Regeling zorgaanspraken AWBZ

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a. het Besluit: het Besluit zorgaanspraken AWBZ;

• b. intramurale zorg: zorg waarbij sprake is van opneming of verblijf in een instelling gedurende tenminste één nacht;

• c. extramurale zorg: zorg die niet behoort tot de intramurale zorg;

• d. lidstaat: een lidstaat van de Europese Unie, een andere staat die partij is bij de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, alsmede Zwitserland;

• e. cliëntprofiel: een profiel als omschreven in bijlage 2 van deze regeling, van zorgvragers met een vergelijkbare behoefte aan met verblijf samenhangende zorg en met vergelijkbare beperkingen op dezelfde terreinen, bij wie de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard en inhoud overeenkomen;

• f. zorgzwaartepakket: naar aard, inhoud en omvang bij een cliëntprofiel passende samenhangende zorg als omschreven in bijlage 2 van deze regeling.

• 1 De verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit of op voortgezet verblijf als bedoeld in artikel 13, tweede lid, van het Besluit heeft aanspraak op zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket, behorend bij het cliëntprofiel waarin hij het best past.

• 2 De verzekerde heeft aanspraak op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid aanspraak heeft, voor zover naar het oordeel van de zorgverzekeraar meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:

  • a. de verzekerde die is aangewezen op zorgzwaartepakket VG-5, VG-7, VG-8, LG-5, LG-7, ZG-3 auditief, ZG-5 visueel, LVG-4, LVG-5 of SGLVG een behoefte aan zorg heeft die minimaal 25% hoger is dan de in dat zorgzwaartepakket opgenomen zorg, of

  • b. de behoefte aan zorg tevens bestaat uit gespecialiseerde epilepsiezorg, chronische invasieve beademing, non-invasieve beademing, klinische intensieve behandeling of niet-strafrechtelijke forensische psychiatrie.

• 1 Indien het verblijf van de verzekerde in een instelling wordt beëindigd in verband met verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering, bestaat nog gedurende een periode van ten hoogste acht dagen aanspraak op tandheelkundige zorg.

• 2 Tot negen weken na beëindiging van het verblijf in een instelling bestaat aanspraak op de levering en het aanbrengen van een nieuwe of overgezette tandheelkundige prothese, zijnde een plaat-, overkappings-, opbouw- of frameprothese, alsmede van kronen of bruggen, indien deze tandheelkundige hulp voor het beëindigen van het verblijf was aangevangen. De zorgverzekeraar kan, gehoord de adviserend tandarts, een langere termijn van ten hoogste tweeënvijftig weken vaststellen.

• 1 Het individueel gebruik van een rolstoel omvat mede de voor de verzekerde noodzakelijke aanpassing en vervanging alsmede het noodzakelijke onderhoud en herstel van de hem in gebruik gegeven rolstoel. Indien de verzekerde daarop is aangewezen, kan een tweede exemplaar in een andere uitvoering worden verstrekt.

• 2 De aanspraak op het individueel gebruik van een rolstoel bestaat indien dat gebruik is aangewezen in verband met het ontbreken van de loopfunctie dan wel in verband met blijvende of langdurige loopfunctiestoornissen.

• 3 Indien het verblijf in een instelling eindigt, wordt de verzekerde in de gelegenheid gesteld de bij hem in gebruik zijnde rolstoel in eigendom te verwerven tegen betaling van een bedrag dat gelijk is aan de aanschafprijs, met inbegrip van de prijs van de daaraan naderhand aangebrachte wijzigingen, een en ander verminderd met de kosten van afschrijving.

• 4 Bij de toepassing van het derde lid geldt een afschrijvingstermijn van drie jaren voor elektrisch aangedreven rolstoelen en van vijf jaren voor niet-elektrisch aangedreven rolstoelen.

• 1 Bij doventolkzorg als bedoeld in artikel 12 van het Besluit, bestaat aanspraak op maximaal 30 uren zorg door een doventolk, dan wel indien de verzekerde doofblind is, aanspraak op maximaal 168 uren per kalenderjaar.

