Zorgindicatiebesluit

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

• a. de AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

• b. indicatieorgaan: een indicatieorgaan als bedoeld in artikel 9a van de AWBZ;

• c. zorgvrager: degene ten behoeve van wie een aanvraag om een indicatiebesluit is ingediend;

• d. indicatiebesluit: het besluit van een indicatieorgaan waarbij beoordeeld wordt of e+in welke omvang een zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2.

Als vormen van zorg als bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ worden aangewezen de zorg, bedoeld in de artikelen 11 tot en met 14, 15, aanhef en onder a en b, 16 en 21 tot en met 25 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering.

Het indicatieorgaan wordt, voor zover het betreft opneming en verder verblijf in een verpleeg- of zwakzinnigeninrichting als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder h, van de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen, aangewezen als commissie als bedoeld in artikel 60, derde lid, van die wet.

• 1 Het indicatieorgaan bestaat uit ten minste vijf leden.

• 2 In ieder geval worden de navolgende, in het werkgebied van het indicatieorgaan werkzame, organisaties in de gelegenheid gesteld telkens ten minste één persoon aan te wijzen als lid van het indicatieorgaan:

  • 1°. patiënten/consumentenorganisaties;

  • 2°. instellingen die zorg verlenen als bedoeld in artikel 2;

  • 3°. huisartsenorganisaties;

  • 4°. uitvoeringsorganen.

• 3 De gemeente of gemeenten die in het werkgebied van het indicatieorgaan gelegen zijn, wijzen een persoon aan als lid van het indicatieorgaan.

• 1 Bij of onmiddellijk na het indienen van de aanvraag om een indicatiebesluit gaat het indicatieorgaan na of de zorgvrager toestemming geeft tot het zonodig raadplegen van behandelend artsen en het gebruik maken van bij hen aanwezige medische gegevens en maakt hier schriftelijk melding van.

• 2 Indien de aanvraag door een vertegenwoordiger van de zorgvrager wordt gedaan, wordt nagegaan wat de reden daarvan is en wordt die reden schriftelijk vermeld.

Voor zover dit voor het nemen van een indicatiebesluit van belang is, wordt onderzoek verricht naar:

• a. de algemene gezondheidstoestand van de zorgvrager;

• b. de beperkingen die de zorgvrager in zijn lichamelijk, zintuiglijk of verstandelijk functioneren ondervindt als gevolg van ziekte of een lichamelijke, zintuiglijke of verstandelijke beperking;

• c. de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;

• d. het psychisch en sociaal functioneren van de zorgvrager;

• e. de sociale omstandigheden van de zorgvrager;

• f. de aard en de omvang van de aan de zorgvrager geboden professionele en niet-professionele hulp en zorg en de mogelijkheden tot continuering en uitbreiding daarvan.

• 1 Bij het onderzoek wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van gegevens die bij de aanvraag zijn gevoegd of tijdens het onderzoek ter beschikking zijn gesteld.

• 2 Indien daartoe aanleiding bestaat, worden de behandelende artsen van de zorgvrager tijdens het onderzoek geraadpleegd.

• 3 Het gebruik maken van gegevens als bedoeld in het eerste lid en het raadplegen van behandelend artsen als bedoeld in het tweede lid geschiedt slechts met toestemming van de zorgvrager.

Het onderzoek wordt verricht door personen dan wel organisaties die over voldoende deskundigheid beschikken om de aanvraag om een indicatiebesluit te kunnen beoordelen.

• 1 Indien uit de aanvraag blijkt dat de zorgvrager langdurige opname gedurende de dag en de nacht of langdurige intensieve zorg thuis wenst, dan wel na het indienen van de aanvraag blijkt dat redelijkerwijs te verwachten is dat een indicatiebesluit zal worden genomen, waaruit blijkt dat een zorgvrager voor zodanige opname of zorg in aanmerking komt, wordt de aanvraag onderzocht door een team van deskundigen.

• 2 In een team als bedoeld in het eerste lid is, voor zover dat voor de beoordeling van de aanvraag van belang kan zijn, deskundigheid aanwezig op de terreinen van de zorg, bedoeld in artikel 2, alsmede op de terreinen van woningaanpassing en voorzieningen die op grond van de Welzijnswet 1994 en de Wet voorzieningen gehandicapten verstrekt kunnen worden.

• 3 Indien uit de aanvraag tevens blijkt dat de zorgvrager zorg wenst als bedoeld in de artikelen 11 tot en met 13 en 21 tot en met 25 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering of indien na het indienen van de aanvraag blijkt dat een zorgvrager voor zodanige zorg in aanmerking komt, wordt in afwijking van het eerste en tweede lid de aanvraag onderzocht door de op grond van artikel 9a, eerste lid, aangewezen instelling.

