Verklaring als bedoeld in onderdeel 4.3 van Besluit DGB 2002/4947M
Ondergetekende, ...................................................................
(naam van degene die de goederen in ontvangst neemt)
Verklaart (voor zoveel nodig, namens de afnemer):
1. dat de goederen die zijn vermeld op de door de leverancier:
Naam: .............................................................................................
(naam leverancier)
Adres/Plaats: ..................................................................................
(bedrijfsadres leverancier)
afgegeven factuur met nummer: .................... d.d. ..........................
(factuurnummer) (factuurdatum)
en die zijn geleverd aan: .................................................................
(naam van de buitenlandse afnemer)
met het BTW-identificatienummer: ..................................................
(buitenlandse BTW-identificatienummer van de afnemer)
met een vervoermiddel met het kenteken: ......................................
(indien van toepassing: kenteken vermelden)
zijn/zullen worden vervoerd naar: ...................................................
(plaats van bestemming)
in de Lid-Staat: ...............................................................................
(Lid-Staat van bestemming)
2. dat de afnemer bereid is op verzoek van de Nederlandse Belastingdienst nadere informatie
te verstrekken omtrent de bestemming van de goederen.
...............................................................
(plaats)
...............................................................
(datum)
...............................................................
(handtekening van degene die de goederen in ontvangst neemt)