• 2 In afwijking van het eerste lid bestaat aanspraak op meer uren, indien het niet verlenen van meer uren voor de verzekerde zal leiden tot een onbillijkheid van overwegende aard.

• 3 Aanspraak op zorg door een doventolk bestaat slechts indien de zorg minimaal 30 minuten duurt.

• 1 Het onderzoek, bedoeld in artikel 17, eerste lid, van het Besluit, omvat onderzoek naar het voorkomen van Adrenogenitaal syndroom, Biotinidase deficiëntie, Congenitale hypothyreoïdie, Galactosemie, Cystic Fibrosis, Glutaar acidurie type I, G-CoA-lyase deficiëntie, Holocarboxylase synthase deficiëntie, Homocystinurie, Isovaleriaan acidemie, Long-chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie, Maple syrup urine disease, Medium-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie, 3-methylcrotonyl-CoAcarboxylase deficiëntie, Phenylketonurie, Sikkelcelziekte, Thalassemie, Tyrosinemie type I en Very long-chain acylCoA dehydrogenase deficiëntie en wordt uitgevoerd door een laboratorium dat daartoe door het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu is aangewezen.

• 2 Aanspraak op het onderzoek, bedoeld in het eerste lid, bestaat voor de zuigeling die de leeftijd van twee maanden nog niet heeft bereikt, en in zeer bijzondere gevallen voor oudere zuigelingen.

• 3 Het onderzoek, bedoeld in het eerste lid, vindt in de regel plaats op de leeftijd van vier tot en met zeven dagen van betrokkene.

• 4 Het laboratoriumonderzoek, bedoeld in het eerste lid, wordt uitgevoerd volgens de onderzoekmethoden, vastgesteld door het Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu, dat tevens voor dit laboratoriumonderzoek wordt aangewezen als referentie-instituut.

• 1 Het vaccinatieprogramma van het Besluit omvat toediening van de hierna aangegeven vaccins, afgeleverd door of vanwege het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, aan de daartoe opgeroepen verzekerden:

  • a. in de leeftijd tot 1 maand het hepatitis B-vaccin indien de moeder van de verzekerde HbsAg-positief is;

  • b. in de leeftijd van 2–15 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;

  • c. in de leeftijd van 3–16 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;

  • d. in de leeftijd van 4–17 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;

  • e. in de leeftijd van 11–23 maanden: gecombineerd Difterie-, Kinkhoest-, Tetanus-, Poliomyelitis-vaccin gemengd met Haemophilus influenzae type b-vaccin en hepatitis B-vaccin alsmede geconjugeerd pneumokokkenvaccin;

  • f. in de leeftijd van 14–23 maanden: gecombineerd Bof-, Mazelen-, Rubella-vaccin alsmede geconjugeerd meningokokken C-vaccin;

  • g. geboren in het vierde kalenderjaar, voorafgaande aan het lopende kalenderjaar: gecombineerd Difterie-, Tetanus-, Polio-vaccin alsmede Kinkhoest-vaccin;

  • h. geboren in het negende kalenderjaar, voorafgaande aan het lopende kalenderjaar: gecombineerd Difterie-, Tetanus-, Polio-vaccin alsmede gecombineerd Bof-, Mazelen-, Rubella-vaccin.

• 2 In bijzondere gevallen kan de toediening van de vaccins, genoemd in het eerste lid, aan een niet of niet volledig gevaccineerde verzekerde tot de leeftijd van negentien jaar worden aangemerkt als te geschieden in het kader van de uitvoering van het vaccinatieprogramma.

• 1 Voor het verkrijgen van aanspraak op vergoeding van kosten voor extramurale zorg in een andere lidstaat dan Nederland behoeft de verzekerde geen toestemming van de zorgverzekeraar.

• 2 De vergoeding voor deze zorg is gelijk aan de gemaakte kosten voor deze zorg en bedraagt niet meer dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.

• 1 Een zorgverzekeraar kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder in een andere lidstaat dan Nederland indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.

