(gemeente)nummer : ..............................................
|
contactpersoon: .....................................................
|
telefoon: ...............................................................
|
e-mail: .................................................................
|
|
|
|
|
|
|
Betreft:
|
|
|
|
□
|
man, naam: ........................................................
|
□
|
vrouw, naam: ......................................................
|
□
|
...... (aantal) mee te naturaliseren minderjarige kinderen:
|
|
waarvan ..... 12 jaar of ouder
|
|
waarvan ......16 jaar of ouder
|
|
|
|
|
|
|
BSN-nummer (hoofd)verzoeker: ............................................................
|
(eventueel) V-nummer (hoofd)verzoeker (zie verblijfsdocument): ....................................................
|
Telefoonnummer verzoeker (bij voorkeur mobiel nummer): .............................................
|
|
|
|
|
|
1.
|
Verzoek om naturalisatie
|
□
|
Model 2.1 (meerderjarig)
|
|
Verzoek op grond van:
|
□
|
artikel 8 lid 1 c RWN (vijf jaren in Nederland/Koninkrijk)
|
|
|
□
|
artikel 8 lid 2 RWN (gehuwd met Nederlander / oud-Nederlander / als meerderjarige geadopteerd)
|
|
|
□
|
artikel 8 lid 3 RWN (tien jaren toelating en hoofdverblijf waarvan laatste 2 jaren onafgebroken)
|
|
|
□
|
artikel 8 lid 4 RWN (drie jaar samenwonend met Nederlander / staatloos)
|
|
|
□
|
artikel 8 lid 5 RWN (erkenning en wettiging door Nederlander)
|
|
|
□
|
artikel 10 RWN (toelichting geven bij punt 14)
|
|
|
□
|
artikel 11 lid 5 RWN (niet meegenaturaliseerd met eerder verzoek van ouder of niet gedeeld in optie vanwege
meerderjarigheid en drie jaar onafgebroken toelating en hoofdverblijf aanvangende
voor meerderjarigheid)
|
|
|
|
|
|
|
□
|
tevens verzoek om medeverlening (artikel 11, lid 1, lid 2 of lid 3 RWN)
|
|
|
|
|
□
|
Model 2.2 (minderjarig)
|
□
|
artikel 10 RWN (toelichting geven bij punt 14)
|
|
|
□
|
artikel 11 lid 4 RWN (zelfstandig verzoek minderjarige ingediend door wettelijk vertegenwoordiger)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
Verificatie persoonsgegevens (artikel 7 RWN)
|
Bewijs van identiteit (één aanvinken)
|
□
|
Inschrijving in GBA op basis van een (originele) geboorteakte
|
□
|
Gelegaliseerde notariële akte (in geval van China moet de akte door de Nederlandse
vertegenwoordiging te China zijn gelegaliseerd), stukken meesturen
|
□
|
Ander document, namelijk................................................................
|
□
|
Beroep op bewijsnood overleggen geboorteakte (evt. toelichting geven bij punt 14),
bewijsstukken meesturen
|
□
|
Niet van toepassing (verblijfsvergunning asiel (on)bepaalde tijd/geboren in Nederland)
|
□
|
Niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 (verklaring geïnformeerd
over negatief advies) laten invullen en meesturen
|
|
|
Bewijs van nationaliteit (één aanvinken)
|
□
|
Paspoort, kopie identiteitspagina en pagina geldigheid paspoort meesturen
|
□
|
Beroep op bewijsnood overleggen geldig paspoort (evt. toelichting geven bij punt 14),
bewijsstukken meesturen
|
□
|
Niet van toepassing (verblijfsvergunning asiel (on)bepaalde tijd)
|
□
|
Niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
...............................................................................................................................................................
|
N.B. De volgende stukken meesturen:
|
-
|
uitgebreid uittreksel Gba met (woon-, huwelijk- en kinderhistorie, volledige actuele
en historische verblijfstitelgegevens)
|
|
indien van toepassing:
|
-
|
uitgebreid uittreksel Gba van de Nederlandse partner/echtgenoot
|
-
|
kopie (gelegaliseerde) huwelijksakte (of akte geregistreerd partnerschap), tenzij
eerder voor inschrijving in de Gba geaccepteerd
|
-
|
kopie (gelegaliseerde) verstotingsakte (let op! Er is geen huwelijksontbinding als
instemming van de vrouw niet blijkt)
|
Let op! Bij akten gelegaliseerd na 15 mei 2006 dient tevens het vragenformulier overgelegd
te worden
|
...............................................................................................................................................................
