Zorgindicatiebesluit

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

• a. de AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

• b. indicatieorgaan: een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ;

• c. zorgvrager: degene ten behoeve van wie een aanvraag om een indicatiebesluit is ingediend;

• d. indicatiebesluit: het besluit van een indicatieorgaan waarbij beoordeeld wordt of en in welke omvang een zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2;

• e. het besluit: het Besluit zorgaanspraken AWBZ;

• f. cliëntprofiel: een profiel van zorgvragers met een vergelijkbare zorgbehoefte en beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen en die op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, of artikel 13, tweede lid, van het besluit zijn aangewezen;

• h. zorgzwaarte pakket: naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende, samenhangende zorg als omschreven op grond van het besluit.

Als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ worden aangewezen de vormen van zorg, bedoeld in de artikelen 4 tot en met 6, 8, 9, eerste en tweede lid, 9a, 10, 13, tweede lid, en 34 van het besluit, met uitzondering van:

• a. de zorg, bedoeld in artikel 5 van het besluit, voor zover het betreft advies, instructie en voorlichting door een aan de instelling verbonden gespecialiseerde verpleegkundige ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde;

• b. de zorg, bedoeld in artikel 8 van het besluit:

  • 1°. voor zover het betreft consultatie van een aan de instelling verbonden verpleeghuisarts of arts voor verstandelijk gehandicapten ten behoeve van een niet in de instelling verblijvende verzekerde, of

  • 2°. die in verband met een zintuiglijke handicap wordt verleend;

• c. de zorg, bedoeld in artikel 9 of 13, tweede lid, van het besluit, voor zover het meer zorg betreft dan is begrepen in het voor de zorgdrager geïndiceerde zwaartepakket;

• d. forensische zorg als bedoeld in artikel 2 van het Interimbesluit forensische zorg.

Het indicatieorgaan wordt, voor zover het betreft opneming en verder verblijf in een verpleeg- of zwakzinnigeninrichting als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h, van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, aangewezen als commissie als bedoeld in artikel 60, derde lid, van die wet.

• 1 Het indicatieorgaan stelt met een indicatiebesluit de aanspraak op zorg als bedoeld in artikel 2 vast voor in het buitenland wonende personen die verzekerd zijn of met toepassing van Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van sociale zekerheidsstelsels (PbEU 2004, L 166) of een Verdrag dat Nederland heeft gesloten of dat Nederland anderszins bindt tijdens een verblijf in Nederland recht hebben op verstrekkingen overeenkomstig de Nederlandse wetgeving.

• 2 Het indicatiebesluit houdt rekening met de verwachte verblijfsduur van de zorgvrager in Nederland en heeft een maximale geldigheidsduur van zes maanden, welke eenmalig kan worden verlengd met maximaal zes maanden.

• 1 Een indicatiebesluit kan zowel schriftelijk als mondeling worden aangevraagd.

• 2 Bij of onmiddellijk na het indienen van de aanvraag gaat het indicatieorgaan na of de zorgvrager toestemming geeft tot het zonodig raadplegen van behandelende beroepsbeoefenaren en het gebruik maken van bij hen aanwezige medische gegevens, en het maakt hier schriftelijk melding van.

• 3 Indien de aanvraag door een vertegenwoordiger van de zorgvrager wordt gedaan, wordt nagegaan wat de reden daarvan is en wordt die reden schriftelijk vermeld.

• 4 Het indicatieorgaan tekent onverwijld de datum van ontvangst van de aanvraag aan.

• 5 Het indicatieorgaan zendt de aanvrager een bewijs van ontvangst, waarin die datum is vermeld.

Voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, wordt onderzoek verricht naar:

• a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;

• b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn functioneren ondervindt als gevolg van een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap;

• c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;

• d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;

• e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;

• f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan;

• g. welk cliëntprofiel het beste bij de zorgvrager past.

• 1 Bij het onderzoek wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gegevens die bij de aanvraag zijn gevoegd of tijdens het onderzoek ter beschikking zijn gesteld.

• 2 Indien daartoe aanleiding bestaat, worden de behandelende beroepsbeoefenaren van de zorgvrager tijdens het onderzoek geraadpleegd.

• 3 Het gebruik maken van gegevens als bedoeld in het eerste lid en het raadplegen van behandelende beroepsbeoefenaren als bedoeld in het tweede lid geschiedt slechts met toestemming van de zorgvrager.

