Uitvoeringsbesluit vergoedingen particulier verzekerden

• 1

Vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp aan verzekerden van 0 tot 18 jaar omvat de vergoeding van de kosten tot een maximum van € 227 per verzekerde per kalenderjaar.

• 2 De vergoeding, bedoeld in het eerste lid, omvat niet de vergoeding van de kosten van kronen, bruggen, tandheelkundige implantaten in een niet-tandeloze kaak en gegoten vullingen.

• 1

Vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp aan verzekerden met een bijzondere aangeboren of verworven tandheelkundige afwijking omvat vergoeding van de kosten voor 90% van de voor deze verzekerden noodzakelijke hulp, verband houdende met de behandeling van de navolgende afwijkingen:

• a. het niet aangelegd zijn van gebitselementen, waarbij het aantal ontbrekende elementen tenminste tien dient te zijn;

• b. een kaakgewrichtsafwijking (pijndisfunctie-syndroom);

• c. een defect ten gevolge van een ongeval, waarbij normale prothetische voorzieningen niet toereikend zijn (dento-alveolair defect);

• d. een lip- of kaak- of verhemeltespleet in de bovenkaak (cheilo- of gnatho- of palatoschisis);

• e. een uitgebreid defect aan de mond of kaak of het aangezicht, eventueel na een voorgaande chirurgische behandeling (oro-maxillo-faciaal defect).

• 2 De verzekerde jonger dan 18 jaar heeft tevens aanspraak op vergoeding van de kosten van tandvervangende hulp met niet-plastische materialen indien het de vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval.

Vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp aan verzekerden met een lichamelijke of geestelijke handicap omvat vergoeding van de kosten, van die hulp welke voor de betrokken verzekerde met het oog op zijn handicap redelijkerwijs is aangewezen.

• 1 Vergoeding van de kosten van chirurgische tandheelkundige hulp verleend door een tandarts-specialist voor mondziekten en kaakchirurgie, omvat de kosten van die hulp, met uitzondering van parodontale chirurgie en van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat.

• 2 De vergoeding van de kosten van de hulp, bedoeld in het eerste lid, omvat tevens vergoeding van de kosten van röntgenonderzoek ten behoeve van die hulp verricht door of op aanvraag van een tandarts-specialist voor mondziekten en kaakchirurgie.

• 1 Vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp omvat de kosten van een tandheelkundig implantaat en daarmee verband houdende chirurgische hulp alsmede het aanbrengen daarvan, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en het implantaat dient als steun voor een overkappingsprothese.

• 2 Vergoeding van de kosten, bedoeld in het eerste lid, omvat de kosten van:

  • a. de mesostructuur;

  • b. de overkappingsprothese voor de boven- onderscheidenlijk de onderkaak, met dien verstande dat een bedrag van € 90 niet voor vergoeding in aanmerking komt.

De vergoeding van de kosten van orthodontische behandeling omvat de kosten van behandeling door een tandarts-specialist voor dentomaxillaire orthopaedie indien de behandeling aangewezen is in verband met een lip-, kaak- of verhemeltespleet of een daarmee vergelijkbare zeer ernstige afwijking van het tand-kaak-mondstelsel.

Als vormen van transplantatie van weefsels en organen, bedoeld in artikel 7, derde lid, van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden, worden aangewezen transplantatie van:

• a. huidweefsel;

• b. een hoornvlies;

• c. een nier;

• d. beenmerg;

• e. hart;

• f. lever, gepaard gaande met verwijdering van de eigen lever van de ontvanger;

• g. bot;

• h. long;

• i. hartlong;

• j. nierpancreas;

een en ander voorzover het een indicatiegebied betreft dat algemeen voor de desbetreffende vorm van transplantatie is aanvaard.

• 1 Vergoeding van de kosten van medisch-specialistische zorg omvat niet:

  • a. de kosten van zorg die gericht is op het buiten het lichaam tot stand brengen van menselijke embryo's en de implantatie van een of meer van die embryo's in de baarmoeder van de verzekerde;

  • b. de kosten van behandelingen van plastisch-chirurgische aard, tenzij deze hulp dient ter correctie of opheffing van een verminking ten gevolge van een ongeval of een ziekte dan wel van een bij de geboorte aanwezige ernstige ziekte;

  • c. de kosten van behandelingen gericht op de sterilisatie van de verzekerde;

  • d. de kosten van behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde;

  • e. de kosten van behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;

  • f. de kosten van behandelingen gericht op de circumcisie van de verzekerde.