|
|
|
3.
|
Meerderjarigheid (artikel 8 lid 1 onder a RWN)
|
□
|
akkoord
|
|
|
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
□
|
Niet van toepassing, betreft verzoek ten behoeve van minderjarige
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
Geen bedenkingen tegen het verblijf voor onbepaalde tijd (artikel 8 lid 1 onder b
RWN)
|
□
|
akkoord
|
|
|
|
|
□
|
niet akkoord omdat:
|
□
|
verblijfsvergunning van tijdelijke aard en niet staatloos
|
|
|
□
|
voldoet niet meer aan de beperking van de verblijfsvergunning (indien bekend op het
moment indiening verzoek om naturalisatie)
|
|
|
□
|
bedenkingen tegen verblijf voor onbepaalde tijd (bv. lopende intrekkingsprocedure)
(indien bekend op het moment indiening verzoek om naturalisatie)
|
|
|
□
|
overig (toelichting geven bij punt 14)
|
|
model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
Termijn van toelating en hoofdverblijf (artikel 8 lid 1 onder c, artikel 8 lid 3,
4 en 5, artikel 11 lid 2, 3, 4 en 5 RWN)
|
Bericht omtrent toelating (BOT) opgevraagd:
|
□
|
ja, kopie meesturen
|
|
|
□
|
nee
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Hoofd)verzoeker heeft:
|
□
|
sedert vijf jaar voorafgaande aan de indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf
(artikel 8, lid 1 onder c, RWN)
|
□
|
sedert drie jaar voorafgaande aan de indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf
(artikel 8, lid 4 en lid 5 en artikel 11, lid 5, RWN (bij artikel 11, lid 5, RWN moet de drie jaar reeds zijn aangevangen vóór het bereiken van de meerderjarigheid)
|
□
|
in totaal tenminste tien jaar toelating en hoofdverblijf voorafgaande aan de indiening van het verzoek en sedert
twee jaar onafgebroken en direct voorafgaande aan het verzoek (artikel 8, lid 3, RWN)
|
□
|
termijn van toelating en hoofdverblijf niet van belang (artikel 8, lid 2, RWN)
|
□
|
(hoofd)verzoeker voldoet niet aan de hierboven genoemde voorwaarden van toelating
en hoofdverblijf (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
Bij een beroep op artikel 8, lid 2 of lid 4, RWN:
|
□
|
sedert tenminste drie jaren voorafgaande aan het verzoek onafgebroken huwelijk (geregistreerd
partnerschap) en samenwoning met één Nederlander (artikel 8, lid 2, RWN)
|
□
|
sedert tenminste drie jaren voorafgaande aan het verzoek ongehuwd onafgebroken samenwonen
met één ongehuwde Nederlander (artikel 8, lid 4, RWN)
|
|
|
|
|
|
|
(Mede)naturalisant heeft:
|
□
|
sedert indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf (artikel 11, lid 2 en lid 4 (artikel 11, lid 4, RWN is alleen van toepassing indien kind geboren is tussen de indiening van en de beslissing
op het verzoek om naturalisatie van de ouder)
|
□
|
sedert drie jaar voorafgaande aan indiening van het verzoek onafgebroken toelating en hoofdverblijf
(artikel 11, lid 3 en artikel 11, lid 4, RWN)
|
□
|
(mede)naturalisant voldoet niet aan de hierboven genoemde voorwaarden van toelating
en hoofdverblijf (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
Bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid (artikel 8 lid 1 onder e RWN)
|
□
|
akkoord, model 2.30 volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
□
|
niet van toepassing (bij zelfstandige naturalisatie van kind jonger dan 16 jaar)
|
□
|
niet mogelijk (medische) bewijsstuk(ken) meesturen (+ toelichting geven bij punt 14)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
Inburgering (artikel 8 lid 1 onder d RWN)
|
□
|
akkoord
|
|
|
|
|
|
□ Inburgeringsdiploma /resultatenbrief op NT-2 niveau/certificaat Naturalisatietoets,
kopie meesturen
|
|
□ Ontheffing, kopie meesturen
|
|
|
□
|
Advies haalbaarheidsonderzoek ROC Amsterdam + geslaagdbrief TGN
|
|
|
□
|
Advies medisch adviseur (model 2.27), niet ouder dan 6 maanden