• 2 Een zorgverzekeraar kan aan een verzekerde toestemming verlenen zich voor intra- of extramurale zorg te wenden tot een niet door hem gecontracteerde zorgaanbieder in Nederland of een andere staat dan een lidstaat, indien de zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat dat voor de geneeskundige verzorging van de verzekerde nodig is.

• 3 De vergoeding voor deze zorg is gelijk aan de gemaakte kosten voor deze zorg en bedraagt niet meer dan de kosten die in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend zijn te achten.

• 1 De verzekerde heeft slechts aanspraak op de zorg, bedoeld in de artikelen 4, 5, 6, 8, 9, 9a en 13, eerste en tweede lid, van het Besluit, indien binnen twee weken na de aanvang van de zorg door of namens hem aan het uitvoeringsorgaan is gemeld met ingang van welke datum de zorg is aangevangen, welke zorg wordt geleverd en wie die zorg levert.

• 2 De verzekerde heeft slechts aanspraak op de zorg, bedoeld in artikel 12 van het Besluit, indien hij aan de zorgverzekeraar een verklaring van de huisarts of behandelend keel-, neus en oorarts heeft overgelegd waaruit blijkt dat hij op die zorg is aangewezen.

• 3 Het vierde lid is niet van toepassing indien de verzekerde:

  • a. dovenonderwijs volgt of heeft gevolgd,

  • b. ingevolge de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten voor zorg door een doventolk in de werk- en onderwijssituatie vergoeding ontvangt, of

  • c. op grond van artikel 1p van de Ziekenfondswet zoals die bepaling op 31 december 2005 luidde, zorg door een doventolk heeft ontvangen.

De verzekerde heeft geen aanspraak op zorg als bedoeld in de artikelen 4 tot en met 8 van het Besluit gedurende het reizen of het tijdelijk verblijven buiten Nederland, voorzover deze door een instelling als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onderdeel d, onder 1°, van de wet wordt verleend.

De verzekerde heeft slechts aanspraak op tandheelkundige zorg die nodig is met het oog op een ernstige aangeboren of verworven tandheelkundige aandoening of een lichamelijke of geestelijke aandoening, indien de zorgverzekeraar vooraf toestemming heeft verleend.

• 1 De verzekerde heeft slechts aanspraak op een rolstoel als bedoeld in artikel 3, indien de zorgverzekeraar daartoe vooraf toestemming heeft verleend.

• 2 Voorafgaande toestemming is niet vereist voor zover het aanpassingen of herstel van een rolstoel betreft waarvan de kosten minder bedragen dan:

  • a. € 1 000, indien het een elektrisch aangedreven rolstoel betreft; en

  • b. € 500, indien het een niet-elektrisch aangedreven rolstoel betreft.

De verzekerde die verblijft in een instelling als bedoeld in artikel 9 van het Besluit in verband met een psychiatrische aandoening dan wel in een instelling als bedoeld in artikel 13 van het Besluit, behoudt aanspraak op dat verblijf gedurende vier weken nadat een indicatiebesluit als bedoeld in artikel 9b, eerste lid, van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten is vastgesteld waaruit blijkt dat hij geïndiceerd is voor verblijf in een instelling als bedoeld in artikel 9 van het Besluit in verband met een somatische of psychogeriatrische aandoening, mits dat voortgezette verblijf verband houdt met een tekort aan plaatsingsmogelijkheden.

• 1 In afwijking van artikel 6, eerste lid, wordt het hepatitis B-vaccin voor het eerst toegediend bij verzekerden die op of na 1 augustus 2011 zijn geboren.

• 2 Het eerste lid is niet van toepassing op:

  • a. verzekerden met een moeder die HbsAg-positief is;

  • b. verzekerden met een ouder die afkomstig is uit een ander land dan een land, genoemd in bijlage 1;

  • c. verzekerden met het Downsyndroom.

• 2 In afwijking van artikel 6, tweede lid, onderdeel c, wordt het hepatitis B-vaccin voor het eerst toegediend bij verzekerden die op of na 1 januari 2008 geboren zijn.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 april 2003.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling zorgaanspraken AWBZ.