Besluit zorgaanspraken AWBZ

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

• a. de wet: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

• b. gebruikelijke zorg: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden;

• c. mantelzorg: langdurige zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende door personen uit diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening rechtstreeks voortvloeit uit de sociale relatie en de gebruikelijke zorg overstijgt.

• 1 De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:

  • a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;

  • b. verpleging als omschreven in artikel 5;

  • c. begeleiding als omschreven in artikel 6;

  • d. behandeling als omschreven in artikel 8;

  • e. verblijf als omschreven in artikel 9;

  • f. kortdurend verblijf als omschreven in artikel 9a;

  • g. vervoer als omschreven in artikel 10;

  • h. het gebruik van een verpleegartikel als omschreven in artikel 11;

  • i. doventolkzorg als omschreven in artikel 12;

  • j. voortgezet verblijf als omschreven in artikel 13;

  • k. zorg als omschreven in artikel 15;

  • l. een neonatale hielprik;

  • m. vaccinaties als omschreven in artikel 18.

• 2 De verzekerde heeft geen aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, indien hij ter zake van die zorg een aanspraak heeft op forensische zorg als bedoeld in artikel 2 juncto artikel 5, eerste lid, van het Interimbesluit forensische zorg.

• 3 De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.

• 4 Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.

De inhoud en de omvang van de zorg, bedoeld in artikel 2, wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Persoonlijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.

Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap.

• 1 Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:

  • a. de sociale redzaamheid,

  • b. het bewegen en verplaatsen,

  • c. het psychisch functioneren,

  • d. het geheugen en de oriëntatie, of

  • e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.

• 2 De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.

• 3 De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:

  • a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,

  • b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of

  • c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.

Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.

• 1 Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.

• 2 Op verblijf bestaat slechts aanspraak indien de verzekerde meer dan drie etmalen per week daarop is aangewezen.

• 3 De echtgenoot van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking die op grond van een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit in een instelling verblijft, heeft aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. Hij behoudt aanspraak op verblijf in die instelling na het overlijden van zijn echtgenoot dan wel na het vertrek van zijn echtgenoot naar een andere instelling.

• 1 Kortdurend verblijf omvat logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week, gepaard gaande met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien de verzekerde aangewezen is op permanent toezicht.

• 2 Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.

Indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat.

Het gebruik van een verpleegartikel omvat het door een instelling in bruikleen verstrekken van een verpleegartikel gedurende een termijn van ten hoogste zesentwintig weken in verband met een somatische aandoening of beperking.

Doventolkzorg omvat zorg door een doventolk bij het voeren van een gesprek in de leefsituatie.

• 1 Voortgezet verblijf omvat verblijf in een instelling gepaard gaande met medisch noodzakelijke geneeskundige zorg in aansluiting op verblijf als bedoeld in het Besluit zorgverzekering voor zover dit verblijf een ononderbroken periode van 365 dagen te boven gaat, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

• 2 In afwijking van het eerste lid, bestaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van behandeling van een psychiatrische aandoening, uit zorg als omschreven in artikel 9, eerste en tweede lid.

• 3 Voor de berekening van de 365 dagen geldt een onderbreking niet langer dan dertig dagen niet als onderbreking, doch deze dagen tellen voor de berekening van de 365 dagen evenmin mee. Indien de periode van 365 dagen is verstreken en binnen dertig dagen opnieuw verblijf nodig is, is er evenmin sprake van een onderbreking.

Op verzoek van de verzekerde die in het bezit is van een indicatiebesluit voor verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, kan de instelling in afwijking van die bepalingen het verblijf en overige zorg ten huize van de verzekerde leveren.

• 1 Voor zover gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling, omvat de zorg, bedoeld in de artikelen 8 en 13, tevens:

  • a. geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg;

  • b. behandeling van een psychiatrische aandoening indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 8 genoemde aandoeningen of handicaps;

  • c. farmaceutische zorg;

  • d. hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg;

  • e. tandheelkundige zorg;

  • f. kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling;

  • g. het individueel gebruik van een rolstoel.

• 2 De zorg, bedoeld in het eerste lid, aanhef, omvat niet het verkrijgen van onderwijs, kleedgeld en zakgeld.

• 1 Een neonatale hielprik omvat onderzoek bij pasgeborenen naar bij ministeriële regeling aan te wijzen ernstige zeldzame ziekten.

• 2 Onze Minister draagt zorg voor de uitvoering van het onderzoek.

• 1 Vaccinaties omvatten de vaccinaties, opgenomen in een bij ministeriële regeling vast te stellen vaccinatieprogramma, waarin wordt aangegeven welke groepen van verzekerden voor vaccinatie in aanmerking komen alsmede hoe de uitvoering van dat programma plaatsvindt.

• 2 Onze Minister draagt zorg voor de vaccinaties.

• 1 Ten aanzien van de verzekerde die als gezinslid van een militair met toestemming van Onze Minister van Defensie in het buitenland verblijft bij de aldaar geplaatste militair en voor wie de militair ingevolge de Regeling ziektekostenverzekering militairen aanspraak heeft op vergoeding van geneeskundige verstrekkingen, treedt die aanspraak, voor zover de geneeskundige verstrekkingen zijn verleend door de militair geneeskundige dienst van de Nederlandse krijgsmacht ter plaatse, in de plaats van de aanspraken op zorg ingevolge dit besluit.

• 2 Onze Minister en Onze Minister van Defensie stellen regelen vast inzake een jaarlijkse uitkering door het College zorgverzekeringen aan Onze Minister van Defensie ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten in verband met het vervallen van aanspraken op grond van artikel 7, eerste en tweede lid, van de wet.

• 3 Onze Minister en Onze Minister van Defensie kunnen nadere regelen vaststellen met betrekking tot de uitvoering van dit artikel.