|
|
|
□
|
Ontheffingsbeschikking College B&W o.g.v. artikel 6 lid 1 van de Wet Inburgering (WI), niet ouder dan 3 jaar
|
|
□ Vrijstelling, kopie en indien opgevraagd beoordeling IB-groep meesturen
|
|
|
□
|
Verzoeker is Molukker en valt onder de Wet betreffende positie van Molukkers van 9
september 1976
|
|
|
□
|
Nederlands diploma (uitgereikt op basis van een Nederlandse onderwijswet voor onderwijs
van hoger niveau dan het basisonderwijs)
|
|
|
□
|
Diploma, uitgereikt op wettelijke basis anders dan een onderwijswet, en het onderwijs
is in de Nederlandse taal gevolgd
|
|
|
□
|
Diploma Staatsexamen Nederlands als tweede taal (NT-2), programma I of II
|
|
|
□
|
Verkorte Vrijstellingstoets (niveau B1 behaald)
|
|
|
□
|
Tijdens leerplichtige leeftijd (tussen 5 en 16 jaar) tenminste 8 jaren in Nederland
gewoond
|
|
|
□
|
Belgisch diploma met een voldoende voor het vak Nederlands + cijferlijst (beide documenten
voorzien van apostille)
|
|
|
□
|
Surinaams diploma met voldoende voor het vak Nederlands + cijferlijst (beide documenten
voorzien van apostille)
|
|
|
□
|
Diploma Europees baccalaureaat van de Europese school met een voldoende voor het vak
Nederlands
|
|
|
□
|
Diploma van het Europees baccalaureaat van de Europese school, met Nederlands als
1e of 2e taal en een voldoende voor het vak Nederlands
|
|
|
□
|
Getuigschrift International baccalaureaat Middle Years Certificate, International
General Certificate of Secondary Education of International Baccalaureaat met een
voldoende voor het vak Nederlands
|
|
|
□
|
WIN-Certificaat, met bijbehorende verklaring van de school, met voldoende taalniveau
(NT-2) voor alle taalonderdelen in combinatie met:
|
|
|
|
□
|
voldoende MO niveau (t/m 31 augustus 2001 85% of hoger, vanaf 1 september 2001 80%
of hoger); of
|
|
|
|
□
|
geslaagd brief KNS; of
|
|
|
|
□
|
deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold.
|
|
|
□
|
WIN-Certificaat, met bijbehorende verklaring van de school, met voldoende MO-niveau,
maar onvoldoende taalniveau (voor één of meerdere onderdelen) in combinatie met:
|
|
|
|
□
|
taalonderdelen van het inburgeringsexamen: geslaagdbrief decentraal praktijkdeel,
Toets Gesproken Nederlands en Elektronisch Praktijkexamen; of
|
|
|
|
□
|
certificaat oudkomers met alle taalonderdelen op ten minste niveau 2; of
|
|
|
|
□
|
verklaring Educatie waarbij de toetsen op niveau 2 zijn gehaald vóór 1 januari 2007
|
|
|
□
|
Certificaat Oudkomers + bijbehorende ROC-verklaring met voldoende taalniveau (NT-2)
voor alle taalonderdelen met:
|
|
|
|
□
|
geslaagdbrief KNS; of
|
|
|
|
□
|
WIN-certificaat met voldoende MO-niveau; of
|
|
|
|
□
|
deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold
|
|
|
□
|
Verklaring Educatie waarbij de toetsen op voldoende niveau zijn gehaald vóór 1 januari
2007 in combinatie met:
|
|
|
|
□
|
geslaagdbrief KNS; of
|
|
|
|
□
|
deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold; of
|
|
|
|
□
|
WIN-certificaat en bijbehorende ROC-verklaring met voldoende niveau MO-gedeelte.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Certificaat Nederlands als Vreemde Taal (CnaVT):
|
|
|
|
□
|
Certificaat Profiel Maatschappelijke Taalvaardigheid (ERK-niveau B1); of
|
|
|
|
□
|
Cerfiticaat Profiel Professionele Taalvaardigheid (ERK-niveau B2); of
|
|
|
|
□
|
Certificaat Profiel Taalvaardigheid Hoger Onderwijs (ERK-niveau B2); of
|
|
|
|
□
|
Certificaat Profiel Academische Taalvaardigheid (ERK-niveau C1)
|
|
|
|
In combinatie met:
|
|
|
|
□
|
geslaagdbrief KNS; of
|
|
|
|
□
|
deel 1 van de naturalisatietoets zoals die tot 1 januari 2007 gold; of
|
|
|
|
□
|
WIN-certificaat en bijbehorende ROC-verklaring met voldoende niveau MO-gedeelte.
