Bijlage 2
[Regeling vervallen per 01-12-2011]
Model
[Regeling vervallen per 01-12-2011]
Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen
Divisie Vorderingen
Postbus 3012
2280 GA RIJSWIJK (ZH)
Regiopol./OM/CBR:
Afdeling/district: ...
Contactpersoon: ...
Adres: ...
Postcode + Plaatsn.: ...
Telefoonnummer: ...
Ons kenmerk: ...
————————
Mededeling ex artikel 130 van de Wegenverkeerswet (Wvw)1994
doet mededeling van het vermoeden dat de hierna genoemde houder van een rijbewijs
(verder genoemd betrokkene) niet langer beschikt over de rijvaardigheid dan wel over
de lichamelijke of geestelijke geschiktheid, vereist voor het besturen van categorie(ën)
/ / / / van motorrijtuigen waarvoor dat rijbewijs is afgegeven.
Gegevens betrokkene:
Naam:
Voornamen:
Geslacht:
Geboortedatum:
Geboorteplaats:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Rijbewijsgegevens
Rijbewijsnummer:
Afgifte autoriteit:
Afgegeven op:
Geldig tot:
Categorie(ën): / / / /
Het vermoeden dat betrokkene niet beschikt over de vereiste geschiktheid is gebaseerd
op de volgende, aan alcohol gerelateerde, feiten en omstandigheden:
-
Bij betrokkene wordt een adem- of bloedalcoholgehalte geconstateerd dat gelijk is
aan of hoger is dan 570 µg/l, respectievelijk 1,3 ‰;
-
Betrokkene is binnen een periode van vijf jaar meermalen aangehouden op verdenking
van overtreding van artikel 8, tweede lid, van de wet, waarbij bij één van de aanhoudingen een adem- of bloedalcoholgehalte is geconstateerd
dat gelijk is aan of hoger is dan 350 µg/l, respectievelijk 0,8 ‰;
-
Betrokkene weigert mee te werken aan een onderzoek als bedoeld in artikel 8, tweede lid, van de wet;
-
Betrokkene is binnen een periode van vijf jaar ten minste vier maal aangehouden op
verdenking van overtreding van artikel 8, tweede lid, van de wet.
Datum:
|
Ademalcoholgehalte:
|
Bloedalcoholgehalte:
|
Weigering:
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
....
|
Het vermoeden dat betrokkene niet beschikt over de vereiste rijvaardigheid dan wel
geschiktheid is gebaseerd op de volgende, niet aan alcohol gerelateerde, feiten en
omstandigheden:
Indien van toepassing:
Invordering als bedoeld in artikel 130, tweede en derde lid, van de Wegenverkeerswet 1994 heeft op grond van het volgende plaatsgevonden:
-
Betrokkene heeft een motorrijtuig bestuurd onder invloed van drogerende stoffen,
andere dan alcohol;
-
Betrokkene heeft een poging tot zelfdoding met een motorrijtuig ondernomen;
-
Er zijn duidelijke aanwijzingen dat betrokkene lijdt aan een aandoening waardoor
hij geestelijk en/of lichamelijk niet goed functioneert, dan wel ernstige psychiatrische
problemen ondervindt, hetgeen bij twijfel bevestigd wordt door een medisch deskundige.
-
Betrokkene heeft met een motorrijtuig tegen de rijrichting in gereden (spookrijden).
-
Betrokkene heeft binnen een periode van een jaar ten minste drie aanrijdingen veroorzaakt.
-
Betrokkene is rechtstreeks betrokken bij een aanrijding met duidelijke materiële dan
wel letselschade en verklaart de aanrijding niet te hebben bemerkt.
-
Betrokkene is niet in staat het motorrijtuig in bedwang te houden.
-
Betrokkene heeft een aanrijding veroorzaakt door het intrappen van het onjuiste pedaal.
-
Betrokkene is binnen een periode van vijf jaar ten minste vier maal aangehouden op
verdenking van overtreding van artikel 8, eerste of tweede lid, van de wet.
-
O Bij betrokkene wordt een adem- of bloedalcoholgehalte geconstateerd dat gelijk is
aan of hoger is dan 1090 µg/l, respectievelijk 2,5 ‰.
-
Betrokkene is bewust ingereden op een andere weggebruiker.
Overige:
-
Het rijbewijs is bij de mededeling gevoegd.
-
Betrokkene beheerst de Nederlandse taal (van belang voor de Educatieve Maatregel
Alcohol en verkeer).
-
Betrokkene beheerst de volgende taal of talen (alleen invullen indien betrokkene
de Nederlandse taal niet beheerst): ...
Aantal bijlage(n) meegestuurd: ...
Plaats: ...
Datum: ...
Handtekening: ...
Naam: ...
Functie: ...