Besluit zorgaanspraken AWBZ

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

• a. de wet: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

• b. gebruikelijke zorg: de normale, dagelijkse zorg die partners, ouders, inwonende kinderen of andere huisgenoten geacht worden elkaar onderling te bieden;

• c. mantelzorg: langdurige zorg die niet in het kader van een hulpverlenend beroep wordt geboden aan een hulpbehoevende door personen uit diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening rechtstreeks voortvloeit uit de sociale relatie en de gebruikelijke zorg overstijgt.

• 1 De verzekerde heeft, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet, aanspraak op:

  • a. persoonlijke verzorging als omschreven in artikel 4;

  • b. verpleging als omschreven in artikel 5;

  • c. begeleiding als omschreven in artikel 6;

  • d. behandeling als omschreven in artikel 8;

  • e. verblijf als omschreven in artikel 9;

  • f. kortdurend verblijf als omschreven in artikel 9a;

  • g. vervoer als omschreven in artikel 10;

  • h. doventolkzorg als omschreven in artikel 12;

  • i. voortgezet verblijf als omschreven in artikel 13;

  • j. zorg als omschreven in artikel 15;

  • k. een neonatale hielprik;

  • l. vaccinaties als omschreven in artikel 18.

• 2 De verzekerde heeft geen aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, indien hij ter zake van die zorg een aanspraak heeft op forensische zorg als bedoeld in artikel 2 juncto artikel 5, eerste lid, van het Interimbesluit forensische zorg.

• 3 De aanspraak op zorg bestaat slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.

• 4 Bij ministeriële regeling kan de aanspraak op de zorg, bedoeld in het eerste lid, nader worden geregeld en afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden.

De inhoud en de omvang van de zorg, bedoeld in artikel 2, wordt mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Persoonlijke verzorging omvat het ondersteunen bij of het overnemen van activiteiten op het gebied van de persoonlijke verzorging in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, gericht op het opheffen van een tekort aan zelfredzaamheid.

Verpleging omvat verpleging in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een lichamelijke handicap, gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening, beperking of handicap.

• 1 Begeleiding omvat activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:

  • a. de sociale redzaamheid,

  • b. het bewegen en verplaatsen,

  • c. het psychisch functioneren,

  • d. het geheugen en de oriëntatie, of

  • e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.

• 2 De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.

• 3 De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:

  • a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,

  • b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of

  • c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.

Behandeling omvat door een instelling te verlenen behandeling van specifiek medische, specifiek gedragswetenschappelijke of specifiek paramedische aard gericht op herstel of voorkoming van verergering van een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of van een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, waaronder voorkoming van verergering van gedragsproblemen in verband met een zodanige aandoening, beperking of handicap.

• 1 Verblijf omvat verblijf in een instelling met samenhangende zorg bestaande uit persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding of behandeling, voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien die verzekerde aangewezen is op een beschermende woonomgeving, een therapeutisch leefklimaat of permanent toezicht.

• 2 Op verblijf bestaat slechts aanspraak indien de verzekerde meer dan drie etmalen per week daarop is aangewezen.

• 3 De echtgenoot van een persoon met een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking die op grond van een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit in een instelling verblijft, heeft aanspraak op verblijf in dezelfde instelling. Hij behoudt aanspraak op verblijf in die instelling na het overlijden van zijn echtgenoot dan wel na het vertrek van zijn echtgenoot naar een andere instelling.

• 1 Kortdurend verblijf omvat logeren in een instelling gedurende maximaal drie etmalen per week, gepaard gaande met persoonlijke verzorging, verpleging of begeleiding voor een verzekerde met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, indien de verzekerde aangewezen is op permanent toezicht.

• 2 Op de zorg, bedoeld in het eerste lid, bestaat slechts aanspraak indien ontlasting van de persoon die gebruikelijke zorg of mantelzorg aan de verzekerde levert, noodzakelijk is.

Indien de verzekerde zorg als bedoeld in artikel 6 of 8 gedurende een dagdeel in een instelling ontvangt, omvat de zorg tevens vervoer naar en van de instelling indien daarvoor een medische noodzaak bestaat.

