Bijlage
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Aanvraagformulier
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Lees voor het invullen van het formulier eerst de toelichting op het aanvraagformulier
en de brief van InfoMil met informatie over de eenmalige toekenning van een saneringsmaatregel
voor asbestbevattende wegen.
Indien aan u een saneringsmaatregel wordt toegekend, bent u ingevolge hoofdstuk 18 van de Wet milieubeheer verplicht aan door de minister aangewezen toezichthouders alle medewerking te verlenen
die deze redelijkerwijs kunnen vorderen bij de uitoefening van hun bevoegdheden.
Indien u onjuiste gegevens verstrekt, kan de toegekende saneringsmaatregel vervallen
of worden ingetrokken en kan de provincie Gelderland respectievelijk de minister de
gemaakte kosten als ongerechtvaardigde verrijking terugvorderen.
1.
Gegevens aanvrager
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
-
a. naam bedrijf, instelling of particulier:
-
b. inschrijfnummer Kamer van Koophandel bedrijf of instelling:
-
c. plaats Kamer van Koophandel waar bedrijf of instelling is ingeschreven:
-
d. naam van tot rechtshandelingen bevoegde contactpersoon van bedrijf of instelling:
-
e. straatnaam en huisnummer:
-
f. postcode en plaats:
-
g. telefoonnummer:
-
h. telefaxnummer:
2.
Plaats en oppervlak van de asbestbevattende weg
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
-
a. kadastrale aanduiding van de weg:
-
b. adres van de weg;
Voeg een kopie bij van een recent kadastraal uittreksel, en de daarbij behorende kaart,
allebei op A3- of A4-formaat. Markeer de weg, bijvoorbeeld met een markeerstift
-
c. lengte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):
-
d. breedte van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (in meters):
-
e. oppervlak van (het deel van) de weg dat is verhard met asbest (lengte maal breedte,
in vierkante meters):
-
f. bevindt zich asbest in de bermen van de weg? ja/nee/onbekend * Doorhalen wat niet
van toepassing is.
-
g. indien vraag 2f met ja is beantwoord, wat zijn de lengte en de breedte van (het deel
van) de bermen waarin zich asbest bevindt (in meters) ?
berm aan de ene kant van de weg:
lengte
......... meter;
breedte
......... meter
berm aan de andere kant van de weg:
lengte
......... meter;
breedte
......... meter
3.
Andere vragen over de asbestbevattende weg
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
-
a. bevindt de weg zich binnen een straal van 12 kilometer rond de gemeente Harderwijk,
te rekenen vanaf de gemeentegrens? ja/nee/onbekend* Doorhalen wat niet van toepassing
is.
-
b. Sinds wanneer bent u eigenaar van de weg?
-
c. is het asbest na 1 oktober 1978 op de weg aangebracht?
ja/nee/onbekend* Doorhalen wat niet van toepassing is.
-
d. is het asbest na 1 juli 1993 op de weg aangebracht? ja/nee/onbekend* Doorhalen wat
niet van toepassing is.
-
e. is het asbest dat op de weg is aangebracht, rechtstreeks afkomstig van Asbestona
in de gemeente Harderwijk? ja/nee/onbekend
-
f. is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met asfalt?
ja/nee/onbekend/voor een deel* Doorhalen wat niet van toepassing is.
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
-
g. is (het asbestbevattende deel van) de weg reeds afgedekt met een andere asbestvrije
verharding? ja/nee/onbekend/voor een deel* Doorhalen wat niet van toepassing is.
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
In het geval dat het antwoord ‘ja’ of ‘voor een deel’ luidt, soort verharding: klinkers/beton/puingranulaat/anders*
Doorhalen wat niet van toepassing is.
-
h. Is het asbest reeds verwijderd? ja/nee/onbekend/voor een deel* Doorhalen wat niet
van toepassing is.
In het laatste geval: aantal vierkante meters waaruit dat deel bestaat:
-
i. welk materiaal bevindt zich onder de wegverharding?
zand/klei/grond/puin/anders, nl. ................/onbekend* Doorhalen wat niet van
toepassing is.
-
j. is de weg egaal of bevinden zich gaten in de weg? egaal/gaten* Doorhalen wat niet
van toepassing is.
4.
Voor welke maatregel wenst u in aanmerking te komen? Omcirkel een van de onderstaande
mogelijkheden.
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
-
a. het laten asfalteren van het deel van de weg dat verhard is met asbest en het door
een deskundig asbestverwijderingsbedrijf laten verwijderen van asbest dat zich in
de bermen bevindt.
-
b. het laten aanbrengen van een klinkerbestrating op het deel van de weg dat verhard
is met asbest en het door een deskundig asbestverwijderingsbedrijf laten verwijderen
van asbest dat zich in de bermen bevindt.
-
c. het laten storten van een betonlaag op het deel van de weg dat verhard is met asbest
en het door een deskundig asbestverwijderingsbedrijf laten verwijderen van asbest
dat zich in de bermen bevindt.
-
d. het laten verwijderen van het asbest uit de weg en uit de bermen door een deskundig
asbestverwijderingsbedrijf.
5.
Bijgevoegde bescheiden die noodzakelijk zijn voor de behandeling van en de beslissing
op de aanvraag
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Kadastraal uittreksel op A3- of A4-formaat;
Kaart behorende bij het kadastrale uittreksel op A3- of A4-formaat, waarop de weg
is gemarkeerd, bijvoorbeeld met een markeerstift.
6.
Ruimte voor aanvaullende opmerkingen:
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
7.
Ik verklaar dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
Indien ik kies voor mogelijkheid 4b, 4c of 4d, zal ik het deel van de kosten van de
werkzaamheden betalen dat niet door de overheid wordt vergoed.
Ik ga ermee akkoord dat een door de minister aangewezen bedrijf of instelling onderzoekt
of mijn aanvraag voor een saneringsmaatregel aan de voorwaarden in de Saneringsregeling
overige asbestwegen voldoet en dat dit bedrijf daartoe de weg waarvoor ik een saneringsmaatregel
heb aangevraagd, kan betreden en ter plaatse monsters kan nemen.
Ik ga ermee akkoord dat overeenkomstig ‘Aanbesteding van provinciale werken’ van Provinciale
Staten van Gelderland van 23 november 1999 (nr. C-318) en met inachtneming van het
vigerende Uniform Aanbestedingsreglement wordt bepaald welk bedrijf de werkzaamheden
uitvoert en verleen bedoeld bedrijf bij deze toestemming de maatregelen op mijn grondgebied
uit te voeren.
8.
Ondertekening:
[Regeling vervallen per 23-12-2004]
-
a. plaats:
-
b. datum:
-
c. handtekening:
Het ingevulde formulier zenden naar: InfoMil, Postbus 30732, 2500 GS Den Haag. Het
ingevulde formulier moet uiterlijk 1 juni 2000 zijn ontvangen. InfoMil zendt u een
bericht van ontvangst van de aanvraag. U ontvangt in principe voor 1 januari 2001
bericht of de subsidie is toegekend.
Onderstaand gedeelte niet invullen.
Onderstaand gedeelte wordt ingevuld door het bedrijf of instelling dat/die onderzoekt
of uw aanvraag voor een saneringsmaatregel aan de voorwaarden in de Saneringsregeling
overige asbestwegen voldoet.
Dikte van de asbestlaag: ....... cm * Doorhalen wat niet van toepassing is.
Tot welke verkeersklasse behoort de weg? 1/2a/2b/2c/3a/3b/4* Doorhalen wat niet van
toepassing is.