Bijlage A. bij kennisgevingsformulier voor toetsing van een melding
[Regeling vervallen per 01-01-2006]
Ingevolge de circulaire van VWS d.d. 26 augustus 1996, kenmerk FBZ/PBIZ 96380, geldt
bij de melding van instandhoudingsinvesteringen een aantal informatie-eisen. Naast
het kennisgevingsformulier is het noodzakelijk dat tevens aanvullende informatie wordt
meegezonden als bedoeld onder paragraaf 2.3 van de circulaire (bijlagen bij het Besluit
toestemmingsprocedures WZV).
Bij een kennisgeving in het kader van de meldingsprocedure, als bedoeld in artikel
2, eerste lid, van het Besluit uitzondering toestemmingsprocedures WZV wordt u verzocht
de volgende stukken mee te zenden: Afvinken indien de informatie bij de aanvraag/melding
is gevoegd.)
-
1. Redengeving voor het meldingsinitiatief:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
-
2. Het langetermijnhuisvestingsplan, als bedoeld in het Besluit informatievoorziening
art. 22 WZV: Aankruisen wat van toepassing is (meer opties mogelijk).
-
is toegezonden met brief d.d. (datum en kenmerk) ...........................
-
is thans geactualiseerd en in tweevoud bijgevoegd.
-
is voorzien van de visie van de ziektekostenverzekeraar(s) omtrent de investeringsbehoefte.
Het beoogde meldingsinitiatief is opgenomen in het langetermijnhuisvestingsplan op
(de) pagina(`s): ............
-
2a. Uitsluitend van toepassing indien de aanvraag een melding betreft van een ziekenhuis:
Aankruisen, indien van toepassing.
-
Uit het langetermijnhuisvestingsplan, als bedoeld in het Besluit informatievoorziening
artikel 22 WZV, blijkt dat aan de vier uitgangspunten (a t/m d), genoemd in hoofdstuk
2 `Ziekenhuizen', paragraaf 2.4.2, van de Beleidsregels ex artikel 3 van de Wet ziekenhuis-voorzieningen
) expliciet aandacht is besteed.
( de hier bedoelde informatie is opgenomen in het langetermijnhuisvestingsplan op
(de) pagina(`s): ............
-
3. Het beoogde meldingsinitiatief maakt wel/niet Doorhalen wat niet van toepassing is,
zie ook de toelichting bij het kennisgevingsformulier en deze bijlage. deel uit van
een ander (bouw)initiatief, waarvoor een vergunning ex WZV nodig is en dat wel/niet
Doorhalen wat niet van toepassing is, zie ook de toelichting bij het kennisgevingsformulier
en deze bijlage.) reeds is ingediend, dan wel waarvoor een verklaring is afgegeven.
-
4. Het beoogde bouwinitiatief impliceert Aankruisen wat van toepassing is; zie ook de
toelichting bij het kennisgevingsformulier en deze bijlage.):
-
nieuwbouw-uitbreiding, als bedoeld in artikel 1, onderdeel b,
-
nieuwbouw-vervanging, als bedoeld in artikel 1, onderdeel b,
-
bestemmingswijziging, als bedoeld in artikel 1, onderdeel c, van het Besluit begripsomschrijvingen
WZV.
-
uitbreiding of verbouwing, als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van het Besluit
uitzondering toestemmingsprocedures WZV.
-
5. De huidige bruto vloeroppervlakte van de ziekenhuisvoorziening is: ......... m2
De bruto vloeroppervlakte na realisatie van het beoogde bouwinitiatief is: ..........
m2
-
6. Vermoedelijke data van de bouw (dag / maand / jaar) Ten overvloede wordt opgemerkt,
dat een melding vóórafgaand aan de uitvoering c.q. realisatie, in verband met de toetsing
op rechtmatigheid, bij het College bouw moet worden ingediend.):
-
7. De voor het meldingsinitiatief geraamde
-
a. investeringskosten bedragen: € ..................... (ƒ ...................)
-
b. afschrijvingskosten bedragen op jaarbasis:
€ ..................... (ƒ ...................)
-
8. Het totale afschrijvingsbedrag Gelieve een afzonderlijke specificatie van dit bedrag
bij deze bijlage te voegen.), dat via de van toepassing zijnde CTG-beleidsregel Zie
hiertoe de CTG-beleidsregels voor de desbetreffende ziekenhuisvoorziening. is opgebouwd
en gereserveerd, bedraagt op de datum van de vermoedelijke ingebruikname van het initiatief:
€ .................. (ƒ .................)
In de meest recente jaarrekening is hiervoor een bedrag opgenomen van:
€ ................... (ƒ ....................)
Een exemplaar van de meest recente jaarrekening Aankruisen wat van toepassing is.)
-
is thans als bijlage meegezonden
-
is reeds aan het College bouw toegezonden met brief
d.d. (datum en kenmerk) ..............................
-
9. Ten aanzien van het gebouw(deel), waarvoor deze melding wordt gedaan, geldt dat het
bestuur van de ziekenhuisvoorziening in het bezit is van de Aankruisen wat van toepassing
is; zie ook de toelichting bij het kennisgevingsformulier en deze bijlage.):
-
10. Indien sprake is van onvolledige of geen eigendom (bijvoorbeeld huursituatie): de
instandhoudingsverplichting berust wel/niet Doorhalen wat niet van toepassing is.)
bij de initiatiefnemer.
N.B.: Indien wèl: gelieve een document/contract (bijv. huurcontract, koopakte, e.d.)
bij te voegen, waaruit die instandhoudingsverplichting blijkt.
-
11. Het beoogde initiatief is wel/niet Doorhalen wat niet van toepassing is, zie ook de
toelichting bij het kennisgevingsformulier en deze bijlage.) voor advies voorgelegd
aan, dan wel voorzien van een advies van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen.