Bijlage Aanvraagformulier
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Lees voor het invullen van het formulier eerst de toelichting op het aanvraagformulier
en de brief van Infomil met informatie over de eenmalige toekenning van een saneringsmaatregel
voor asbestbevattende wegen.
Indien aan u een saneringsmaatregel wordt toegekend, bent u ingevolge hoofdstuk 18 van de Wet milieubeheer verplicht aan door de minister aangewezen toezichthouders alle medewerking te verlenen
die deze redelijkerwijs kunnen vorderen bij de uitoefening van hun bevoegdheden.
Indien u onjuiste gegevens verstrekt, kan de toegekende saneringsmaatregel vervallen
of worden ingetrokken en kan de provincie Overijssel de gemaakte kosten als ongerechtvaardigde
verrijking terugvorderen.
1. Gegevens aanvrager
-
a. naam bedrijf, instelling of particulier:
-
b. inschrijfnummer Kamer van Koophandel bedrijf of instelling:
-
c. plaats Kamer van Koophandel waar bedrijf of instelling is ingeschreven:
-
d. naam van tot rechtshandelingen bevoegde contactpersoon:
-
e. straatnaam en huisnummer:
-
f. postcode en plaats:
-
g. telefoonnummer:
-
h. telefaxnummer:
2. Plaats en opppervlak van de asbestbevattende weg:
-
a. kadastrale aanduiding van de weg:
Voeg een kopie bij van een recent kadastraal uittreksel, en de daarbij behorende kaart.
-
b. lengte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):
-
c. breedte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):
-
d. oppervlak van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (lengte maal breedte,
in vierkante meters):
-
e. dikte van de asbestlaag: ... cm/onbekend Doorhalen wat niet van toepassing is
-
f. bevindt zich asbest in de bermen van de weg? ja/nee/onbekend Doorhalen wat niet van
toepassing is
-
g. indien vraag 2f met ja is beantwoord, wat zijn de lengte en de breedte van (het deel
van) de bermen waarin zich asbest bevindt?
3. Andere vragen over de asbestbevattende weg:
-
a. bevindt de weg zich binnen een straal van 12 kilometer rond de gemeente Goor? ja/nee/onbekendDoorhalen
wat niet van toepassing is
-
b. Sinds wanneer bent u eigenaar van de weg?
-
c. is het asbest na 1 oktober 1978 op de weg aangebracht?
ja/nee/onbekendDoorhalen wat niet van toepassing is
-
d. is het asbest na 1 juli 1993 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekendDoorhalen wat
niet van toepassing is
-
e. is het asbest dat op de weg is aangebracht, rechtstreeks afkomstig van Eternit in
de gemeente Goor? ja/nee/onbekendDoorhalen wat niet van toepassing is
-
f. is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met asfalt?
ja/nee/onbekend/voor een deelDoorhalen wat niet van toepassing is
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
-
g. is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met een andere asbestvrije
verharding? ja/nee/onbekend/voor een deelDoorhalen wat niet van toepassing is
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
In het geval dat het antwoord ’ja’ of ’voor een deel’ luidt, soort verharding, klinkers/beton/puingranulaat/andersDoorhalen
wat niet van toepassing is
-
h. Is het asbest reeds verwijderd? ja/nee/onbekend/voor een deelDoorhalen wat niet van
toepassing is
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
welk materiaal bevindt zich onder de wegverharding?
-
i. zand/klei/grond/puin/anders, nl. ....../onbekendDoorhalen wat niet van toepassing
is
is de weg egaal of bevinden zich gaten in de weg? egaal/gatenDoorhalen wat niet van
toepassing is
-
j. tot welke verkeersklasse behoort de weg? 1/2a/2b/2c/3a/3b/4/onbekendDoorhalen wat
niet van toepassing is
4. Voor welke maatregel wenst u in aanmerking te komen? Omcirkel een van de onderstaande
mogelijkheden.
-
a. het laten asfalteren van het deel van de weg dat verhard is met asbest.
-
b. het laten aanbrengen van een klinkerbestrating op het deel van de weg dat verhard
is met asbest.
-
c. het laten storten van een betonlaag op het deel van de weg dat verhard is met asbest.
-
d. het laten verwijderen van het asbest door een deskundig asbestverwijderingsbedrijf.
5.Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag:
Kadastraal uittreksel met kaart;
6.Ruimte voor aanvullende opmerkingen:...
7. Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
Indien ik kies voor mogelijkheid 4b, 4c of 4d, zal ik het deel van de kosten van de
werkzaamheden betalen dat niet door de overheid wordt vergoed.
Indien de maatregel die ik heb aangevraagd, niet toepasbaar is op een asbestbevattende
strook van een halve meter aan beide zijden van de weg, dan ga ik ermee akkoord dat
voor deze strook een andere maatregel wordt genomen, met dien verstande dat dit geen
verandering brengt in de hoogte van mijn bijdrage in de kosten.