• 1 Aan een verzekerde wordt een vergoeding verstrekt voor kosten van zorg als omschreven in dit besluit, indien die zorg anders dan op de in artikel 10 van de wet omschreven wijze is verkregen als gevolg van de navolgende omstandigheden:

  • a. tijdelijk verblijf hier te lande buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar;

  • b. wonen in het buitenland;

  • c. tijdelijk verblijf in het buitenland wegens uitoefening van bedrijf of beroep of wegens andere door het College zorgverzekeringen aan te geven redenen;

  • d. niet ingeschreven zijn bij een zorgverzekeraar;

  • e. in spoedeisende gevallen waarin uitstel redelijkerwijs niet kon worden verlangd.

• 2 In de omstandigheid, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, bestaat aanspraak op vergoeding, mits de zorg is verleend door zorgaanbieders die in de verblijfplaats van de verzekerde of naaste omgeving daarvan praktijk uitoefenen of gevestigd zijn en ter zake van die zorg een overeenkomst met een zorgverzekeraar hebben gesloten.

• 3 In de omstandigheden, bedoeld in het eerste lid, onderdelen b en c, bestaat aanspraak op een vergoeding tot een door het College zorgverzekeringen vast te stellen bedrag voor zorg, verleend in het land waar de verzekerde woont of verblijft, voor zover de verlening van de zorg redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld tot na de terugkeer in Nederland.

• 4 In de omstandigheden, bedoeld in het eerste lid, onderdelen d en e, bestaat aanspraak op een vergoeding, mits de zorg is verleend in Nederland. Het College zorgverzekeringen kan nadere voorwaarden stellen voor het verkrijgen van de vergoeding in de omstandigheid, bedoeld in het eerste lid, onderdeel d. Het College zorgverzekeringen kan bepalen dat premies, betaald ten behoeve van een overeenkomst met betrekking tot de verzekering van in dit besluit omschreven zorg of de kosten daarvan, in de omstandigheid, bedoeld in het eerste lid, onderdeel d, gelden als kosten van zodanige zorg.

• 5 In de omstandigheden, bedoeld in het eerste lid, onderdelen a, d en e, is de vergoeding gelijk aan de kosten van de zorg indien deze is verleend door een zorgaanbieder die ter zake van die zorg een overeenkomst met een zorgverzekeraar heeft gesloten. Indien de zorg is verleend door een ander, is de vergoeding gelijk aan de kosten van de zorg, voor zover deze de kosten van zodanige zorg, verleend door een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten, niet te boven gaan.

• 1 De verplichting als bedoeld in artikel 16b, eerste lid, van de wet, geldt niet voor zover de instelling zorg verleent als bedoeld in de artikelen 4 tot en met 18.

• 2 Voor de instellingen, bedoeld in het eerste lid, geldt niet de verplichting, bedoeld in artikel 16c, eerste lid, van de wet.

• 1 De artikelen 1 tot en met 20 en de artikelen 1, 2, 6, 9 en 13 van het Zorgindicatiebesluit zoals deze artikelen komen te luiden na inwerkingtreding van de onderdelen A, B, E, G en K van artikel 31, zijn slechts van toepassing voor verzekerden voor wie op of na het tijdstip waarop die artikelen in werking treden, een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit aangevraagd wordt.

• 2 Het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering en de daarop gebaseerde regelgeving alsmede de artikelen 1, 2, 6, 9 en 13 van het Zorgindicatiebesluit zoals deze luidden onmiddellijk voorafgaande aan de inwerkingtreding van de onderdelen A, B, E, G en K van artikel 31 blijven, gedurende de geldigheidsduur van hun indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit en voor de in hun indicatiebesluit geïndiceerde zorg, van toepassing op verzekerden die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop de artikelen 1 tot en met 20 en artikel 31, onderdelen A, B, E, G en K, in werking treden, geïndiceerd waren voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering.

• 3 De artikelen 20 tot en met 20g van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering en de daarop gebaseerde regelgeving blijven, zolang zij hun recht hierop tot gelding kunnen brengen, van toepassing op verzekerden die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop de artikelen 1 tot en met 20 en artikel 31, onderdelen A, B, E, G en K, in werking treden, een recht op zorg als bedoeld in de artikelen 20 tot en met 20g van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering tot gelding konden brengen.

• 1 In dit artikel wordt verstaan onder:

  • a. ADL: algemene dagelijkse levensverrichtingen;

  • b. ADL-woning: woning die deel uitmaakt van een aantal bij elkaar horende rolstoeldoorgankelijke sociale huurwoningen die tot stand zijn gekomen met behulp van subsidie uit de Regeling Geldelijke Steun Huisvesting Gehandicapten of het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten;

  • c. ADL-assistentie: gedurende het gehele etmaal direct oproepbare persoonlijke assistentie bij algemene dagelijkse levensverrichtingen in en om de ADL-woning.

• 2 Een verzekerde die in een ADL-woning woont, en voldoet aan de voorwaarden, bedoeld in artikel 2.9.3, eerste lid, onderdelen a tot en met d, van de Regeling subsidies AWBZ, zoals dat artikel luidde voor 1 januari 2012, heeft tot 1 januari 2014 aanspraak op ADL-assistentie.

• 3 Dit artikel vervalt met ingang van 1 januari 2014.

Het Besluit regeling vergoeding Bijzondere Ziektekostenverzekering blijft van toepassing op de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop artikel 32, derde lid, in werking trad, aanspraak had op een vergoeding als bedoeld in dat besluit.

[Red: Wijzigt dit besluit.]

Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip, dat voor verschillende artikelen of onderdelen daarvan verschillend kan worden vastgesteld.

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit zorgaanspraken AWBZ.