Bijlage bij de Regeling meldingen tandartspraktijken milieubeheer
[Regeling vervallen per 01-01-2008]
Meldingsformulier tandartspraktijk
Naam:
Praktijkadres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon:
Naam contactpersoon (indien anders dan boven):
Telefoon:
Reden van melding:
O nieuwe praktijk
O wijziging praktijk
‐ reden(en) voor wijziging praktijk:
O Beëindiging praktijk
Type inrichting:
O tandartspraktijk algemeen
O tandartspraktijk, specialist, nl.:
Uitgevoerde activiteiten:
O verwerking van amalgaam (incl. verwijderen oude amalgaamvullingen)
O röntgenfilmontwikkeling
Ingenomen hoeveelheid water: ...m3/jaar
incl/excl Doorhalen wat niet van toepassing is. water ten behoeve van huishoudelijk
gebruik
Aantal behandelstoelen:
Amalgaamafscheider
Dit gedeelte van het formulier behoeft slechts ingevuld te worden indien hierboven
aangegeven is, dat amalgaam verwerkt wordt. Voor iedere amalgaamafscheider dient dit
gedeelte van het formulier apart ingevuld te worden.
Type apparaat:
(Indien het een type apparaat betreft, dat niet is aangewezen in de Regeling amalgaamafscheiders tandartspraktijken milieubeheer, wordt een afschrift van het testcertificaat bij deze melding meegezonden).
Naam leverancier:
Datum plaatsing:
Plaatsing als combinatie-opstelling O
Separate plaatsing:
‐ er wordt meer dan één afscheider geplaatst O
‐ er wordt één afscheider geplaatst
(plattegrond van de binnenriolering bijvoegen) O
Aanschaf O
Vervanging O
Onderhoud:
O in het contract begrepen
O anders, nl.:
O niet geregeld
Plaats en datum
Handtekening
Bij de melding moet ook een afschrift van het testcertificaat voor het type amalgaamafscheider
worden meegezonden, tenzij het een type amalgaam-afscheider betreft, dat door de Minister
van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer is aangewezen. In dat geval
is het niet noodzakelijk een afschrift van het testcerticaat mee te zenden. De betrokken
typen amalgaamafscheiders zijn aangewezen in de Regeling amalgaamafscheiders tandartspraktijken milieubeheer.