Doventolkzorg omvat zorg door een doventolk bij het voeren van een gesprek in de leefsituatie.

• 1 Voortgezet verblijf omvat verblijf in een instelling gepaard gaande met medisch noodzakelijke geneeskundige zorg in aansluiting op verblijf als bedoeld in het Besluit zorgverzekering voor zover dit verblijf een ononderbroken periode van 365 dagen te boven gaat, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.

• 2 In afwijking van het eerste lid, bestaat het voortgezet verblijf, indien er sprake is van behandeling van een psychiatrische aandoening, uit zorg als omschreven in artikel 9, eerste en tweede lid.

• 3 Voor de berekening van de 365 dagen geldt een onderbreking niet langer dan dertig dagen niet als onderbreking, doch deze dagen tellen voor de berekening van de 365 dagen evenmin mee. Indien de periode van 365 dagen is verstreken en binnen dertig dagen opnieuw verblijf nodig is, is er evenmin sprake van een onderbreking.

Op verzoek van de verzekerde die in het bezit is van een indicatiebesluit voor verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste lid, kan de instelling in afwijking van die bepalingen het verblijf en overige zorg ten huize van de verzekerde leveren.

• 1 Voor zover gepaard gaande met verblijf in dezelfde instelling, omvat de zorg, bedoeld in de artikelen 8 en 13, tevens:

  • a. geneeskundige zorg van algemeen medische aard, niet zijnde paramedische zorg;

  • b. behandeling van een psychiatrische aandoening indien de behandeling integraal onderdeel uitmaakt van de behandeling van een van de in artikel 8 genoemde aandoeningen of handicaps;

  • c. farmaceutische zorg;

  • d. hulpmiddelen, noodzakelijk in verband met de in de instelling gegeven zorg;

  • e. tandheelkundige zorg;

  • f. kleding, verband houdende met het karakter en de doelstelling van de instelling;

  • g. het individueel gebruik van een rolstoel.

• 2 De zorg, bedoeld in het eerste lid, aanhef, omvat niet het verkrijgen van onderwijs, kleedgeld en zakgeld.

• 1 Een neonatale hielprik omvat onderzoek bij pasgeborenen naar bij ministeriële regeling aan te wijzen ernstige zeldzame ziekten.

• 2 Onze Minister draagt zorg voor de uitvoering van het onderzoek.

• 1 Vaccinaties omvatten de vaccinaties, opgenomen in een bij ministeriële regeling vast te stellen vaccinatieprogramma, waarin wordt aangegeven welke groepen van verzekerden voor vaccinatie in aanmerking komen alsmede hoe de uitvoering van dat programma plaatsvindt.

• 2 Onze Minister draagt zorg voor de vaccinaties.

• 1 Ten aanzien van de verzekerde die als gezinslid van een militair met toestemming van Onze Minister van Defensie in het buitenland verblijft bij de aldaar geplaatste militair en voor wie de militair ingevolge de Regeling ziektekostenverzekering militairen aanspraak heeft op vergoeding van geneeskundige verstrekkingen, treedt die aanspraak, voor zover de geneeskundige verstrekkingen zijn verleend door de militair geneeskundige dienst van de Nederlandse krijgsmacht ter plaatse, in de plaats van de aanspraken op zorg ingevolge dit besluit.

• 2 Onze Minister en Onze Minister van Defensie stellen regelen vast inzake een jaarlijkse uitkering door het College zorgverzekeringen aan Onze Minister van Defensie ten laste van het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten in verband met het vervallen van aanspraken op grond van artikel 7, eerste en tweede lid, van de wet.

• 3 Onze Minister en Onze Minister van Defensie kunnen nadere regelen vaststellen met betrekking tot de uitvoering van dit artikel.

• 1 Aan een verzekerde wordt een vergoeding verstrekt voor kosten van zorg als omschreven in dit besluit, indien die zorg hier te lande is verleend en anders dan op de in artikel 10, eerste lid, van de wet omschreven wijze is verkregen als gevolg van de navolgende omstandigheden:

  • a. in spoedeisende gevallen waarin uitstel redelijkerwijs niet kon worden verlangd;

  • b. tijdelijk verblijf hier te lande buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar.