Ik ga ermee akkoord dat overeenkomstig het Integraal aanbestedingsbeleid provincie
Overijssel, uitgave juni 1997 en met inachtneming van het Uniform Aanbestedingsreglement
1986, wordt bepaald welk bedrijf de werkzaamheden uitvoert en verleen bedoeld bedrijf
bij deze toestemming de maatregelen op mijn grondgebied uit te voeren.
8. Ondertekening:
a. plaats: ......
b. datum: ......
c. handtekening: ......
Het ingevulde formulier zenden naar: Infomil, Postbus 30732, 2500 GS Den Haag. Het
ingevulde formulier moet uiterlijk 1 oktober 1999 zijn ontvangen. Infomil zendt u
een bericht van ontvangst van de aanvraag. U ontvangt in principe voor 1 april 2000
bericht of de subsidie is toegekend.
Toelichting op het aanvraagformulier
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Algemeen
Vul dit formulier volledig in. Indien u meer dan een asbestbevattende weg in eigendom
heeft, dient u voor elke weg een apart aanvraagformulier in te vullen.
Indien een vraag niet van toepassing is, ’n.v.t.’ invullen.
Indien u vragen hebt over de invulling van dit formulier, kunt u contact opnemen met
Infomil, tel. 070-3610575.
Toelichting op de vragen
2. Plaats en oppervlak van de weg
Het in onder a genoemde kadastrale uittreksel mag niet ouder zijn dan een maand. U
kunt het, evenals de bijbehorende kaart, (tegen vergoeding van de kosten) opvragen
bij de desbetreffende kadastervestiging. De plaatsen van vestiging en telefoonnummers
van deze vestigingen staan hieronder:
Kadaster Overijssel, Zwolle, telefoon 038-4695666.
Kadaster Gelderland, Arnhem, telefoon 026-3226111.
Onder ’bermen’ in de onderdelen f en g, worden ook taluds verstaan. De vragen moeten
voor de bermen aan beide zijden van de weg worden beantwoord. Deze gegevens zijn van
belang, omdat bij de sanering van de weg een strook van een halve meter aan beide
zijden van de weg wordt meegenomen.
3. Andere vragen over de asbestbevattende weg
In de onderstaande tabel staan de gegevens aan de hand waarvan u uw weg kunt indelen
in de in onderdeel k genoemde verkeersklasse.
Verkeers-
klasse
|
Aantal
vracht-
wagens
per 24 uur
per
richting
|
Verhardings-
breedte
|
Soort weg (indicatief)
|
1
|
2
|
3 meter
|
ontsluitingsweg, toegangsweg, woonerf
|
2a
|
20
|
4,5 meter
|
licht belaste plattelandsweg, woonstraat, wijkstraat
|
2b
|
60
|
5,5 meter
|
zwaar belaste plattelandsweg, wijkontsluitingsweg
|
2c
|
250
|
6,5 meter
|
stadontsluitingsweg, licht belaste provinciale weg
|
3a
|
700
|
7,5 meter
|
zwaar belaste provinciale weg
|
3b
|
1800
|
2x2 rijstroken
|
licht belaste auto(snel)weg
|
4
|
4500
|
2x3 rijstroken
|
zwaar belaste primaire weg, autosnelweg
|
5. Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag
U moet (kopieën van) de volgende stukken bij de aanvraag voegen:
- -
bewijs van eigendom en ligging van de weg (het kadastrale uittreksel, inclusief kaart);
- -
indien de afstand tussen de weg en de gemeente Goor meer dan twaalf kilometer bedraagt,
bewijsstukken waaruit blijkt dat:
- -
het asbestbevattend afval waarmee de weg is verhard rechtstreeks afkomstig is van
de firma Eternit te Goor;
- -
het asbest voor 1 oktober 1978 op de weg is aangebracht indien de weg crocidoliet
(blauw asbest) bevat respectievelijk voor 1 juli 1993 op de weg is aangebracht indien
de weg geen crocidoliet bevat.
U kunt andere stukken waarvan u denkt dat deze van belang zijn, bij de aanvraag voegen.
Denk daarbij bij voorbeeld aan een situatieschets waaruit blijkt op welk deel van
de weg zich asbest bevindt.
6. Ruimte voor aanvullende opmerkingen
Indien u failliet bent verklaard of aan u surséance van betaling is verleend, dan
wel een verzoek daartoe bij de Rechtbank is ingediend, moet u dat hier vermelden.
Ook andere informatie waarvan u denkt dat deze van belang kan zijn, kunt u hier verstrekken.
7. Verklaringen
De derde alinea is opgenomen, omdat het niet altijd mogelijk zal zijn de stroken langs
de weg te asfalteren of om deze te verharden met klinkers of een betonlaag.