Uit hoofdstuk 02.01: afval van landbouw, tuinbouw, etc.:
02.01.03
|
afval van plantaardige weefsels
|
02.01.04
|
kunststofafval (exclusief verpakkingen)
|
02.01.10
|
metaalafval
|
Uit hoofdstuk 03.01: afval van de houtverwerking en de productie van panelen en meubelen:
03.01.01
|
schors- en kurkafval
|
03.01.05
|
niet onder 03.01.04 vallend zaagsel, schaafsel, spaanders, hout, spaanplaat en fineer
|
Uit hoofdstuk 03.03: afval van de productie en verwerking van pulp, papier en karton:
03.03.01
|
schors- en houtafval
|
Uit hoofdstuk 07.02: afval van BFLG van kunststoffen, synthetische rubber en kunstvezels:
Uit hoofdstuk 10.11: afval van de fabricage van glas en glasproducten:
10.11.12
|
niet onder 10.11.11 (glasafval in de vorm van kleine glasdeeltjes en glaspoeder die
zware metalen bevatten (bv. van kathodestraalbuizen)) vallend glasafval
|
Uit hoofdstuk 12.01: afval van de machinale bewerking en de fysische en mechanische
oppervlaktebehandeling van metalen en kunststoffen:
12.01.01
|
ferrometaalvijlsel en -krullen
|
12.01.02
|
ferrometaalstof en -deeltjes
|
12.01.03
|
non-ferrometaalvijlsel en -deeltjes
|
12.01.04
|
non-ferrometaalstof en -deeltjes
|
12.01.05
|
kunststofschaafsel en -krullen
|
Uit hoofdstuk 17.01: beton, stenen, tegels en keramische producten:
17.01.01
|
beton
|
17.01.02
|
stenen
|
17.01.03
|
tegels en keramische producten
|
17.01.07
|
niet onder 17.01.06 (mengsels van beton, stenen, tegels of keramische producten, of
afzonderlijke fracties daarvan, die gevaarlijke stoffen bevatten) vallende mengsels
van beton, tegels of keramische producten
|
Uit hoofdstuk 17.02: hout, glas en kunststof (uit bouw- en sloopafval):
17.02.01
|
hout
|
17.02.02
|
glas
|
17.02.03
|
kunststof
|
Uit hoofdstuk 17.04: metaal (inclusief legeringen) (uit bouw- en sloopafval):
17.04.01
|
koper, brons en messing
|
17.04.02
|
aluminium
|
17.04.03
|
lood
|
17.04.04
|
zink
|
17.04.05
|
ijzer en staal
|
17.04.06
|
tin
|
17.04.07
|
gemengde metalen
|
Uit hoofdstuk 17.06: isolatiematerialen en asbesthoudend bouwmateriaal:
17.06.04
|
niet onder 17.06.01 (asbesthoudend isolatiemateriaal) en 17.06.03 (overig isolatiemateriaal
dat uit gevaarlijke stoffen bestaat of dergelijke stoffen bevat) vallend isolatiemateriaal
|
Uit hoofdstuk 17.08: gipshoudend bouwmateriaal:
17.08.02
|
niet onder 17.08.01 (gipshoudend materiaal dat met gevaarlijke stoffen is verontreinigd)
vallend gipshoudend bouwmateriaal
|
Uit hoofdstuk 17.09: overig bouw- en sloopafval:
17.09.04
|
niet onder 17.09.01 (bouw- en sloopafval dat kwik bevat), 17.09.02 (bouw- en sloopafval
dat PCB’s bevat) en 17.09.03 (overig bouw- en sloopafval dat gevaarlijke stoffen bevat)
vallend gemengd bouw- en sloopafval
|
Uit hoofdstuk 18.01: afval van verloskundige zorg en de diagnose, behandeling of preventie
van ziektes bij de mens:
18.01.04
|
afval waarvan de inzameling en verwijdering niet zijn onderworpen aan speciale richtlijnen
teneinde infectie te voorkomen (bv. verband, gipsverband, linnengoed, wegwerpkleding,
luiers)
|
Uit hoofdstuk 18.02: afval van onderzoek en de diagnose, behandeling of preventie
van ziektes bij dieren
18.02.03
|
afval waarvan de inzameling en verwijdering niet zijn onderworpen aan speciale richtlijnen
teneinde infectie te voorkomen
|
Uit hoofdstuk 19.01: afval van de verbranding of pyrolyse van afval:
19.01.02
|
uit de bodemas verwijderde ferrometalen
|
Uit hoofdstuk 19.10: afval van de shredding van metaalhoudend afval:
19.10.01
|
ijzer- en staalafval
|
19.10.02
|
non-ferroafval
|
Uit hoofdstuk 19.12: afval van niet elders genoemde mechanische afvalverwerking (bv.