• 2 Aan een verzekerde wordt een vergoeding verstrekt voor kosten van zorg als omschreven in dit besluit, indien die zorg buiten het Europese deel van Nederland wordt verleend en anders dan op de in artikel 10, eerste of tweede lid, van de wet omschreven wijze is verkregen als gevolg van de navolgende omstandigheden:

  • a. voortzetting van reeds binnen het Europese deel van Nederland aangevangen zorg:

    een verzekerde aan wie zorg wordt verleend waarop deze aanspraak heeft op grond van hoofdstuk II van dit Besluit, behoudt deze aanspraak gedurende ten hoogste dertien weken per kalenderjaar buiten het Europese deel van Nederland. In dat geval worden de in rekening gebrachte kosten vergoed tot ten hoogste de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten;

  • b. voortzetten palliatief terminale zorg:

    in afwijking van het bepaalde in onderdeel a geldt een periode van ten hoogste één jaar wanneer het palliatief terminale zorg betreft;

  • c. onvoldoende binnenlands zorgaanbod:

    een verzekerde kan met voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar gedurende een periode van ten hoogste één jaar zorg buiten het Europese deel van Nederland inroepen, indien, gezien de gezondheidstoestand van betrokkene en het te verwachten verloop daarvan, de noodzakelijke zorg binnen het Europese deel van Nederland niet of niet tijdig genoeg kan worden verkregen. In dat geval worden de in rekening gebrachte kosten vergoed. Voor zover deze kosten die welke in de Nederlandse marktomstandigheden passend zijn te achten overschrijden, wordt het meerdere vergoed voor zover deze naar het oordeel van de zorgverzekeraar in redelijkheid in rekening zijn gebracht;

  • d. verblijf buiten het Europese deel van Nederland wegens uitoefening van bedrijf of beroep of uitsluitend wegens studieredenen:

    een verzekerde die in verband met de uitoefening van bedrijf of beroep al dan niet in dienstbetrekking of uitsluitend wegens studieredenen buiten het Europese deel van Nederland verblijft kan zolang deze omstandigheid voortduurt en de betrokkene ingevolge de wet verzekerd blijft, buiten het Europese deel van Nederland zorg inroepen. In dat geval worden de in rekening gebrachte kosten vergoed, tot ten hoogste de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten;

  • e. gezinsleden:

    onderdeel d is van overeenkomstige toepassing op een verzekerde die met de verzekerde, bedoeld in dat onderdeel, deel uitmaakt van een gezamenlijke huishouding als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

  • f. spoedeisende zorg bij tijdelijk verblijf:

    een verzekerde die gedurende een tijdelijk verblijf buiten het Europese deel van Nederland onvoorzien en onmiddellijk noodzakelijke zorg moet inroepen die gelet op de gezondheidstoestand van betrokkene en het te verwachten verloop daarvan, niet kan worden uitgesteld tot de verzekerde is teruggekeerd in het Europese deel van Nederland, kan deze gedurende ten hoogste dertien weken voortzetten. Deze termijn kan door de zorgverzekeraar worden verlengd indien de verzekerde om medische redenen niet gerepatrieerd kan worden.

  De in rekening gebrachte kosten worden vergoed tot ten hoogste de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.

• 3 Het in het vorige lid in de onderdelen d, e en f bepaalde, is slechts van toepassing indien door een onafhankelijk arts is vastgesteld dat en in welke omvang de verzekerde op de desbetreffende zorg is aangewezen.

• 4 Indien de verzekerde op grond van het Bijdragebesluit zorg voor de verleende zorg een bijdrage in de kosten is verschuldigd, wordt deze bijdrage in mindering gebracht op de in het eerste en tweede lid bedoelde vergoeding.

