Regeling paramedische hulp ziekenfondsverzekering

In deze regeling wordt verstaan onder:

a. fysiotherapie:

hulp als bedoeld in artikel 29, eerste lid, en artikel 108, derde lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg;

b. oefentherapie:

hulp als bedoeld in artikel 21, eerste lid, onder a, van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut;

c. logopedie:

hulp als bedoeld in artikel 13, eerste lid, onder a, van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut;

d. kinderfysiotherapie:

de onder a bedoelde hulp, voor zover deze aan verzekerden jonger dan 18 jaar wordt verleend door een fysiotherapeut, die staat ingeschreven in het register van bevoegde kinderfysiotherapeuten van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Kinder- en Jeugdgezondheidszorg.

• 1 De aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder a, en b, voor verzekerden jonger dan 18 jaar, en de aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder d, omvat ten hoogste negen behandelingen per indicatie per kalenderjaar.

• 2 De in het eerste lid bedoelde aanspraak kan in voorkomende gevallen worden uitgebreid met ten hoogste negen behandelingen oefentherapie.

• 3 De in het eerste lid bedoelde aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder d, kan in voorkomende gevallen worden uitgebreid met ten hoogste negen behandelingen kinderfysiotherapie.

• 4 De aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder c, omvat niet de behandeling van dyslexie.

• 1 In afwijking van artikel 2 bestaat aanspraak op meer behandelingen dan genoemd in artikel 2, indien de verzekerde lijdt aan:

  • a. een van de volgende aandoeningen van het zenuwstelsel:

    • 1º. cerebrovasculair accident;

    • 2º. ruggemergaandoening;

    • 3º. multipele sclerose;

    • 4º. perifere zenuwaandoening indien sprake is van motorische uitval;

    • 5º. extrapyramidale aandoening;

    • 6º. motorische retardatie of een ontwikkelingsstoornis van het zenuwstelsel en hij jonger is dan 17 jaar;

    • 7º. aangeboren afwijking van het centraal zenuwstelsel;

    • 8º. cerebellaire aandoening;

    • 9º. uitvalsverschijnselen als gevolg van een tumor in de hersenen of het ruggenmerg dan wel als gevolg van hersenletsel;

    • 10º. radiculair syndroom met motorische uitval;

    • 11º. spierziekte;

    • 12º. myasthenia gravis;

  • b. of een van de volgende aandoeningen van het bewegingsapparaat:

    • 1º. aangeboren afwijking;

    • 2º. progressieve scoliose;

    • 3º. juveniele osteochondrose en hij jonger is dan 22 jaar;

    • 4º. reflexdystrofie;

    • 5º. wervelfractuur als gevolg van osteoporose;

    • 6º. fractuur als gevolg van morbus Kahler, botmetastase of morbus Paget;

    • 7º. frozen shoulder (capsulitis adhaesiva);

    • 8º. reumatoïde artritis of chronische reuma;

    • 9º. chronische artritiden;

    • 10º. spondylitis ankylopoetica (morbus Bechterew);

    • 11º. reactieve artritis;

    • 12º. juveniele chronische artritis;

    • 13º. hyperostotische spondylose (morbus Forestier);

    • 14º. collageenziekten;

    • 15º. status na amputatie;

    • 16º. whiplash;

    • 17º. postpartum bekkeninstabiliteit;

    • 18º. fracturen indien deze conservatief worden behandeld;

  • c. of een van de volgende hartaandoeningen:

    • 1º. myocard-infarct (AMI);

    • 2º. status na coronary artery bypass-operatie (CABG);

    • 3º. status na percutane transluminale coronair angioplastiek (PTCA);

    • 4º. status na hartklepoperatie;

    • 5º. status na operatief gecorrigeerde congenitale afwijkingen;

  • d. of een van de volgende aandoeningen:

    • 1º. chronic obstructive pulmonary disease indien sprake is van een FEV1/VC kleiner dan 60%;

    • 2º. aangeboren afwijking van de tractus respiratorius;

    • 3º. lymfoedeem;

    • 4º. littekenweefsel van de huid al dan niet na een trauma;

    • 5º. status na opname in een ziekenhuis, een verpleeginrichting of een instelling voor revalidatie dan wel na dagbehandeling in een instelling voor revalidatie en de hulp dient ter bespoediging van het herstel na ontslag naar huis of de beëindiging van de dagbehandeling;

    • 6º. claudicatio intermittens (vasculair) graad 2 of 3 Fontaine;

    • 7º. weke delen tumoren;

    • 8º. diffuse interstitiële longaandoening indien sprake is van ventilatoire beperking of diffusiestoornis.

• 2 Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, onder 10°, en onderdeel b, onder 17°, bestaat aanspraak op behandelingen gedurende een periode van maximaal 3 maanden.

• 3 Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, onder 18°, bestaat aanspraak op behandeling gedurende een periode van maximaal 6 maanden na conservatieve behandeling.