|
|
|
□
|
Vrijstellingsbeschikking College B&W o.g.v. artikel 3, eerste lid aanhef en onder
e (alleen indien beschikking is afgegeven op grond van de reeds verworven kennis),
f en g, BNT, afgegeven in het kader van de WIN
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
□
|
niet van toepassing, (toelichting geven bij punt 14)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Antecedenten (artikel 9 lid 1 onder a)
|
□
|
Antecedenten
|
□
|
akkoord
|
|
|
|
|
□
|
niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Verklaring omtrent verblijfsstatus en gedrag, model 2.3, volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
□
|
Uittreksel(s) Justitiële documentatiedienst (JDD) gecheckt meesturen én
|
□
|
Uittreksel(s) Herkenningsdienst (HKD), Opsporingsregister (OPS), Schengen Informatie
Systeem (NSIS) en brief Korpschef meesturen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
Bereidheid tot het doen van afstand (artikel 9 lid 1 onder b, artikel 9 lid 3 RWN)
|
□
|
Wel bereid, model 2.4, volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
□
|
Niet bereid, model 2.4, volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
|
|
□
|
beroep gegrond, gelegaliseerde (bewijs)stukken meesturen
|
|
|
Verzoeker doet een beroep op de volgende uitzonderingsmogelijkheid:
|
|
|
|
□
|
kosten voor het doen van afstand zijn te hoog
|
|
|
|
□
|
substantieel financieel nadeel
|
|
|
|
□
|
verplichting tot vervullen of afkopen dienstplicht voor het doen van afstand
|
|
|
|
□
|
kan geen contact opnemen met autoriteiten land van herkomst
|
|
|
|
□
|
bijzondere en objectief waardeerbare redenen om geen afstand te doen
|
|
|
|
□
|
geen toestemming van Egyptische/Saudi-Arabische/Libanese/IJslandse autoriteiten tot
het doen van afstand van die nationaliteit
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Hoeft geen afstand te doen, want:
|
|
|
|
□
|
automatisch verlies (A-land)
|
|
|
|
□
|
geen automatisch verlies, maar doen van afstand is niet mogelijk (C-land)
|
|
|
|
□
|
gehuwd met Nederlander
|
|
|
|
□
|
geboren in het Koninkrijk en heeft hier hoofdverblijf op moment indiening verzoek
|
|
|
|
□
|
is in het bezit van een verblijfsvergunning asiel voor (on)bepaalde tijd
|
|
|
|
□
|
onderdaan van een door Nederland niet erkende staat
|
|
|
|
□
|
onderdaan van een staat die partij is bij het Tweede Protocol
|
|
|
|
□
|
vijf jaar aaneengesloten hoofdverblijf in het Koninkrijk vóór meerderjarigheid
|
|
|
|
□
|
gezamenlijk verzoek met echtgeno(o)t(e) /geregistreerd partner afkomstig uit B-land
en die onder een uitzonderingscategorie valt of een beroep daarop doet
|
□
|
Verklaring in verband met verlies van de Egyptische/Oostenrijkse/Zuid-Afrikaanse nationaliteit
|
|
|
|
□
|
akkoord, model 2.5 volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
|
|
|
□
|
niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
Naamsvaststelling of naamswijziging (artikel 12 RWN)
|
□
|
Verzoek om naamsvaststelling (onder meer verplicht indien verzoeker afkomstig is uit
één van de volgende landen: Afghanistan, Bangladesh, Egypte, Ethiopië, India, Indonesië,
Irak, Democratische Republiek Congo, Nepal, Pakistan, Soedan, Somalië, Sri Lanka)
|
|
|
□
|
akkoord, model 2.6 volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
|
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Verzoek om naamswijziging (indien door verzoeker gewenst)
|
|
|
□
|
akkoord, model 2.7 volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
|
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
□
|
geen verzoek, wel aan verzoeker uitgelegd dat naamswijziging mogelijk is
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
(Mede)naturalisatie minderjarigen (artikel 11 lid 2, lid 3 en lid 4, RWN en artikel
10 RWN)
|
Bij minderjarigen van 0 tot 12 jaar hoeven, afgezien van de vereiste documenten (zie onderstaand kader), geen andere
documenten meegestuurd te worden. NB: Indien sprake is van meerdere minderjarigen
(in verschillende leeftijdscategorieën) voor wie medenaturalisatie wordt verzocht,
stuur dan voor iedere minderjarige de (vereiste) documenten en modellen mee.
