de verantwoording onjuist zijn weergegeven. De concessiehouder geeft aan wat de aard en de omvang van de tekortkomingen is en welke verbeteracties hij heeft ondernomen. Niet gecorrigeerde, ten onrechte of foutief doorbelaste betalingen worden gekwantificeerd. De omvang daarvan is van belang voor het rechtmatigheidsoordeel.

In dit deel van de bestuurlijke verantwoording geeft de concessiehouder aan of hij de rentevergoeding op financieringsoverschotten volledig aan het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten AFBZ heeft afgedragen en of de rentevergoeding in overeenstemming met relevante wet- en regelgeving is verantwoord. De concessiehouder kwantificeert onrechtmatigheden of onzekerheden. De onrechtmatigheden en onzekerheden kunnen invloed hebben op het af te geven rechtmatigheidsoordeel.

In de bestuurlijke verantwoording geeft de concessiehouder aan volgens welke grondslagen hij de directe en indirecte beheerskosten aan de activiteiten van de zorgkantoren heeft toegerekend. De beheerskosten zijn rechtmatig als deze juist, volgens een bestendige gedragslijn10 en op basis van consistente verdeelsleutels zijn toegerekend aan het zorgkantoor. De concessiehouder geeft aan of het verantwoorde budget beheerskosten AWBZ overeenstemt met de beschikkingen van het Zorginstituut. De concessiehouder moet onrechtmatigheden of onzekerheden kwantificeren. Deze kunnen invloed hebben op het rechtmatigheidsoordeel.

De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te krijgen hoe zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke AWBZ-taken horen. Voor 2014 zijn hiertoe de eerste stappen gezet met de ontwikkeling van een aantal outcome – indicatoren, in nauwe samenwerking met en op initiatief van de concessiehouders. Het proces naar een meer resultaatgericht toezicht zal de komende jaren worden voortgezet op basis van de ervaringen die nu hiermee worden opgedaan, binnen de context van het wetsvoorstel Langdurige zorg.

Bij de beoordeling van de uitvoering van taken waarvoor outcome-indicatoren zijn ontwikkeld, kijkt de NZa minder naar de processen van de concessiehouder en méér naar concrete resultaten. Voor de zorgkantoren levert dit informatie op om te sturen op verbetering.

In de paragrafen 4.4 (taak 9) en 4.6 (taak 11) van dit hoofdstuk is al globaal aangegeven dat voor deze taken in de bestuurlijke verantwoording outcome-indicatoren gelden. Deze worden hieronder behandeld. Outcome-indicatoren, behorend bij taken, waarover de concessiehouder zich in het uitvoeringsverslag moet verantwoorden, zijn in hoofdstuk 3 al aan de orde gekomen.

De concessiehouder kan overmachtssituaties, die de uitkomsten in negatieve zin beïnvloeden, in de bestuurlijke verantwoording toelichten bij de uitkomsten van de betreffende outcome-indicator. Zoveel mogelijk moeten dergelijke effecten ook gekwantificeerd worden. Ook geeft de concessiehouder aan wat hij in het verslagjaar al ondernomen heeft en/of gaat ondernemen, om overmachtssituaties het hoofd te bieden of te voorkomen.

Het financieel verslag bestaat uit een balans met toelichting, exploitatierekening met toelichting en de bestuurlijke verantwoording. Zie artikel 2 Regeling verslaglegging AWBZ. In hoofdstuk 4 zijn de voorschriften voor de bestuurlijke verantwoording behandeld. In dit hoofdstuk gaat de NZa in op de voorschriften voor de balans met toelichting en de exploitatierekening met toelichting, hierna aangeduid met de term financiële verantwoording.

In de financiële verantwoording verantwoordt de concessiehouder zowel de geldstromen die rechtstreeks via het zorgkantoor lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK. In de Regeling verslaglegging AWBZ zijn voorschriften opgenomen voor de inrichting van het financieel verslag. Dit model vormt een nadere uitwerking van deze voorschriften.