• 4 Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, onder 7°, en onderdeel d, onder 6°, bestaat aanspraak op behandelingen gedurende een periode van maximaal 12 maanden.

• 5 Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel d, onder 5°, bestaat aanspraak op behandelingen gedurende een periode van maximaal 12 maanden in aansluiting op ontslag of beëindiging van de behandeling.

• 6 Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, onder 16°, bestaat aanspraak op behandelingen gedurende een periode van maximaal 3 maanden. Indien hierna nog sprake is van de trias bewegingsverlies, conditieverlies en cognitieve stoornissen kan deze periode verlengd worden met maximaal 6 maanden.

• 7 Indien het een aandoening betreft als bedoeld in het eerste lid, onderdeel d, onder 7°, bestaat aanspraak op behandeling gedurende een periode van maximaal 2 jaren na bestraling.

• 1 De aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder a en b, voor verzekerden van 18 jaar en ouder omvat slechts de behandeling van de in artikel 3 genoemde aandoeningen.

• 2 De in het eerste lid bedoelde aanspraak omvat niet de eerste negen behandelingen per indicatie.

• 3 Artikel 3, tweede tot en met zevende lid, is van overeenkomstige toepassing.

• 1 De verzekerde heeft slechts aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder a, b en d, indien van de behandeling genezing, verbetering, vermindering van pijn dan wel behoud van een zo goed mogelijke lichamelijke toestand valt te verwachten.

• 2 De verzekerde heeft slechts aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder c, indien de hulp strekt tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht.

• 3 De verzekerde die lijdt aan een van de aandoeningen, genoemd in artikel 3, eerste lid, heeft slechts aanspraak op meer behandelingen dan het aantal, genoemd in artikel 2, dan wel slechts aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 3a, indien de aandoening gepaard gaat met stoornissen die leiden tot ernstige beperkingen in elementaire bewegingsvaardigheden, de persoonlijke verzorging of de mobiliteit.

• 1 Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 1, onder c, is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist. De aanvraag om toestemming gaat vergezeld van een deugdelijke motivering van de verwijzende arts of tandarts-specialist.

• 2 Voor de voortzetting van de hulp, bedoeld in artikel 2, eerste lid, en voor het tot gelding brengen van de aanspraak op de hulp, bedoeld in artikel 3, eerste lid, onderscheidenlijk op de hulp, bedoeld in artikel 3a, is voorafgaande toestemming van het ziekenfonds vereist. De aanvraag om toestemming gaat vergezeld van een deugdelijke motivering van de verwijzende arts.

• 3 Indien het een van de aandoeningen betreft, genoemd in artikel 3, eerste lid, onderdeel a, onder 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11° en 12°, onderdeel b, onder 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 9°, 10°, 11°, 12°, 13°, en 14°, en onderdeel d, onder 2° en 8°, kan het ziekenfonds slechts toestemming geven indien de diagnose is gesteld door een specialist. Ingeval van recidive van de in de vorige volzin bedoelde aandoeningen kan de hulp worden voorgeschreven door de huisarts. Indien het een aandoening betreft, genoemd in artikel 3, eerste lid, onderdeel d, onder 5°, kan het ziekenfonds slechts toestemming geven indien de hulp is voorgeschreven door een specialist of een verpleeghuisarts.

• 4 Indien het een van de aandoeningen betreft, genoemd in artikel 3, eerste lid, onderdeel c, kan het ziekenfonds slechts toestemming geven indien de hulp door een cardioloog is voorgeschreven overeenkomstig de Richtlijnen Hartrevalidatie in Nederland 1995.

• 5 Indien het een van de aandoeningen betreft, genoemd in artikel 3, eerste lid, kan het ziekenfonds slechts toestemming geven voor kinderfysiotherapie, indien de hulp is voorgeschreven door een specialist.

• 6 Indien de toestemming wordt verleend, wordt in de beschikking vermeld:

  • a. het aantal behandelingen dan wel de periode waarvoor de toestemming geldt;

  • b. de plaats waar en, zo nodig, door wie de hulp wordt verleend.

• 7 Indien de aanvraag geheel of gedeeltelijk wordt afgewezen, wordt de verwijzende arts of tandarts-specialist hiervan in kennis gesteld.

• 1 De hulp, bedoeld in artikel 1, wordt verleend in de praktijkruimte van de hulpverlener of, op medisch voorschrift en na toestemming van het ziekenfonds, ten huize van de verzekerde.

• 2 Indien de hulp, bedoeld in artikel 1, onder a en d, bestaat uit het geven van elektrische volbaden, hydrotherapie met behulp van vlinderbaden, oefenbassins of loopbaden, of balneotherapie, wordt de hulp verleend in een ziekenhuis of in een instelling voor revalidatie, tenzij een dergelijke instelling niet bereikbaar is.

[Red: Wijzigt het Uitvoeringsbesluit particulier verzekerden ]

Het Besluit paramedische hulp ziekenfondsverzekering 1974 wordt ingetrokken.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 1996.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling paramedische hulp ziekenfondsverzekering.