1.
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
De behoefte aan bijzondere interventies aan het hart en de wijze waarop in die behoefte
kan worden voorzien
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Inleiding
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Ingevolge het Besluit bijzondere verrichtingen en apparatuur Wet ziekenhuisvoorzieningen (Stb.1991, 511) is het verboden om zonder vergunning hartchirurgie en alle vormen
van therapeutische interventiecardiologie te doen met inbegrip van de implantatie
van een cardioverter defibrillator (ICD).
Tot de bijzondere interventies aan het hart worden gerekend alle interventies aan
het hart, de coronairvaten en de grote aortaboog. In onderhavig planningsbesluit is
de omvang van de behoefte aan deze verrichtingen bepaald en de wijze waarop in die
behoefte kan worden voorzien. De omvang van de behoefte is weergegeven door aanwijzing
van het aantal ziekenhuizen waarin de bijzondere interventies aan het hart mogen worden
gedaan. Alleen in deze ziekenhuizen mogen de bovengenoemde verrichtingen worden uitgevoerd
met dien verstande dat interventies bij kinderen, volwassenen met aangeboren hartafwijkingen
en bij interventies ingeval van hartritmestoornissen uitgezonderd zijn. Hiervoor gelden
striktere beperkingen en is een sterkere concentratie nodig. Voor deze verrichtingen
dient in de vergunning een afzonderlijke toestemming te zijn verleend.
De behoefte aan voorzieningen
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Op het moment van de vaststelling van onderhavig planningsbesluit zijn er in ons land
15 ziekenhuizen waarin bijzondere interventies aan het hart mogen worden gedaan. Daarmee
wordt voor dit moment voorzien in de behoefte.
Op termijn bestaat er behoefte aan uitbreiding van het aantal ziekenhuizen dat deze
functie aanbiedt. Het moment waarop dat het geval is valt niet op voorhand precies
aan te geven. Het wordt bepaald door een aantal factoren. Ik noem een aantal belangrijke:
- -
De schattingen over de groei van het aantal ingrepen in de komende jaren lopen sterk
uiteen. Tegenover de schatting van de Gezondheidsraad van 2% per jaar staan schattingen
van bij de hartchirurgie betrokken organisaties die boven 5% uitgaan. Op dit moment
kan dus geen harde prognose worden gegeven;
- -
er zijn thans nog mogelijkheden tot capaciteitsuitbreiding binnen de 15 ziekenhuizen
om in de eerstkomende jaren de groei van het aantal ingrepen op te vangen zonder dat
daarvoor ingrijpende infrastructurele maatregelen nodig zijn;
- -
er is nog een verbetering van de organisatie van de zorg mogelijk; zo wordt thans
in het verwijzingsbeleid van cardiologen naar de 15 ziekenhuizen nog te weinig rekening
gehouden met wachttijden en patiënten worden niet altijd naar ziekenhuizen verwezen
met een kortere wachttijd;
- -
op dit moment wordt er een gezamenlijke inspanning gepleegd door betrokken ziekenhuizen
en beroepsgroepen om zaken als een gezamenlijk landelijk protocol ten behoeve van
indicatiestelling en urgentiegradering, een transparante landelijke wachttijdenregistratie,
een medisch aanvaardbare wachttijd voor niet-urgente gevallen, visitatie en een onderling
verwijzingsbeleid af te spreken dan wel te optimaliseren, en
- -
op dit moment is er nog geen uitgekristalliseerde visie beschikbaar omtrent de mogelijkheden
om te komen tot een zekere taakverdeling binnen de hartchirurgie/interventiecardiologie.
- -
In afwachting van de effecten van een structurele aanpak van het wachtlijstprobleem
heb ik middelen vrijgemaakt om in 1997 via een incidentele extrabudgettaire financiering
de wachtlijsten te bekorten.
Uitbreiding van het aantal ziekenhuizen waarin bijzondere interventie aan het hart
mag worden gedaan, zal pas worden overwogen wanneer kan worden vastgesteld dat:
- -
de organisatie van de voorziening per vestigingsplaats in Nederland doelmatig en
transparant is;
- -
de benutting van de capaciteit van de voorzieningen maximaal is en er onvoldoende
mogelijkheden zijn om met de bestaande infrastructuur een verdere groei op te vangen,
en
- -
de maximaal aanvaardbare wachttijden worden overschreden.
Naar mijn oordeel is de Begeleidings-groep Hartchirurgie Nederland het aangewezen
orgaan om mij tegelegenertijd te berichten ingeval er onvoldoende mogelijkheden resteren
om met de bestaande infrastructuur een verdere groei op te vangen. In deze commissie
zijn de besturen van de Nederlandse Verenigingen voor Cardiologie, voor Thoraxchirurgie,
voor Kindergeneeskunde en voor Anaesthesie vertegenwoordigd.
