Regeling ziektekostenvoorziening onderwijs en onderzoekpersoneel

Naar de regelen van dit besluit heeft de betrokkene die in voldoende mate is verzekerd tegen het risico van ziektekosten recht op een tegemoetkoming in te zijnen laste blijvende ziektekosten van zichzelf en van zijn medebetrokkenen.

In dit besluit wordt verstaan onder:

• a. «Onze Minister»: Onze Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen mede namens Onze Minister van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij;

• b. «inkomsten»:

  • 1. alle door Onze Minister nader te bepalen inkomsten uit of in verband met arbeid daartoe mede gerekend pensioenen en uitkeringen ingevolge sociale regelingen, onder welke benamingen dan ook;

  • 2. inkomsten uit of in verband met de uitoefening van een vrij beroep of eigen bedrijf, zijnde winst uit onderneming als bedoeld in de Wet op de inkomstenbelasting 1964;

• c. instelling:

  • 1. een school in de zin van de Wet op het primair onderwijs;

  • 2. een school of instelling in de zin van de Wet op de expertisecentra;

  • 3. een bekostigde school in de zin van de Wet op het voortgezet onderwijs dan wel een op de Experimentenwet onderwijs gebaseerde instelling;

  • 4. [Red: vervallen;]

  • 5. een instelling als bedoeld in de artikelen 1 en 12 van de Wet subsidiëring landelijke onderwijsondersteunende activiteiten;

  • 6. een centrale dienst als bedoeld in artikel 68 van de Wet op het primair onderwijs, artikel 69 van de Wet op de expertisecentra en artikel 53b van de Wet op het voortgezet onderwijs;

  • 7. een rechtspersoon die met toepassing van artikel 2, eerste lid onderdelen f en g, dan wel derde lid onderdeel b van de Wet privatisering ABP is aangewezen, onderscheidenlijk wordt geacht te zijn aangewezen als lichaam, welks personeel geheel of ten dele overheidswerknemer is in de zin van die wet, indien dat lichaam middellijk of onmiddellijk, geheel of gedeeltelijk wordt gesubsidieerd ten laste van hoofdstuk VIII van de Rijksbegroting en waarop dit besluit door Onze Minister van toepassing is verklaard;

  • 8. een instelling als bedoeld in artikel 1.2, onder a, van de Wet op het hoger onderwijs en wetenschappelijk onderzoek;

  • 9. de organisatie genoemd in de Wet op de Nederlandse organisatie voor wetenschappelijk onderzoek.

Degene die een ziektekostenverzekering heeft gesloten die tenminste omvat

• a. volledige vergoeding van kosten van behandeling, verzorging en verpleging in een ziekenhuis gedurende een jaar met klinische specialistenhulp en bijkomende kosten, eventueel met een eigen risico aan de voet; en

• b. tenminste 80% vergoeding van niet-klinische (ambulante) specialistenhulp dan wel volledige vergoeding met een eigen risico aan de voet,

is voor de toepassing van deze regeling in voldoende mate verzekerd tegen het risico van ziektekosten.

Bij ministeriële regeling worden categorieën van personen, wier bezoldiging, uitkering of pensioen direct of indirect komt ten laste van de algemene middelen van het Rijk, aangewezen als betrokkenen in de zin van dit besluit.

• 1 Geen recht op een tegemoetkoming, bedoeld in artikel 1, heeft degene:

  • a. die verplicht verzekerd is in de zin van de Ziekenfondswet;

  • b. die op grond van een verplichte verzekering medeverzekerde is in de zin van de Ziekenfondswet;

  • c. wiens premie van een ziektekostenverzekering dan wel wiens ziektekosten komen ten laste van de Wet werk en bijstand;

  • d. die als bewoner van een bejaardenoord in de zin van de Wet op de bejaardenoorden geen bijdrage verschuldigd is, dan wel een bijdrage lager dan de kosten van verblijf als bedoeld in het Bijdragebesluit bewoners van bejaardenoorden.

• 2 Het eerste lid geldt niet voor de betrokkene die verplicht verzekerd is in de zin van de Ziekenfondswet ten aanzien van de te zijnen laste blijvende ziektekosten van zijn medebetrokkenen.

Medebetrokkene in de zin van dit besluit is degene die behoort tot het huishouden van betrokkene en

• a. in voldoende mate verzekerd is tegen het risico van ziektekosten;

• b. niet zelfstandig verplicht verzekerd of medeverzekerde is in de zin van de Ziekenfondswet;

• c. niet zelfstandig aanspraak ontleent aan deze of een overeenkomstige regeling, noch direct deelneemt aan een publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren,

terwijl de inkomsten van betrokkene meer bedragen dan de helft van de totale inkomsten van alle leden van dat huishouden.