• 5 Aan een verzekerde die zorg inroept op de in artikel 10, tweede lid, van de wet omschreven wijze, worden de in rekening gebrachte kosten vergoed tot ten hoogste de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten. Het derde en het vierde lid zijn van overeenkomstige toepassing.

De verzekerde heeft gedurende het reizen of het tijdelijk verblijven buiten het Europese deel van Nederland geen aanspraak op zorg als bedoeld in de artikelen 4 tot en met 8, of op een vergoeding van de kosten daarvan, indien de zorg aan de verzekerde wordt verleend door een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste deel, onderdeel e, 1° van de wet.

• 1 De verplichting als bedoeld in artikel 16b, eerste lid, van de wet, geldt niet voor zover de instelling zorg verleent als bedoeld in de artikelen 4 tot en met 18.

• 2 Voor de instellingen, bedoeld in het eerste lid, geldt niet de verplichting, bedoeld in artikel 16c, eerste lid, van de wet.

• 1 De artikelen 1 tot en met 20 en de artikelen 1, 2, 6, 9 en 13 van het Zorgindicatiebesluit zoals deze artikelen komen te luiden na inwerkingtreding van de onderdelen A, B, E, G en K van artikel 31, zijn slechts van toepassing voor verzekerden voor wie op of na het tijdstip waarop die artikelen in werking treden, een indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit aangevraagd wordt.

• 2 Het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering en de daarop gebaseerde regelgeving alsmede de artikelen 1, 2, 6, 9 en 13 van het Zorgindicatiebesluit zoals deze luidden onmiddellijk voorafgaande aan de inwerkingtreding van de onderdelen A, B, E, G en K van artikel 31 blijven, gedurende de geldigheidsduur van hun indicatiebesluit als bedoeld in het Zorgindicatiebesluit en voor de in hun indicatiebesluit geïndiceerde zorg, van toepassing op verzekerden die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop de artikelen 1 tot en met 20 en artikel 31, onderdelen A, B, E, G en K, in werking treden, geïndiceerd waren voor een of meer vormen van zorg als bedoeld in het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering.

• 3 De artikelen 20 tot en met 20g van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering en de daarop gebaseerde regelgeving blijven, zolang zij hun recht hierop tot gelding kunnen brengen, van toepassing op verzekerden die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop de artikelen 1 tot en met 20 en artikel 31, onderdelen A, B, E, G en K, in werking treden, een recht op zorg als bedoeld in de artikelen 20 tot en met 20g van het Besluit zorgaanspraken bijzondere ziektekostenverzekering tot gelding konden brengen.

• 1 In dit artikel wordt verstaan onder:

  • a. ADL: algemene dagelijkse levensverrichtingen;

  • b. ADL-woning: woning die deel uitmaakt van een aantal bij elkaar horende rolstoeldoorgankelijke sociale huurwoningen die tot stand zijn gekomen met behulp van subsidie uit de Regeling Geldelijke Steun Huisvesting Gehandicapten of het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten;

  • c. ADL-assistentie: gedurende het gehele etmaal direct oproepbare persoonlijke assistentie bij algemene dagelijkse levensverrichtingen in en om de ADL-woning.

• 2 Een verzekerde die in een ADL-woning woont, en voldoet aan de voorwaarden, bedoeld in artikel 2.9.3, eerste lid, onderdelen a tot en met d, van de Regeling subsidies AWBZ, zoals dat artikel luidde voor 1 januari 2012, heeft aanspraak op ADL-assistentie.

Het Besluit regeling vergoeding Bijzondere Ziektekostenverzekering blijft van toepassing op de verzekerde die onmiddellijk voorafgaande aan het tijdstip waarop artikel 32, derde lid, in werking trad, aanspraak had op een vergoeding als bedoeld in dat besluit.

[Red: Wijzigt dit besluit.]

Dit besluit treedt in werking op een bij koninklijk besluit te bepalen tijdstip, dat voor verschillende artikelen of onderdelen daarvan verschillend kan worden vastgesteld.

Dit besluit berust mede op artikel 47, eerste lid, van de Politiewet 2012.

Dit besluit wordt aangehaald als: Besluit zorgaanspraken AWBZ.