Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet

• 1 Het ziekenfonds ziet erop toe dat bij hem geen aanspraken aan de ziekenfondsverzekering worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het ziekenfonds nakomen, dat aan de verstrekkingenvoorwaarden die ingevolge de Ziekenfondswet zijn gesteld, wordt voldaan en dat, waar dat ingevolge die wet is vereist, aan zijn betalingen aan personen en instellingen die zorg verlenen een met deze gesloten overeenkomst ten grondslag ligt als bedoeld in hoofdstuk IV van die wet en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomsten wordt voldaan.

• 2 Het ziekenfonds draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn.

• 1 Het ziekenfonds richt zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie zodanig in dat de nakoming van artikel 1 is gewaarborgd. Het voorziet in controles op de rechtmatigheid van baten en lasten, waaronder begrepen controles op de rechtmatigheid van de inschrijving als verzekerde, de rechtmatigheid van de aanspraken die men bij hem doet gelden en op een verantwoorde uitvoering van de overeenkomsten als bedoeld in hoofdstuk IV van de Ziekenfondswet, zowel naar prestatie als naar kosten. Het ziekenfonds gebruikt daartoe een systeem van interne controles en voert onder meer de controles uit als verder in deze regeling voorgeschreven.

• 2 Het ziekenfonds draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaak.

• 3 Ter uitvoering van zijn controletaak voorziet het ziekenfonds zich van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim.

• 4 Voorzover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere ziekenfondsen, oefenen de ziekenfondsen die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

Het ziekenfonds stelt voorafgaand aan ieder boekjaar een controleplan op, waarin het vastlegt op welke wijze het met inachtneming van deze regeling uitvoering geeft aan zijn controletaak. Het ziekenfonds voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig dat controleplan en legt de resultaten daarvan vast.

Bij de vastlegging van de resultaten geeft het ziekenfonds weer welke controles zijn verricht, wat de resultaten daarvan zijn en de vervolgacties die daarop zijn genomen.

• 1 Het ziekenfonds voorziet in een systematische voorlichting aan verzekerden en werkgevers over de op hen rustende verplichting om aan het ziekenfonds tijdig alle inlichtingen te verstrekken die het ziekenfonds nodig heeft voor een goede uitvoering van de ziekenfondsverzekering.

• 2 Het ziekenfonds voert voor zijn verzekerdenbestand naast een interne controle op de mutatieverwerking een afzonderlijke controle uit aan de hand van bij verzekerden en werkgevers berustende gegevens en aan de hand van gegevens van andere partijen die beschikken over informatie die voor de uitvoering van de ziekenfondsverzekering van belang is.

• 3 Bij de uitvoering van de in het tweede lid bedoelde controles neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

• 1 Het ziekenfonds voert controles uit ten einde vast te stellen of de bedrijfsopbrengsten juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van de opbrengsten de bij en krachtens de Ziekenfondswet gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor de som van de in de financiële administratie verwerkte bedrijfsopbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte. Voor het schattingsgedeelte neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

• 1 Het ziekenfonds voert controles uit teneinde vast te stellen of de declaraties voor de verstrekkingen juist zijn en of bij het verlenen van de gedeclareerde verstrekkingen de bij en krachtens de Ziekenfondswet gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het ziekenfonds de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht. Bij de uitvoering van de controle of een gedeclareerde verstrekking daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en deze verstrekking, gelet op de behoefte van de verzekerde en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs naar aard, inhoud en omvang was aangewezen, kan het ziekenfonds ook voor de nauwkeurigheid volstaan met de norm van 95%. De in de eerste en tweede volzin genoemde normen gelden voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte declaraties voor de verstrekkingen over een boekjaar.

In het kader van de controles, bedoeld in artikel 6, eerste lid, voert het ziekenfonds tevens de volgende specifieke controles uit:

• a. Receptencontrole

  Het ziekenfonds controleert of bij het verlenen van de farmaceutische zorg in aanmerking is genomen dat de zorg wordt verleend op recept.

  Tevens controleert het ziekenfonds of het recept is voorgeschreven door de in artikel 10 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering genoemde zorgverleners en of het gedeclareerde bedrag juist is.

• b. Controle op verwijzing medisch-specialistische zorg en voorschrift paramedische zorg

Het ziekenfonds controleert of in aanmerking is genomen dat aan het verlenen van medisch-specialistische en paramedische zorg een verwijzing onderscheidenlijk een voorschrift volgens de gestelde regels ten grondslag ligt.

De Regeling controletaak ziekenfondsen 2001 en de Regeling controle verzekerdenadministratie ziekenfondsen worden ingetrokken.

Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst.

Het ziekenfonds stelt vóór 1 april 2004 het controleplan op voor het jaar 2004.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling administratie en controle ziekenfondsen Ziekenfondswet.