• 1 Onze Minister wijst op aanvraag voor ten hoogste drie jaar een landelijk werkende instelling aan die beschikt over specifieke deskundigheid op het gebied van de gehandicaptenzorg en welke instelling uitsluitend tot doel heeft om alle in Nederland werkzame indicatieorganen kosteloos te adviseren over aanvragen als bedoeld in artikel 9, derde lid.

• 2 Onze Minister kan de aanwijzing intrekken indien de betrokken instelling:

  • a. haar taak de indicatieorganen kosteloos te adviseren over aanvragen als bedoeld in artikel 9, derde lid, niet naar behoren vervult;

  • b. daarom verzoekt.

Onderzoek als bedoeld in deze paragraaf kan achterwege blijven, indien spoedige verlening van zorg redelijkerwijs noodzakelijk is.

• 1 Het indicatieorgaan stelt een of meer protocollen vast met betrekking tot de door het indicatieorgaan te volgen procedure bij een aanvraag om een indicatiebesluit, waaronder het terzake te verrichten onderzoek.

• 2 In protocollen als bedoeld in het eerste lid:

  • a. wordt aangegeven welke deskundigheid bij de beoordeling van een aanvraag om een indicatiebesluit betrokken wordt,

  • b. wordt aangegeven welke zorginhoudelijke criteria worden gehanteerd bij de beoordeling van een aanvraag om een indicatiebesluit,

  • c. wordt een onderscheid gemaakt tussen aanvragen waarop direct een indicatiebesluit kan volgen, aanvragen waarop met spoed een indicatiebesluit moet volgen, aanvragen waarbij onderzoek plaatsvindt door een team van deskundigen en overige aanvragen, en

  • d. worden termijnen opgenomen waarbinnen de bij de verschillende aanvragen behorende onderzoeken verricht worden.

• 3 Voorts waarborgen protocollen dat ten behoeve van aanvragen om een indicatiebesluit een of meerdere formulieren worden vastgesteld, tijdens het onderzoek een analyse van de zorgbehoefte van de zorgvrager wordt opgesteld en bezien wordt of er meerdere mogelijkheden zijn om in die behoefte te voorzien. In ieder geval wordt bezien of aan de zorgbehoefte, al dan niet in combinatie met andere zorg en hulp, doelmatig voldaan kan worden door het verlenen van extramurale zorg.

• 4 Onze Minister kan bij ministeriële regeling nadere regels stellen met betrekking tot een door een indicatieorgaan vast te stellen protocol en een door een indicatieorgaan vast te stellen formulier als bedoeld in het derde lid.

• 1 Het indicatieorgaan stelt binnen zes weken nadat de aanvraag is ingediend een indicatiebesluit vast.

• 2 In afwijking van het eerste lid stelt het indicatieorgaan in situaties waarin spoedige verlening van zorg redelijkerwijs noodzakelijk is, binnen twee weken nadat de aanvraag is ingediend, een indicatiebesluit vast.

• 1 Indien een indicatieorgaan een indicatiebesluit neemt, waaruit blijkt dat de zorgvrager in aanmerking komt voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in artikel 2, geeft het:

  • a. de omvang waarin hij in aanmerking komt voor die zorg zo mogelijk in termen van bandbreedtes aan,

  • b. de urgentie waarmee die zorg verleend moet worden aan, en

  • c. in de situatie dat uit dat besluit blijkt dat de zorgvrager voor meer dan één vorm van zorg als bedoeld in artikel 2 in aanmerking komt, zo mogelijk aan voor welke van die vormen van zorg naar zijn oordeel de zorgvrager het meest in aanmerking komt.

• 2 Indien het indicatieorgaan van oordeel is dat andere professionele zorg of hulp dan de zorg, bedoeld in artikel 2, noodzakelijk, dan wel mede noodzakelijk is, geeft het indicatieorgaan zo mogelijk dat en vanuit welke categorie van organisaties of personen die zorg of hulp naar zijn oordeel verleend kan worden aan.

Het nemen van indicatiebesluiten waaruit blijkt dat een zorgvrager in aanmerking komt voor:

• a. langdurige opneming gedurende de dag en de nacht of langdurige intensieve zorg thuis, wordt niet gemandateerd aan instellingen die zodanige zorg verlenen;

• b. zorg als bedoeld in de artikelen 11 tot en met 13 en 21 tot en met 25 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering, wordt niet gemandateerd.

• 1 In het indicatiebesluit wordt de geldigheidsduur ervan vermeld. De geldigheidsduur van een indicatiebesluit is niet onbepaald, tenzij het indicatieorgaan besluit dat zorg is aangewezen die gepaard gaat met langdurige opneming gedurende de dag en de nacht.

• 2 Indien om reden dat spoedige verlening van zorg redelijkerwijs noodzakelijk is, onderzoek als bedoeld in paragraaf 4 achterwege is gebleven, stelt het indicatieorgaan de geldigheidsduur van het besluit op ten hoogste vier weken.