sorteren, breken, verdichten, palletiseren):
19.12.01
|
papier en karton
|
19.12.02
|
ferrometalen
|
19.12.03
|
non-ferrometalen
|
19.12.04
|
kunststoffen en rubber
|
19.12.05
|
glas
|
19.12.07
|
niet onder 19.12.06 (hout dat gevaarlijke stoffen bevat) vallend hout
|
19.12.08
|
textiel
|
Uit hoofdstuk 20.01: gescheiden ingezamelde fracties (van stedelijk afval (huishoudelijk
afval en soortgelijk bedrijfsafval, industrieel afval en afval van instellingen) inclusief
gescheiden ingezamelde fracties):
20.01.01
|
papier en karton
|
20.01.02
|
glas
|
20.01.10
|
kleding
|
20.01.11
|
textiel
|
20.01.38
|
niet onder 20.01.37 (hout dat gevaarlijke stoffen bevat) vallend hout
|
20.01.39
|
kunststoffen
|
20.01.40
|
metalen
|
Uit hoofdstuk 20.02: tuin- en plantsoenafval (inclusief afval van begraafplaatsen):
20.02.01
|
biologisch afbreekbaar afval
|
Uit hoofdstuk 20.03: overig stedelijk afval
20.03.01
|
gemengd stedelijk afval
|
20.03.02
|
marktafval
|
20.03.07
|
grofvuil
|
E. Formulieren als bedoeld in artikel 6h
Formulier aanvraag erkenning
Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen
Aanvraag op basis van Artikel 6h, eerste lid
|
1. Algemene gegevens van de aanvrager
|
A
|
Aanvrager (bedrijfsnaam)
|
|
B
|
Handelsna(a)m(en) (huidige en afgelopen vijf jaar)
|
|
C
|
Nr. Inschrijving KvK ¹
|
|
D
|
Statutaire naam
|
|
E
|
Na(a)m(en) bestuurder(s)
|
|
F
|
Statutaire vestigingsplaats (volgens acte van oprichting)
|
|
G
|
Naam/voorletters contactpersoon
Geslacht
|
|
H
|
Postadres
|
|
I
|
Postcode/plaats
|
|
J
|
Telefoonnummer
|
|
Faxnummer
|
K
|
Aantal vestigingsadressen waarop deze aanvraag betrekking heeft: (vul hier het aantal vestigingen in)
Vul voor ieder vestigingsadres waarop deze aanvraag betrekking heeft een apart volgblad
in.
|
¹ of het registratienummer bij een Kamer van Koophandel in een andere lidstaat van
de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese Unie,
die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend verdrag dat Nederland
bindt.