De structurering van de bijzondere interventies
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Voor wat betreft de structurering van de zorg bij bijzondere interventies aan het
hart staat mij het volgende voor ogen:
- -
Voor de openhartchirurgie zou een onderscheiding moeten worden aangebracht in de
chirurgie die naar verhouding weinig complex en zonder veel risico is en ‐ wat ik
zou willen noemen ‐ de gecompliceerde en risicovolle hartchirurgie. Voor de minder
complexe chirurgie stel ik mij enige uitbreiding van het aantal centra voor; voor
de top-hartchirurgie daarentegen stel ik mij veeleer een beperking ervan voor tot
vooral de academische centra, en
- -
voor de interventiecardiologie vervolgens zou ook een onderscheiding moeten worden
aangebracht in interventies die naar verhouding weinig complex en zonder veel risico
zijn en wat ik zou willen noemen de gecompliceerde en risico volle interventies. Voor
de minder complexe interventiecardiologie zou op termijn onder randvoorwaarden ‐ gericht
op samenwerking met centra die gespecialiseerd zijn in hartchirurgie ‐ een spreiding
over enkele grote regionale ziekenhuizen mogelijk moeten worden. In het buitenland
bestaan reeds centra voor interventiecardiologie zonder hartchirurgie.
Ik zal de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie uitnodigen om na te gaan of binnen
de beroepsgroep consensus kan worden verkregen over een dergelijke onderscheiding.
De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie zal ik uitnodigen hetzelfde te onderzoeken
voor wat betreft de thoraxchirurgie. Op basis van de bevindingen van deze beroepsverenigingen
zal ik de mogelijkheid beoordelen om delen van de functie buiten de kaders van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen te brengen. Vooralsnog gaan mijn gedachten daarbij vooral uit naar de minder complexe
en weinig risicovolle cardiologische interventies.(m.n. de percutane transluminale
coronair/cardio angioplastiek (PTCA’s). Tevens zal ik de situatie in het buitenland
(laten) inventariseren.
De wijze waarop in de uitbreidingsbehoefte kan worden voorzien
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Wanneer gebleken is dat er onvoldoende mogelijkheden zijn om met de bestaande infrastructuur
een verdere groei op te vangen heeft uit oogpunt van spreiding de oprichting van een
nieuw centrum mijn voorkeur. Dit houdt in dat er op termijn ruimte zal komen voor
de start in enkele ziekenhuizen van de bijzondere interventie aan het hart.
Bij de beoordeling welke ziekenhuizen daarvoor in aanmerking komen, zal worden gelet
op:
- -
de regio(’s) waar onvoldoende zorg ‐ binnen een redelijk bereik ‐ beschikbaar is;
- -
een verbetering van de spreiding;
- -
omvang, opleidingsmogelijkheden en andere faciliteiten van het ziekenhuis;
- -
beperkte investeringsbehoefte voor de voorziening en de beschikbaarheid op korte
termijn van financiële middelen om die investeringen te realiseren;
- -
aansluiting bij de kwaliteitseisen die de Gezondheidsraad heeft geformuleerd;
- -
oordeel van de betrokken verzekeraars over de gewenste functie-uitbreiding en de
bereidheid van ziekenhuis en verzekeraars om binnen de kaders van het Jaaroverzicht
zorg voor de exploitatie voldoende financiële middelen te reserveren, en
- -
schriftelijke bereidverklaring van de betrokkenen in het ziekenhuis zich te binden
aan de geldende regels en richtlijnen wat betreft zaken als eenduidige indicatiestelling
en urgentiebepaling, uniforme wachttijdenregistratie, onderlinge doorverwijzing etc.
Mijn voorkeur gaat vooralsnog uit naar een optimale spreiding in de bijzondere interventies
aan het hart, te bereiken door op termijn de minder complexe interventies uit artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen te lichten en onder voorwaarden toe te staan in een beperkt aantal grotere regionale
ziekenhuizen. Ik denk daarbij, zoals gezegd, in eerste instantie aan de PTCA’s. Vanzelfsprekend
zullen deze ziekenhuizen zich moeten binden aan nauwe samenwerkingsafspraken met één
of meer van de ziekenhuizen-met-vergunning en zullen de betrokken beroepsgroepen zich
moeten binden aan door henzelf hiertoe vast te stellen richtlijnen en regels; de meer
bijzondere interventies aan het hart blijven voorbehouden aan de ziekenhuizen met
een artikel-18-vergunning. Door een aanpassing van het Besluit bijzondere verrichtingen
en apparatuur WZV kan dit te zijner tijd worden gefaciliteerd.
Mocht een uitsplitsing van de bijzondere interventies aan het hart aldus niet mogelijk
blijken, dan zal binnen de kaders van artikel 18 uitbreiding van het aantal ziekenhuizen
met vergunning voor bijzondere interventies aan het hart, worden toegestaan.