Een uitvoeringsorgaan kan in situaties waarin onmiddelijke verlening van zorg als bedoeld in artikel 2 redelijkerwijs noodzakelijk is, besluiten dat een verzekerde zijn aanspraak op zorg gedurende ten hoogste twee weken tot gelding kan brengen, zonder dat hij beschikt over een indicatiebesluit, waaruit blijkt dat hij op zodanige zorg is aangewezen.

Het indicatieorgaan draagt er zorg voor dat gedurende de geldigheid van het indicatiebesluit de gegevens die aan het indicatiebesluit ten grondslag hebben gelegen, worden bewaard en houdt de gegevens die voor een mogelijk nieuw indicatiebesluit van belang zijn, zoals naam, adres, woonplaats of verblijfplaats, burgerlijke staat en wettelijke vertegenwoordiging, zo veel mogelijk actueel.

• 1 Voordat het indicatieorgaan een indicatiebesluit neemt, waaruit blijkt dat opneming en verder verblijf in een instelling als bedoeld in artikel 3 noodzakelijk wordt geoordeeld, wordt de zorgvrager, tenzij gebleken is dat hij de nodige bereidheid bezit tot zodanige opneming en verder verblijf, schriftelijk en mondeling medegedeeld dat hij bedenkingen kan inbrengen tegen zodanige opneming en verder verblijf.

• 2 Indien een besluit als bedoeld in het eerste lid wordt genomen, wordt, tenzij gebleken is dat de zorgvrager de nodige bereidheid bezit tot zodanige opneming en verder verblijf, in dat besluit melding gemaakt van:

  • a. de aard van de stoornis van de geestvermogens;

  • b. de omstandigheden die meebrengen dat hij zich ten gevolge van die stoornis niet buiten een een inrichting als bedoeld in artikel 3 kan handhaven;

  • c. de wijze waarop aan hem is meegedeeld dat hij bedenkingen kan inbrengen tegen zodanige opneming en verder verblijf en diens reactie daarop.

• 1 Eenmaal per jaar zendt het indicatieorgaan Onze Minister een verslag, waaruit blijkt:

  • a. het aantal bij het indicatieorgaan ingediende aanvragen in het daaraan voorafgaande jaar,

  • b. met betrekking tot welke vorm van zorg deze aanvragen zijn ingediend, en

  • c. de met betrekking tot deze aanvragen genomen indicatiebesluiten.

• 2 Het indicatieorgaan zendt binnen een maand na vaststelling van een protocol als bedoeld in artikel 11 een afschrift daarvan aan Onze Minister.

Het Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging wordt ingetrokken.

• 1 Dit besluit is niet van toepassing ten aanzien van diegenen die:

  • a. onmiddellijk vóór 1 januari 1997 zorg als bedoeld in de artikelen 10 en 14 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering zoals dat besluit tot dat tijdstip luidde verleend werd en aan wie die zorg onmiddellijk voorafgaand aan de inwerkingtreding van dit besluit nog steeds verleend werd;

  • b. in het bezit zijn van een advies op grond van het Besluit indicatie-advisering bejaardenoorden en verpleeginrichtingen, zoals dat besluit luidde tot de intrekking van de Wet op de bejaardenoorden, waaruit blijkt dat zij voor zorg als bedoeld in de artikelen 10 en 14 van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering zoals dat besluit tot dat tijdstip luidde in aanmerking komen, en mits aan hen binnen twee jaar na inwerkingtreding van dit besluit die zorg ook verleend wordt.

  • c. onmiddellijk vóór 1 januari 1997 zorg als bedoeld in artikel 15, eerste lid, onder a en b, van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering, zoals dat besluit luidde tot dat tijdstip, verleend werd, bestaande uit verpleging of verzorging door of vanwege een kruisorganisatie en mits aan hen die zorg op het tijdstip van inwerkingtreding van dit besluit nog verleend wordt.

• 2 Onze Minister kan bij ministeriële regeling een tijdstip bepalen met ingang waarvan dit besluit van toepassing is op personen dan wel categorieën van personen, bedoeld in het eerste lid.

Een indicatiebeoordeling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder c, van het Besluit indicatiebeoordeling verpleging en verzorging, zoals dat besluit luidde tot de intrekking daarvan, wordt gelijkgesteld met een indicatiebesluit als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder d, met dien verstande dat, indien de geldigheidsduur van de indicatiebeoordeling door het indicatieorgaan op onbepaald gesteld is, Onze Minister voor categorieën van indicatiebeoordelingen bij ministeriële regeling alsnog kan bepalen dat die indicatiebeoordelingen een bij die regeling te bepalen geldigheidsduur hebben.

• 1 Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip.

• 2 Artikel 9, derde lid, en artikel 9a vervallen drie jaar nadat zij in werking zijn getreden.

Dit besluit wordt aangehaald als: Zorgindicatiebesluit.