2. Juridische vorm van de onderneming (aangeven wat van toepassing is)
|
Eenmansbedrijf
|
Maatschap
|
BV
|
VOF
|
CV
|
NV
|
overheid
|
Anders, nl.
|
3. Persoonsregistratie (vul hier alle namen van de te registreren personen waarop
de aanvraag betrekking heeft). Op het volgblad vult u vervolgens welke persoon voor
welke verrichting moet worden geregistreerd. Voor de ondergenoemde personen mag de
Verklaring omtrent het gedrag (VOG) ¹ niet ouder zijn dan zes maanden.
|
Achternaam, voorletters te registreren personen
|
Geslacht M/V
|
Geboortedatum
|
Datum afgifte VOG/andere verklaring
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¹ Indien de betreffende VOG al bij een aanvraag van een andere instelling is ingediend
(en nog geldig is), geeft u dan, behalve de datum van de VOG, ook aan bij welke aanvraag
de VOG aan SenterNovem is overgelegd. In plaats van een VOG kan ook een verklaring
van een andere lidstaat omtrent het gedrag die voldoet aan artikel 12f, eerste lid, van het Besluit melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke
afvalstoffen worden overgelegd.
4. Antecedenten
|
Aankruisen wat van toepassing is
|
4A. Is de aanvrager (het bedrijf) in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag veroordeeld
wegens een strafbaar feit?
|
□ Nee
|
□ Ja. Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof en wanneer deze
zijn gepleegd?
|
4B. Is (zijn) de bestuurder(s) of leidinggevende(n) van de aanvrager (indien de aanvrager
een rechtspersoon is) in de drie jaren voorafgaand aan de aanvraag veroordeeld wegens
een strafbaar feit?
|
□ Nee
|
□ Ja. Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof. Geef daarbij tevens
aan door wie en wanneer deze zijn gepleegd en wanneer de veroordeling heeft plaatsgevonden.
|
4C. Is (zijn) monsternemer(s) in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag veroordeeld
wegens een strafbaar feit?
|
□ N.v.t.
|
□ Nee
|
□ Ja. Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke persoon en welk(e) feit(en) dit betrof
en wanneer deze zijn gepleegd.
|
5. Ondertekening
|
De ondergetekende verklaart in de hoedanigheid van bestuurder van de aanvrager of
als gemachtigde dat:
– dit formulier inclusief volgblad naar waarheid is ingevuld;
– de verplichte bijlagen bij deze aanvraag actueel zijn;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichting zoals bepaald in de Regeling melden
bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de aanvraag) te verstrekken.
|
□ Ondertekening als de bestuurder(s): (aankruisen wat van toepassing is)
□ Ondertekening door een gemachtigde
|
Naam ondertekenaar
|
Datum
|
Plaats
|
Handtekening
|
|
|
Bij het aanvraagformulier worden de volgende bijlagen gevoegd:
Volgblad Formulier Aanvraag Erkenning, ingevuld per vestigingsadres waarop het verzoek
tot erkenning betrekking heeft.
|
Recent en actueel uittreksel(s) inschrijving handelsregister ¹ (het uittreksel dient
te zijn ondertekend door de KvK. Het vestigingsadres/de vestigingsadressen (zoals
vermeld op het volgblad en certificaat) waarop de aanvraag betrekking heeft, dient
op de inschrijving KvK voor te komen).
Let op: de tekenbevoegdheid van de bestuurder dient uit het (de) bijgevoegde uittreksel(s)
KvK te blijken.
|
Volledig exemplaar van het (de) certifica(a)t(en) waarop het verzoek tot erkenning
betrekking heeft (hebben) (alle pagina’s), inclusief eventuele bijlagen bij het certificaat.
|
Door de certificatie-instelling uitgegeven overzicht van geregistreerde monsternemers
die onder het betreffende certificaat vallen.
|
Originele Verklaring omtrent gedrag ² t.a.v. individuele monsternemers voor de medewerkers
die onder punt 3 van het aanvraagformulier zijn opgegeven (originele verklaring, die niet ouder mag zijn dan zes maanden)
|
Indien bij de ondertekening gebruik wordt gemaakt van een machtiging
|
Originele machtiging waarin de ondertekenaar door de bestuurder(s) is gemachtigd.