• 1 Onder «te zijnen laste blijvende ziektekosten» wordt verstaan het bedrag van

  • a. de betaalde premie van een ziektekostenverzekering, met dien verstande dat daarbij als maximum geldt:

    • 1e. voor een (mede) betrokkene die verzekerd is volgens de standaardpakketpolis: de jaarpremie voor de standaardpakketpolis, verhoogd met de omslagbijdragen ingevolge artikel 5 van de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden en de omslagbijdragen ingevolge artikel 11 van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998;

    • 2e. voor overige (mede) betrokkenen: de jaarpremie voor een verzekering met een dekkingspakket conform de Ziekenfondswet, zoals deze door het Centraal Planbureau in het desbetreffende kalenderjaar wordt gehanteerd ten behoeve van het Centraal Economisch Plan, verhoogd met de omslagbijdragen ingevolge artikel 5 van de Wet medefinanciering oververtegenwoordiging oudere ziekenfondsverzekerden en de omslagbijdragen ingevolge artikel 11 van de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen 1998;

    • 3e. in afwijking van het bepaalde onder ten 1e en ten 2e voor een eigen kind, stiefkind, pleegkind of aangehuwd kind dat behoort tot het huishouden van betrokkene en dat verzekerd is volgens de standaardpakketpolis de helft van de jaarpremie voor de standaardpakketpolis, dan wel, indien het bedoelde kind niet verzekerd is volgens de standaardpakketpolis, de helft van de jaarpremie voor een verzekering met een dekkingspakket conform de Ziekenfondswet, zoals deze door het Centraal Planbureau in het desbetreffende kalenderjaar wordt gehanteerd ten behoeve van het Centraal Economisch Plan; in beide gevallen verhoogd met de voor hen geldende omslagbijdragen.

  • b. de kosten van geneeskundige verzorging, voorzover deze voorkomen op een door Onze Minister vast te stellen vergoedingenlijst, met inachtneming van de daarbij aan te geven beperkingen, voor zover betrokkene deze kosten noodzakelijkerwijs heeft gemaakt voor zichzelf en voor zijn medebetrokkenen, en voorzover deze te zijnen laste blijven.

• 2 Tot «te zijnen laste blijvende ziektekosten» worden niet gerekend de kosten van geneeskundige verzorging ter zake van met name genoemde ziekten of aandoeningen die bij een overeenkomst van de ziektekostenverzekering zijn uitgesloten, tenzij deze kosten zijn gemaakt tijdens een door de verzekeringsmaatschappij gestelde wachttijd.

• 3 Indien de betrokkene voor zichzelf en zijn medebetrokkenen een ziektekostenverzekering heeft afgesloten waarvoor de premie bestaat uit een totaalbedrag voor alle verzekerden tezamen, waarbij de premie niet tot de individuele verzekerden herleid kan worden, worden de premies voor de betrokkene en diens medebetrokkenen bepaald door het totaalbedrag te vermenigvuldigen met een breuk.

• 4 Bij de in het derde lid bedoelde breuk is de noemer gelijk aan het aantal verzekerden op de polis, met dien verstande dat een eigen kind, stiefkind, pleegkind of aangehuwd kind dat behoort tot het huishouden van betrokkene voor de helft meetellen.

• 5 Bij de in het derde lid bedoelde breuk wordt bij de berekening van de teller een eigen kind, stiefkind, pleegkind of aangehuwd kind dat behoort tot het huishouden van betrokkene voor 0,5 meegeteld en de betrokkene en de overige leden van het huishouden van betrokkene voor 1.

• 6 Op het bedrag dat voor tegemoetkoming in aanmerking kan worden gebracht wordt in mindering gebracht een door het Rijk of door derden toegekende of toe te kennen tegemoetkoming in ziektekosten.

• 1 Voor het verlenen van een tegemoetkoming kunnen in aanmerking worden gebracht de te zijnen laste blijvende ziektekosten die betrokkene als zodanig heeft gemaakt gedurende een aaneengesloten tijdvak van twaalf maanden, met dien verstande dat de kosten, bedoeld in artikel 7, betrekking moeten hebben op dit tijdvak. Voor de vraag of de kosten, bedoeld in artikel 7, eerste lid, onderdeel b, betrekking hebben op het tijdvak is bepalend of de datum van de nota in dat tijdvak is gelegen. De in artikel 7 bedoelde maxima gelden voor de in het desbetreffende kalenderjaar betaalde premies en bijdragen.

• 2 In geval van overlijden van de betrokkene binnen een jaar na het verstrijken van een tijdvak als bedoeld in het eerste lid, waarover krachtens deze regeling een tegemoetkoming is verleend, kunnen de ziektekosten met betrekking tot het tijdvak gelegen tussen het einde van evenbedoeld tijdvak en de datum van overlijden eveneens voor het verlenen van een tegemoetkoming aan diens nagelaten betrekkingen in aanmerking worden gebracht.

• 3 Degene die na ontslag in verband met de privatisering van een overheidsdienst waarbij hij werkzaam was niet langer betrokkene is kan de te zijnen laste blijvende ziektekosten met betrekking tot het aaneengesloten tijdvak dat korter is dan twaalf kalendermaanden en eindigt vóór de datum van ontslag, voor het verlenen van een tegemoetkoming in aanmerking brengen.

• 4 De aanvraag om toekenning van de tegemoetkoming geschiedt binnen drie maanden na het einde van het tijdvak waarop zij betrekking heeft. In geval van overlijden van de betrokkene geschiedt de aanvraag om toekenning van de tegemoetkoming binnen zes maanden na het einde van het tijdvak, waarop zij betrekking heeft, danwel binnen vijftien maanden na het einde van het voorgaande tijdvak.