• 2 Er bestaat evenmin aanspraak op vergoeding van de kosten van de zorg die gepaard gaat met de zorg waarop ingevolge het eerste lid geen aanspraak bestaat.

Vergoeding van de kosten van paramedische hulp, bedoeld in artikel 3a, eerste lid van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden omvat niet de kosten van hulp, op de verstrekking waarvan verzekerden ingevolge de Ziekenfondswet geen aanspraak hebben.

• 1 Vergoeding van de kosten van ziekenvervoer als bedoeld in artikel 10, eerste lid, van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden omvat de kosten daarvan, voor zover het betreft vervoer:

  • a. naar of van een instelling waarin de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de overeenkomst van standaardverzekering wordt opgenomen;

  • b. naar of van een persoon bij wie de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de overeenkomst van standaardverzekering een onderzoek of behandeling ondergaat;

  • c. naar of van een polikliniek van een academisch ziekenhuis, waar de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de overeenkomst van standaardverzekering een onderzoek of behandeling ondergaat;

  • d. naar of van een persoon of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de overeenkomst van standaardverzekering komt.

• 2 Vergoeding van de kosten van ziekenvervoer omvat tevens de kosten voor zover het betreft vervoer:

  • a. naar of van een instelling waarin de verzekerde ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering, bedoeld in de Algemene Wet bijzondere Ziektekosten, wordt opgenomen;

  • b. naar of van een persoon of instelling voor het aanmeten of passen van een prothese die ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering wordt verstrekt;

  • c. naar of van een instelling, psychiater, zenuwarts of psychotherapeut voor behandeling van een psychiatrische aandoening die ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering komt.

• 3 Op vergoeding van de kosten van ziekenvervoer, bedoeld in het eerste en tweede lid, bestaat slechts aanspraak voor zover het betreft vervoer naar en van de dichtstbijzijnde instelling of persoon, die de in die leden bedoelde zorg kan verlenen.

• 4 De vergoeding per kilometer, bedoeld in artikel 10, tweede lid, van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden bedraagt € 0,18.

• 1 Op vergoeding van de kosten van ziekenvervoer, anders dan ambulancevervoer bedoeld in artikel 1, eerste lid, van de Wet ambulancevervoer, dan wel op de vergoeding per kilometer als bedoeld in artikel 10, tweede lid, van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden, bestaat slechts aanspraak indien de behandelde arts verklaart dat:

  • a. de verzekerde nierdialyses moet ondergaan;

  • b. de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan;

  • c. de verzekerde zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen;

  • d. het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen.

• 2 In afwijking van het eerste lid kunnen verzekerden op wie het eerste lid niet van toepassing is en die volgens een verklaring van de behandelende arts vanwege een langdurige ziekte of aandoening, in verband met de behandeling van die ziekte of aandoening langdurig zijn aangewezen op ziekenvervoer anders dan ambulancevervoer, aan hun verzekeraar vergoeding vragen van de kosten van ziekenvervoer dan wel vragen om de vergoeding per kilometer bedoeld in artikel 10, eerste lid, van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden.

• 3 De verzekeraar kan de in het tweede lid bedoelde vergoeding slechts geven indien het weigeren van de vergoeding voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.

• 1 Vergoeding van de kosten van kraamzorg ten huize van de verzekerde omvat de kosten daarvan, met dien verstande dat een bedrag van € 3,50 per uur niet voor vergoeding in aanmerking komt.

• 2 Vergoeding van de kosten van kraamzorg in een ziekenhuis met medische indicatie omvat de kosten daarvan.

• 3 Indien de verzekerde in verband met een bevalling verblijft in een kraaminrichting dan wel, in een ziekenhuis, zonder medische indicatie, omvat de vergoeding van de kosten ten hoogste een bedrag van € 154,97 per dag, met dien verstande dat een bedrag van € 21,78 per dag niet voor vergoeding in aanmerking komt.

De vergoeding van de kosten van de hulp door een logopedist omvat de vergoeding van de hulp, bedoeld in artikel 13, eerste lid, onder a, van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut.

Deze regeling wordt aangehaald als: Uitvoeringsbesluit vergoedingen particulier verzekerden.