Indien deze machtiging al eerder aan SenterNovem is overlegd, geef dan aan wanneer
dat is geweest: Machtiging op ..... (datum invullen)aan SenterNovem ter beschikking
gesteld.
|
¹ of een recent en actueel uittreksel van de inschrijving in een register dat wordt
gehouden door een daartoe bevoegde instantie in een andere lidstaat van de Europese
Unie dan wel in een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese Unie, die partij
is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend Verdrag dat Nederland bindt,
en een gelijkwaardig doel dient.
² of een verklaring van een andere lidstaat omtrent het gedrag die voldoet aan artikel 12f, eerste lid, van het Besluit melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke
afvalstoffen.
Stuur de aanvraag met alle verplichte bijlagen naar:
SenterNovem
Directie Milieu en Leefomgeving, Taakveld Bodem+
Postbus 93144
2509 AC Den Haag
Wat kunt u verwachten?
Binnen enkele dagen na ontvangst van uw aanvraag, krijgt u een ontvangstbevestiging
toegestuurd. Gecontroleerd wordt of uw aanvraag volledig en duidelijk is ingevuld.
Vervolgens wordt beoordeeld of uw aanvraag voldoet aan de vooraarden van de Regeling
melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen. Het kan zijn dat SenterNovem
contact met u opneemt met het verzoek een en ander nader toe te lichten of aan te
vullen.
Vul dit volgblad in per feitelijk vestigingsadres waarop deze aanvraag betrekking
heeft
|
(Handels)naam (zoals vermeld op inschrijving KvK ¹ en certificaat)
|
|
Straatnaam
|
Huisnummer
|
Postcode
|
Vestigingsplaats
|
¹ of de handelsnaam zoals vermeld op de inschrijving bij een Kamer van Koophandel
in een andere lidstaat van de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat
van de Europese Unie, die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend
verdrag dat Nederland bindt.
Monsterneming bij partijkeuringen
|
Certificaatnummer
|
Uitgiftedatum certificaat
|
Protocol
|
Na(a)m(en) te registreren perso(o)n(en)
Voorletters en achternaam
|
Korrelvormige afvalstoffen voor partijkeuringen
|
|
|
2. Formulier voor het aanvragen van een wijziging van een erkenning als bedoeld in
artikel 12e, eerste lid, van het besluit
Formulier wijziging erkenning
Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen
Aanvraag op basis van Artikel 6h, tweede lid
|
1. Algemene gegevens van de aanvrager
|
A
|
Aanvrager (bedrijfsnaam)
|
|
B
|
Handelsna(a)m(en) (huidige en afgelopen vijf jaar)
|
|
C
|
Nr. Inschrijving KvK ¹
|
|
D
|
Statutaire naam
|
|
E
|
Na(a)m(en) bestuurder(s)
|
|
F
|
Statutaire vestigingsplaats (volgens acte van oprichting)
|
|
G
|
Naam/voorletters contactpersoon
Geslacht
|
|
H
|
Postadres
|
|
I
|
Postcode/plaats
|
|
J
|
Telefoonnummer
|
|
Faxnummer
|
K
|
Aantal vestigingsadressen waarop deze aanvraag betrekking heeft: (vul hier het aantal vestigingen in)
Vul voor ieder vestigingsadres waarop deze wijziging betrekking heeft een apart volgblad
in.
|
¹ of het registratienummer bij een Kamer van Koophandel in een andere lidstaat van
de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese Unie,
die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend verdrag dat Nederland
bindt.