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Minderjarige tussen de 12 en 16 jaar
|
|
|
□
|
(indien gewenst) zienswijze, model 2.1, 2.2 of model 2.10 meesturen
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Minderjarige van 16 jaar en ouder
|
|
|
□
|
(verplicht) instemming met verkrijging van het Nederlanderschap, model 2.1 of 2.2 meesturen
|
|
|
□
|
bereidverklaring afleggen verklaring van verbondenheid:
|
|
|
|
□
|
akkoord, model 2.30 volledig ingevuld en ondertekend meesturen , bij een zelfstandig verzoek ingediend o.g.v. artikel 10 of 11, lid 4 RWN
|
|
|
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
|
□
|
niet mogelijk (medische) bewijsstuk(ken) meesturen (+ toelichting geven bij punt 14)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
□
|
verklaring omtrent verblijfsstatus en gedrag, model 2.3, volledig ingevuld en ondertekend meesturen
|
|
|
|
□
|
JDD-uittreksel gecheckt meesturen én
|
|
|
|
□
|
NSIS, OPS en HKD-controle, brief Korpschef meesturen
|
|
|
□
|
openbare orde:
|
|
|
|
□
|
akkoord
|
|
|
|
|
□
|
niet akkoord (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
|
|
□
|
(indien gewenst) zienswijze omtrent naamsvaststelling, model 2.6 of 2.11 (12 t/m 15 en niet aanwezig bij indiening verzoek) meesturen
|
|
|
□
|
(indien gewenst) zienswijze omtrent naamswijziging, model 2.6 of 2.11 (12 t/m 15 en niet aanwezig bij indiening verzoek) meesturen
|
|
|
|
|
|
|
□
|
Andere ouder/ wettelijk vertegenwoordiger
|
|
|
□
|
(indien gewenst) zienswijze, model 2.14 + kopie identiteitsbewijs meesturen
|
|
|
□
|
(indien gewenst) zienswijze omtrent naamsvaststelling, model 2.15 meesturen
|
|
|
□
|
(indien gewenst) zienswijze omtrent naamswijziging, model 2.16 meesturen)
|
..................................................................................................................................................................................................................
|
N.B. de volgende stukken meesturen voor ieder kind waarvoor om medenaturalisatie wordt
verzocht
|
-
|
uitgebreid uittreksel gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (Gba) met
(woon-, huwelijk- en kinderhistorie, volledige actuele en historische verblijfstitelgegevens),
|
-
|
kopie geldig nationaal paspoort of bewijsstukken beroep op bewijsnood overleggen paspoort,
|
Indien van toepassing:
|
|
|
|
-
|
geboorteakte in vereiste vorm (tenzij eerder overgelegd en geregistreerd in Gba) of
bewijsstukken beroep op bewijsnood
|
overleggen geboorteakte.
|
..................................................................................................................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
Betaling leges (artikel 13 RWN)
|
□
|
akkoord
|
|
|
□
|
leges betaald, betalingsbewijs meesturen
|
|
|
□
|
leges betaald voor meenaturaliserende kinderen, betalingsbewijs meesturen
|
|
|
□
|
besluit ontheffing betaling leges, model 2.24 meesturen
|
□
|
niet akkoord, (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 laten invullen en meesturen
|
...............................................................................................................................................................
|
N.B. altijd meesturen:
|
-
|
verklaring ingelicht betaling naturalisatiegelden (model 2.8 volledig ingevuld en
ondertekend)
|
...............................................................................................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.
|
Advies burgemeester
|
□
|
geen bezwaar
|
|
|
□
|
bezwaar (toelichting geven bij punt 14) en model 2.21 (verklaring geïnformeerd over
negatief advies) meesturen
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.
|
Toelichting (bij ruimtegebrek extra bladzijde toevoegen)
|
□
|
nee
|
|
|
|
|
□
|
ja:
|
|
|
|
|
...............................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................
|
...............................................................................................................................................................
|
|
|
|
|
....................................
|
.......................
|
....................................
|
(plaats) (datum)
|
(functie en handtekening)
|
(stempel of eigen briefpapier gemeente)
|