Kinderen, aangeboren hartafwijkingen en hartritmestoornissen
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Voor de bijzondere interventies aan het hart bij kinderen en bij volwassenen met aangeboren
hartafwijkingen, acht ik een verdere concentratie van de zorg nodig. Over het aantal
ziekenhuizen met vergunning hiervoor heb ik met de direct-betrokkenen overlegd. De
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie en de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
hebben aangegeven dat voor deze categorie een clustering van de zorg wenselijk is
en dat 4 clusters een maximum is om ‐ zonder kwaliteitsrisico’s ‐ de kindercardiologische
en kindercardiochirurgische zorg te bieden. Ik heb deze adviezen overgenomen. Over
een verdere uitwerking hiervan het volgende. Ik zal ‐ na overleg met alle betrokkenen
‐ een voorstel ontwikkelen om die reorganisatie in de bijzondere interventies aan
het hart van kinderen uit te werken. Daarbij zal ik ook de beoordeling van het Staatstoezicht
op de Volksgezond-heid van de kwaliteit per centrum betrekken. Daarnaast is voor mij
van belang dat de academische ziekenhuizen die gespecialiseerd zijn in de totale zorg
voor zieke kinderen, bij deze functie in elk geval een centrale plaats hebben.
Op interventies bij hartritmestoornissen hebben zich op dit moment ‐ met vergunning
‐ 7 ziekenhuizen toegelegd. De Gezondheidsraad heeft in 1993 geadviseerd om slechts
tijdelijk aan 6 ziekenhuizen toestemming te geven en vervolgens gelet op het beperkte
aantal patiënten het aantal ziekenhuizen te beperken tot 4. Uit opgave van de ziekenhuizen
blijkt dat er nog steeds sprake is van wachttijden. Ik zal de Ziekenfondsraad vragen
om in 1998 dit aspect te evalueren. Tot dan ben ik van oordeel dat de 7 ziekenhuizen
die zich met vergunning hebben toegelegd op interventies in verband met hartritmestoornissen,
hun specifieke deskundigheid vooralsnog mogen blijven uitoefenen. De vergunning voor
Ziekenhuis de Weezenlan-den te Zwolle en St. Catharina Ziekenhuis te Eindhoven blijft
beperkt tot alleen catheterablatie. Wel verwacht ik van de beroepsgroep spoedig voorstellen
omtrent een verdere taakverdeling en concentratie van met name de ICD’s en de hartritmechirurgie.
De kwaliteit van zorg
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Voor een goede kwaliteit van zorg zijn de 15 ziekenhuizen primair zelf verantwoordelijk.
Die zorg moet doeltreffend, doelmatig, patiëntgericht zijn en afgestemd op een reële
behoefte. In de Kwaliteitswet zorginstellingen is aangegeven wat daarvoor nodig is. In de drie rapporten van de Gezondheidsraad
(Hartchirurgie en interventiecardiologie voor volwassenen, voor kinderen, en Hartritmestoornissen)
zijn de criteria beschreven die een goede zorgverlening op dit terrein waarborgen.
Daarnaast geeft de Wet Beroepen in de Individuele gezondheidszorg regels ter bevordering
van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patiënt.
Mocht de kwaliteit van zorg in het geding zijn kan de minister de instelling een aanwijzing
geven; ook kan het Staatstoezicht een bevel geven. De zorgaanbieder is verplicht aan
de aanwijzing en het bevel te voldoen. Een dergelijke aanwijzing kan gericht zijn
op het stopzetten van de uitvoering van de artikel-18-functie.
Voor de ziekenhuizen die van plan zijn een aanvang te maken met therapeutische interventies
aan het hart geldt vanzelfsprekend dat zij moeten kunnen gaan voldoen aan de door
de Gezondheidsraad gestelde criteria.
De financiering van de zorg
[Regeling vervallen per 07-05-2008]
Voor de financiering van de verrichtingen die onderartikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen ressorteren, is in 1995 een nieuw besluitvormingstraject overeengekomen. Jaarlijks
wordt met de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland afgesproken
of en hoeveel aanvullende financiële middelen voor de desbetreffende verrichting beschikbaar
worden gesteld. Hiervoor wordt ieder jaar een in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ) aangegeven
totaal-kader gereserveerd. Grondslag voor de bepaling van de omvang zijn de voorlopige
productie-afspraken die deze ziekenhuizen met de zorgverzekeraars maken, de beschikbare
ruimte binnen het JOZ en de beleidsmatig gewenste prioritering binnen de zorg. De
besluitvorming over de verdeling van die middelen voor de academische ziekenhuizen
vindt inmiddels plaats in het kader van het hoofdlijnenakkoord dat op 15 september
1995 met de Vereniging van Academische Ziekenhuizen is gesloten. Met de algemene ziekenhuizen
vindt thans overleg plaats om ook tot een dergelijk hoofdlijnenakkoord voor de artikel-18-zorg
te komen. De groei van het aantal verrichtingen wordt aldus financieel gedekt door
de afspraken die in het kader van de hoofdlijnenakkoorden zijn gemaakt.
Zodra minder complexe interventies geen artikel-18-zorg meer zijn, zullen voor de
financiering van die zorg de algemene spelregels van toepassing zijn die gelden voor
de reguliere zorg en de budgettering ervan. Dat wil zeggen dat volgens de regels van
de functiegerichte budgettering, kostenvergoeding mogelijk is op grond van productieafspraken,
de richtlijn inventarissen en eventueel toegestane bouw.
