[Regeling vervallen per 01-07-2009]
Model van een officiële verklaring bij diploma's.
[Regeling vervallen per 01-07-2009]
OFFICIËLE VERKLARING BIJ HET DIPLOMA
(Stempel van het bevoegde gezag) (Land)
Afgegeven krachtens de bepalingen van het Internationaal Verdrag betreffende de normen
voor zeevarenden inzake opleiding, diplomering en wachtdienst, 1978
De Regering van (naam) verklaart *
De ondergetekende verklaart
Dat dit Diploma/Diploma nr. ................** is afgegeven aan: .....................................(volledige
naam van de betrokkene), die blijk heeft gegeven de vereiste bekwaamheid te bezitten
overeenkomstig de bepalingen van Voorschrift ........... van het Internationaal Verdrag
betreffende de normen voor zeevarenden inzake opleiding, diplomering en wachtdienst,
1978, als ............................... *** uitsluitend onder de volgende beperkingen:
Hier beperkingen, of «geen» invullen, al naar van toepassing is.........................................................
Datum van afgifte van deze officiële verklaring: ....................
(Stempel van het bevoegde gezag) Ondertekening: .................................
(Naam en handtekening van de bevoegde functionaris)
Geboortedatum van de houder van het Diploma ....................
Handtekening van de houder van het Diploma ....................
* Eén van deze beide regels gebruiken.
** Doorhalen wat niet van toepassing is.
*** Klasse of categorie van het Diploma volgens het Verdrag invullen.