Het onderzoek wordt verricht door personen dan wel organisaties die over voldoende deskundigheid beschikken om de aanvraag om een indicatiebesluit te kunnen beoordelen.

• 1 Indien uit de aanvraag blijkt dat de zorgvrager die jonger is dan tachtig jaar langdurig verblijf of langdurige intensieve zorg thuis wenst, dan wel na het indienen van de aanvraag blijkt dat redelijkerwijs te verwachten is dat een indicatiebesluit zal worden genomen, waaruit blijkt dat een zorgvrager die jonger is dan tachtig jaar voor zodanig verblijf of zodanige zorg in aanmerking komt, wordt de aanvraag onderzocht door een team van deskundigen.

• 2 In een team als bedoeld in het eerste lid is, voor zover dat voor de beoordeling van de aanvraag van belang kan zijn, deskundigheid aanwezig op de terreinen van de zorg, bedoeld in artikel 2, alsmede op de terreinen van woningaanpassing en voorzieningen die op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning verstrekt kunnen worden.

Artikel 9 is niet van toepassing indien de aanvraag betrekking heeft op langdurig verblijf of langdurige intensieve zorg thuis, te leveren door een instelling die door Onze Minister is aangewezen ten einde in het kader van een experiment tijdelijk te beproeven of het toepassingsbereik van artikel 9 op verantwoorde wijze kan worden beperkt.

Onze Minister kan beleidsregels stellen over de wijze waarop het indicatieorgaan zijn activiteiten uitvoert.

• 1 Het indicatieorgaan stelt binnen zes weken nadat de aanvraag is ingediend een indicatiebesluit vast.

• 2 In afwijking van het eerste lid stelt het indicatieorgaan in situaties waarin spoedige verlening van zorg redelijkerwijs noodzakelijk is, binnen twee weken nadat de aanvraag is ingediend, een indicatiebesluit vast.

• 1 Indien een zorgvrager is aangewezen op een vorm van zorg of vormen van zorg als bedoeld in artikel 2, worden in het indicatiebesluit aangegeven:

  • a. de vorm van zorg of vormen van zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,

  • b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op de vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen, en

  • c. de hoeveelheid zorg in tijd per zorgvorm.

• 2 In afwijking van het eerste lid worden indien een zorgvrager is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, of voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het besluit in het indicatiebesluit aangegeven:

  • a. het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg waarop de zorgvrager is aangewezen,

  • b. de aandoening, beperking of handicap als gevolg waarvan de zorgvrager op het verblijf of voortgezet verblijf met de daarbij behorende samenhangende zorg is aangewezen,

  • c. het bij de zorgvrager best passende cliëntprofiel, en

  • d. het daarbij behorende zorgzwaartepakket.

• 3 In het indicatiebesluit wordt aangegeven met ingang van welke datum de zorgvrager op de geïndiceerde vorm van zorg of vormen van zorg is aangewezen.

• 4 Indien een indicatieorgaan van mening is dat andere professionele zorg dan de zorg, bedoeld in artikel 2, noodzakelijk, dan wel mede noodzakelijk is, geeft het indicatieorgaan daarover zo mogelijk advies.

• 1 Indien de geldigheidsduur van het indicatiebesluit korter is dan een jaar, geeft het indicatieorgaan in het indicatiebesluit aan of de zorgbehoefte van de zorgvrager naar haar oordeel ten minste een jaar zal bestaan vanaf het moment dat de zorgvrager volgens dat besluit op zorg is aangewezen.

• 2 Het indicatieorgaan laat de toepassing van het eerste lid achterwege indien de zorgvrager bij de aanvraag van een indicatiebesluit heeft aangegeven voornemens te zijn het indicatiebesluit niet met een subsidie op grond van artikel 44, eerste lid, onder b, van de AWBZ tot gelding te brengen.

• 1 In het indicatiebesluit wordt de geldigheidsduur ervan vermeld.

• 2 Bij ministeriële regeling kunnen regels over de geldigheidsduur van indicatiebesluiten worden gesteld.

Een zorgverzekeraar kan in situaties waarin onmiddelijke verlening van zorg als bedoeld in artikel 2 redelijkerwijs noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt dat hij op zodanige zorg is aangewezen.

