Vaststelling model verklaring gemoedsbezwaren

Formulier WAM-A

Stamnummer:

Verzoek van een natuurlijk persoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren.

(natuurlijk persoon)

De ondergetekende,

naam.....

voornamen.....

straat en nummer.....

postcode en woonplaats.....

gemeente.....

telefoonnummer.....

geboorteplaats.....geboortedatum.....

verklaart, dat hij/zij overwegende gemoedsbezwaren heeft tegen elke verzekering, welke ook, en dat hij/zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch zijn/haar eigendommen heeft verzekerd.1

Aldus naar waarheid opgemaakt, te...., d.d..... 19.. .

(handtekening)

Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).

Formulier WAM-AA

Stamnummer:

Verzoek van een rechtspersoon om vrijstelling van de verplichting tot het sluiten van een verzekering als bedoeld in artikel 18 van de Wet aansprakelijkheidsverzekering motorrijtuigen wegens gemoedsbezwaren.

(rechtspersoon)

De ondergetekende,

naam rechtspersoon2 .....

straat en nummer.....

postcode en woonplaats.....

gemeente.....

telefoonnummer.....

te dezen vertegenwoordigd door.....

krachtens wet of statuten bevoegd tot het indienen van de aanvraag3.

verklaart hierbij

• -

  dat de natuurlijke personen die behoren tot het orgaan dat ingevolge de wet of statuten bevoegd is te besluiten de vrijstelling aan te vragen, in meerderheid overwegende gemoedsbezwaren hebben tegen elke verzekering, welke ook, en dat zij mitsdien noch zichzelf, noch iemand anders, noch hun eigendommen hebben verzekerd,

• -

  dat deswege in de vergadering d.d.....4 is besloten tot het aanvragen van de vrijstelling.

Aldus naar waarheid opgemaakt, te....., d.d. ....., 19..

(handtekening)

Deze bijlage behoort bij de regeling van 21 februari 1990 (Stcrt. 1990, 41).