Regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ

Deze regeling verstaat onder:

• a. AWBZ: de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

• b. uitvoeringsorgaan: een ziekenfonds, een ziektekostenverzekeraar en een uitvoerend orgaan als bedoeld in artikel 1, eerste lid, onder b, c onderscheidenlijk e van de AWBZ;

• c. verbindingskantoor: een ingevolge artikel 3, tweede lid van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering aangewezen uitvoeringsorgaan of rechtspersoon;

• d. het centraal administratiekantoor: de ingevolge artikel 3, eerste lid van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering als centrale instelling aangewezen rechtspersoon.

De verplichtingen die voor de uitvoeringsorganen uit deze regeling voortvloeien zijn van overeenkomstige toepassing op de verbindingskantoren onderscheidenlijk het centraal administratiekantoor voor zover deze de werkzaamheden betreffen die de verbindingskantoren onderscheidenlijk het centraal administratiekantoor namens de uitvoeringsorganen verrichten.

• 1 Het uitvoeringsorgaan ziet er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de AWBZ worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens het uitvoeringsorgaan nakomen, dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld, wordt voldaan en dat, waar dat ingevolge de AWBZ is vereist, aan zijn betalingen aan personen en instellingen die zorg verlenen een met deze gesloten overeenkomst ten grondslag ligt als bedoeld in hoofdstuk VI van de AWBZ en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.

• 2 Het uitvoeringsorgaan draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn.

• 1 Het uitvoeringsorgaan richt zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie zodanig in dat de nakoming van artikel 3 gewaarborgd is. Het voorziet in controles op de rechtmatigheid van baten en lasten, waaronder begrepen controles op de rechtmatigheid van de inschrijving als verzekerde, de rechtmatigheid van de aanspraken die men bij hem doet gelden en op een verantwoorde uitvoering van de overeenkomsten als bedoeld in hoofdstuk VI van de AWBZ, zowel naar prestatie als naar kosten.

  Het uitvoeringsorgaan gebruikt daartoe een systeem van interne controles en voert onder meer de controles uit als verder in deze regeling voorgeschreven.

• 2 Het uitvoeringsorgaan draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaak.

• 3 Ter uitvoering van zijn controletaak voorziet het uitvoeringsorgaan zich van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim.

• 4 Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere uitvoeringsorganen, oefenen de uitvoeringsorganen die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

• 1 Het uitvoeringsorgaan stelt voorafgaand aan ieder jaar een controleplan op, waarin het vastlegt op welke wijze het met inachtneming van deze regeling uitvoering geeft aan zijn controletaak.

• 2 Het uitvoeringsorgaan voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan.

• 3 Het uitvoeringsorgaan legt de verrichte controles, de resultaten daarvan en de vervolgacties daarop in zijn administratie vast.

• 1 Het uitvoeringsorgaan controleert bij de aanvang van de zorg of wanneer na aanvang de omstandigheden zich wijzigen, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Voor de toepassing van dit artikel wordt iemand die niet verzekerd is ingevolge de AWBZ niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de AWBZ.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controle neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

• 1 Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de opbrengsten juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van de opbrengsten de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte opbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte. Voor het schattingsgedeelte neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

• 1 Het uitvoeringsorgaan voert controles uit teneinde vast te stellen of de uitgaven voor de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt het uitvoeringsorgaan de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

• 3 Bij de uitvoering van de controle of de zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en deze zorg, gelet op de indicatie, voor de verzekerde passend is, kan het uitvoeringsorgaan voor de nauwkeurigheid volstaan met de norm van 95%.

• 4 De in het tweede en derde lid genoemde normen gelden voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte uitgaven voor de verstrekkingen en uitkeringen in geld over een boekjaar.

Het uitvoeringsorgaan ziet er in voldoende mate op toe dat de kwaliteit en de organisatie van de zorgverlening in verhouding staan tot de kosten van de zorgverlening.

• 1 Het uitvoeringsorgaan volgt de ontwikkelingen binnen de instellingen waarmee het een overeenkomst als bedoeld in hoofdstuk VI van de AWBZ is aangegaan. Daarbij beoordeelt het tenminste:

  • a. maandelijks de door de instellingen gerealiseerde productie en vergelijkt deze met de afgesproken productie;

  • b. jaarlijks de door de instellingen gedane investeringen en vergelijkt deze met de toegestane investeringen;

  • c. jaarlijks de kosten van management en beheer van de instellingen.

• 2 Het uitvoeringsorgaan neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de instellingen, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2005 met uitzondering van artikel 5, eerste lid, dat in werking treedt met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin deze regeling wordt geplaatst.

Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling administratie en controle uitvoeringsorganen AWBZ.