Het indicatieorgaan draagt er zorg voor dat gedurende de geldigheid van het indicatiebesluit de gegevens die aan het indicatiebesluit ten grondslag hebben gelegen, worden bewaard en houdt de gegevens die voor een mogelijk nieuw indicatiebesluit van belang zijn, zoals naam, adres, woonplaats of verblijfplaats, burgerlijke staat en wettelijke vertegenwoordiging, zo veel mogelijk actueel.

• 1 Voordat het indicatieorgaan een indicatiebesluit neemt, waaruit blijkt dat opneming en verder verblijf in een instelling als bedoeld in artikel 3 noodzakelijk wordt geoordeeld, wordt de zorgvrager, tenzij gebleken is dat hij de nodige bereidheid bezit tot zodanige opneming en verder verblijf, schriftelijk en mondeling medegedeeld dat hij bedenkingen kan inbrengen tegen zodanige opneming en verder verblijf.

• 2 Indien een besluit als bedoeld in het eerste lid wordt genomen, wordt, tenzij gebleken is dat de zorgvrager de nodige bereidheid bezit tot zodanige opneming en verder verblijf, in dat besluit melding gemaakt van:

  • a. de aard van de stoornis van de geestvermogens;

  • b. de omstandigheden die meebrengen dat hij zich ten gevolge van die stoornis niet buiten een een inrichting als bedoeld in artikel 3 kan handhaven;

  • c. de wijze waarop aan hem is meegedeeld dat hij bedenkingen kan inbrengen tegen zodanige opneming en verder verblijf en diens reactie daarop.

• 1 Het indicatieorgaan registreert de resultaten van zijn onderzoeken en de inhoud van de door hem gegeven indicatiebesluiten volgens bij ministeriële regeling te bepalen regels.

• 2 De ministeriële regeling bevat ten minste een beschrijving van:

  • a. de technische standaarden voor de wijze waarop gegevens worden vastgelegd;

  • b. de afzonderlijke gegevenselementen die vastgelegd worden en de ordening van deze elementen;

  • c. de functionele beveiligingseisen voor het bewerken en vastleggen van gegevens.

• 1 Dit besluit is niet van toepassing ten aanzien van diegenen die:

  • a. onmiddellijk vóór 1 januari 1997 zorg als bedoeld in de artikelen 10 en 14 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering zoals dat besluit tot dat tijdstip luidde verleend werd en aan wie die zorg onmiddellijk voorafgaand aan de inwerkingtreding van dit besluit nog steeds verleend werd;

  • b. in het bezit zijn van een advies op grond van het Besluit indicatie-advisering bejaardenoorden en verpleeginrichtingen, zoals dat besluit luidde tot de intrekking van de Wet op de bejaardenoorden, waaruit blijkt dat zij voor zorg als bedoeld in de artikelen 10 en 14 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering zoals dat besluit tot dat tijdstip luidde in aanmerking komen, en mits aan hen binnen twee jaar na inwerkingtreding van dit besluit die zorg ook verleend wordt.

  • c. onmiddellijk vóór 1 januari 1997 zorg als bedoeld in artikel 15, eerste lid, onder a en b, van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering, zoals dat besluit luidde tot dat tijdstip, verleend werd, bestaande uit verpleging of verzorging door of vanwege een kruisorganisatie en mits aan hen die zorg op het tijdstip van inwerkingtreding van dit besluit nog verleend wordt.

• 2 Onze Minister kan bij ministeriële regeling een tijdstip bepalen met ingang waarvan dit besluit van toepassing is op personen dan wel categorieën van personen, bedoeld in het eerste lid.

Een indicatiebeoordeling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder c, van het Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging, zoals dat besluit luidde tot de intrekking daarvan, wordt gelijkgesteld met een indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder d, met dien verstande dat, indien de geldigheidsduur van de indicatiebeoordeling door het indicatieorgaan op onbepaald gesteld is, Onze Minister voor categorieën van indicatiebeoordelingen bij ministeriële regeling alsnog kan bepalen dat die indicatiebeoordelingen een bij die regeling te bepalen geldigheidsduur hebben.

• 1 Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip.

• 2 Artikel 9, derde lid, en artikel 9a vervallen drie jaar nadat zij in werking zijn getreden.

Dit besluit wordt aangehaald als: Zorgindicatiebesluit.