• 5 Een beschikking op de aanvraag wordt gegeven binnen zestien weken na ontvangst van de aanvraag. Indien een beschikking niet binnen de termijn van zestien weken kan worden gegeven, wordt de aanvrager hiervan schriftelijk in kennis gesteld onder opgave van redenen en onder vermelding van de termijn waarbinnen de beschikking wel tegemoet kan worden gezien. Deze termijn bedraagt ten hoogste acht weken.

• 6 De aanvraag wordt niet in behandeling genomen indien de betrokkene niet tevens heeft verklaard ermee in te stemmen, dat allen, die daarvoor naar het oordeel van Onze Minister in aanmerking komen, omtrent zijn omstandigheden alle inlichtingen geven, welke voor de uitvoering van dit besluit noodzakelijk zijn.

• 1 De tegemoetkoming, bedoeld in artikel 1, wordt aan de betrokkene verleend voor zover de te zijnen laste blijvende ziektekosten hoger zijn dan het drempelbedrag. Dit drempelbedrag is gelijk aan de som van de volgende bedragen:

  • a. een bedrag dat overeenkomt met het werknemersdeel van de ziekenfondspremie, berekend over het inkomen van betrokkene op basis van de procentuele ziekenfondspremie zoals deze is vastgelegd ingevolge artikel 15 van de Ziekenfondswet;

  • b. een bedrag dat overeenkomt met het effect van de fiscale bijtelling van het werkgeversdeel van de procentuele ziekenfondspremie zoals deze is vastgesteld ingevolge artikel 15 van de Ziekenfondswet, berekend over het inkomen van de betrokkene;

  • c. een bedrag dat overeenkomt met de nominale premie ingevolge artikel 17 van de Ziekenfondswet voor betrokkene en zijn medebetrokkenen.

• 2 Bij de berekening van het effect, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, wordt gerekend met het tarief van de voor de op één na laagste inkomenscategorie geldende tariefschijf van de tarieftabel in artikel 53a van de Wet op de inkomstenbelasting 1964, vermeerderd met het heffingspercentage ingevolge artikel 10 van de Wet financiering volksverzekeringen.

• 1 Voor de vaststelling van de norm, bedoeld in artikel 9, wordt uitgegaan van

  • a. de gemiddelde procentuele premie en de gemiddelde nominale premie die gelden over het in artikel 8, eerste lid, bedoelde tijdvak;

  • b. de inkomsten die betrokkene heeft genoten in het kalenderjaar waarin de eerste maand valt van het tijdvak, bedoeld in artikel 8, eerste lid.

• 2 Indien betrokkene niet gedurende het gehele kalenderjaar als zodanig kan worden aangemerkt, of indien in dat kalenderjaar of in de loop van het tijdvak, bedoeld in artikel 8, eerste lid, de inkomsten van betrokkene uit of in verband met arbeid een verlaging hebben ondergaan als gevolg van de daling van een uitkeringspercentage of als gevolg van een wijziging in de aard of het karakter van bedoelde inkomsten, wordt uitgegaan van zijn inkomsten, genoten in dat tijdvak.

• 3 Voor zover een aanvraag om een tegemoetkoming betrekking heeft op het tijdvak, bedoeld in artikel 8, tweede respectievelijk derde lid, wordt voor de vaststelling van de norm, bedoeld in artikel 9, uitgegaan van:

  • a. de gemiddelde procentuele premie en de gemiddelde nominale premie naar rato die gelden over het tijdvak, bedoeld in artikel 8, tweede respectievelijk derde lid;

  • b. de inkomsten die betrokkene heeft genoten in het tijdvak, bedoeld in artikel 8, tweede respectievelijk derde lid.

• 1 Behoudens het tweede en derde lid komen de kosten van de tegemoetkomingen ingevolge dit besluit, afhankelijk van de bekostiging van de betrokken instelling, ten laste van hoofdstuk VIII dan wel XIV van de Rijksbegroting.

• 2 De kosten van de tegemoetkomingen ingevolge dit besluit verleend aan betrokkene die in een of meer betrekkingen werkzaam is bij een instelling, komen voor rekening van de instelling waar betrokkene werkzaam is.

• 3 In geval een betrokkene als bedoeld in het tweede lid gedurende het door hem gekozen tijdvak van twaalf maanden, waarvoor hij de te zijnen laste blijvende ziektekosten ingevolge dit besluit voor vergoeding in aanmerking doet komen, in meerdere betrekkingen werkzaam is geweest, komen de kosten van de tegemoetkoming ingevolge dit besluit voor rekening van de instelling waarbij hij gedurende dit tijdvak in totaal de hoogste inkomsten als bedoeld in artikel 2, onderdeel b, onder 1 heeft genoten.

Onze Minister kan omtrent het bepaalde in dit besluit nadere voorschriften vaststellen.

Deze regeling wordt aangehaald als: de Regeling ziektekostenvoorziening onderwijs en onderzoekpersoneel.