Bijlage C
[Regeling vervallen per 01-07-2015]
Werknemersverklaring-van-geen-bezwaar
[Regeling vervallen per 01-07-2015]
Hierbij verklaar ik,
dhr/mw ... (naam), geboren op ..-..-19..,
wonende aan de ...(straat en huisnummer),
... (postcode en woonplaats)
geen bezwaar te maken tegen het ontslag, dat op ..-..-200. (datum)
door mijn werkgever ... (naam),
... (adres)
is aangezegd wegens bedrijfseconomische ontslagredenen.
Mijn functie van ... (functiebenaming)
vervul ik vanaf ..-..-.... (datum) en ik ben sedert ..-..-.... (datum indiensttreding)
bij werkgever in dienst.
Bij deze ontslagaanzegging is door werkgever de algemene ontslagfolder verstrekt en
is mij inzage verleend in, respectievelijk een afschrift ter hand gesteld van de volgende
stukken:
Het ... (aantal) pagina's tellende ontslagverzoek gedateerd ..-..-200. (datum), alsmede
de volgende bijlagen (elke bijlage apart benoemen):
-
-
-
De werkgever bevestigt in de persoon van dhr/mw ... (naam)
deze informatieverstrekking middels onderstaande handtekening.
Datum: ..-..-200..
Handtekening werkgever: ...
Ik ben mij ervan bewust, dat
- de werkgever mij niet kan verplichten om een verklaring van geen bezwaar te ondertekenen;
- deze verklaring mijn reactie betreft op het ontslagverzoek en er vanuit het arbeidsbureau
een verzoek om een schriftelijke reactie achterwege kan blijven;
- na afgifte van een ontslagvergunning vanwege bedrijfseconomische ontslagredenen
geen sprake is van verwijtbare werkloosheid en dat aanspraak bestaat op een WW-uitkering,
mits aan alle overige eisen van de WW wordt voldaan.
Onderstaand beantwoord ik nog een aantal vragen, die verband houden met een mogelijk
ontslagverbod.
Vragen
|
Ja
|
Nee
|
1. Bent u lid van de personeelsvertegenwoordiging dan wel de ondernemingsraad of een
van zijn commissies?
|
O
|
O
|
2. Bent u lid van de Arbocommissie of van een bijzondere bijzondere onderhandelingsgroep?
|
O
|
O
|
3. Was u korter dan twee jaar voorafgaande aan de opzegging van de arbeidsverhouding
lid van de personeelsvertegenwoordiging dan wel de ondernemingsraad of van een van
zijn commissies?
|
O
|
O
|
4. Bent u werkzaam als functionaris voor de gegevensbescherming van de Wet bescherming persoonsgegevens?
|
O
|
O
|
5. Bent u werkzaam als deskundige werknemer van de Arbeidsomstandighedenwet 1998?
|
O
|
O
|
6. Bent u thans op een kandidatenlijst voor de verkiezing van de ondernemingsraad
dan wel van de personeelsvertegenwoordiging geplaatst?
|
O
|
O
|
7. Bent u momenteel geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (ziek)?
|
O
|
O
|
8. Heeft u nu of de afgelopen 5 jaar een uitkering op grond van de WAO, Wet WIA, WAZ of Wajong ontvangen?
|
O
|
O
|
Zo ja, welke uitkering?
|
|
|
9. Heeft u bij ziekte aanspraak op ziekengeld als bedoeld in artikel 29b van de Ziektewet?
|
O
|
O
|
Zo ja, gaarne beslissing van UWV of CWI meezenden.
|
|
|
10. Heeft u voor het verrichten van uw werk een (arbeidsplaats) voorziening (bijvoorbeeld
een aanpassing van uw werkplek, een vervoersvoorziening of een doventolk)?
|
O
|
O
|
Zo ja, welke voorziening?
|
|
|
11. Bent u zwanger?
|
O
|
O
|
12. Hebt u bevallingsverlof?
|
O
|
O
|
13. Vervult u momenteel uw militaire dienstplicht?
|
O
|
O
|
Deze verklaring heb ik in vrijheid ondertekend en wel in de wetenschap, dat het ontslag
op grond van de in het ontslagverzoek opgenomen redenen onvermijdelijk is.
Datum: ..-..-200..
Handtekening werknemer: ...