2. Wijzigingen waarop deze melding betrekking heeft (aankruisen indien van toepassing)
|
□ nieuwe versie certificaat
|
□ Wijziging persoonsregistratie (vul 3 in)
|
□ wijziging van certificerende instelling
|
□ verhuizing vestiging
|
□ extra werkzaamheden
|
|
□ naamwijziging bedrijf
|
□ extra vestiging(en)
|
|
3. Wijziging in de persoonsregistratie (vul hier alle namen van de te registreren
personen waarop de wijziging betrekking heeft). Op het volgblad vult u vervolgens
welke persoon voor welke verrichting moet worden geregistreerd. Voor de ondergenoemde
personen mag de Verklaring omtrent het gedrag (VOG) ¹ niet ouder zijn dan zes maanden.
|
Achternaam, voorletters te registreren personen
|
Geslacht M/V
|
Geboortedatum
|
Datum afgifte VOG/andere verklaring
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
¹ Indien de betreffende VOG al bij een aanvraag van een andere instelling is ingediend
(en nog geldig is), geeft u dan ,behalve de datum van de VOG, ook aan bij welke aanvraag
de VOG aan SenterNovem is overgelegd. In plaats van een VOG kan ook een verklaring
van een andere lidstaat omtrent het gedrag die voldoet aan artikel 12f, eerste lid, van het Besluit melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke
afvalstoffen worden overgelegd.
4. Antecedenten
|
(aankruisen indien van toepassing)
|
4A. Is de aanvrager (het bedrijf) in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag veroordeeld
wegens een strafbaar feit?
|
□ Nee
|
□ Ja. Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof en wanneer deze
zijn gepleegd.
|
4B. Is (zijn) de bestuurder(s) of leidinggevende(n) van de aanvrager (indien de aanvrager
een rechtspersoon is) in de drie jaren voorafgaand aan de aanvraag veroordeeld wegens
een strafbaar feit?
|
□ Nee
|
□ Ja. Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke feiten dit betrof. Geef daarbij tevens
aan door wie en wanneer deze zijn gepleegd en wanneer de veroordeling heeft plaatsgevonden.
|
4C. Is (zijn) monsternemer(s) in de 3 jaar voorafgaande aan deze aanvraag veroordeeld
wegens een strafbaar feit?
|
□ N.v.t.
|
□ Nee
|
□ Ja. Indien ja, geeft u dan hieronder aan welke persoon en welk(e) feit(en) dit betrof
en wanneer deze zijn gepleegd.
|
5. Verplichte bijlagen (alle onderstaande bijlagen zijn verplicht bij een verzoek
tot wijziging)
|
Volgblad Formulier wijziging Erkenning, ingevuld per vestigingsadres waarop het verzoek
tot wijziging betrekking heeft.
|
Recent en actueel uittreksel(s) inschrijving handelsregister ¹ (het uittreksel dient
te zijn ondertekend door de KvK ². Het vestigingsadres/de vestigingsadressen (zoals
vermeld op het volgblad en certificaat) waarop de wijziging betrekking heeft, dient
op de inschrijving KvK voor te komen).
Let op: de tekenbevoegdheid van de bestuurder dient uit het (de) bijgevoegde uittreksel(s)
KvK te blijken.
|
Volledig exemplaar van het (de) certifica(a)t(en) waarop het verzoek tot wijziging
betrekking heeft (hebben) (alle pagina’s), inclusief eventuele bijlagen bij het certificaat.
|
Indien sprake is van een wijziging in de persoonsregistratie:
|
Door de certificatie-instelling uitgegeven overzicht van geregistreerde monsternemers
die onder het betreffende certificaat vallen.
|
Originele Verklaring omtrent gedrag ³ t.a.v. individuele monsternemers voor de medewerkers
die onder punt 3 van het wijzigingsformulier zijn opgegeven (originele verklaring, die niet ouder mag zijn dan zes maanden)
|
Indien bij de ondertekening gebruik wordt gemaakt van een machtiging:
|
Originele machtiging waarin de ondertekenaar door de bestuurder(s) is gemachtigd.
Indien deze machtiging al eerder aan SenterNovem is overlegd, geef dan aan wanneer
dat is geweest: Machtiging op. ..... (datum invullen)aan SenterNovem ter beschikking gesteld.
|
¹ of een recent en actueel uittreksel van de inschrijving in een register dat wordt
gehouden door een daartoe bevoegde instantie in een andere lidstaat van de Europese
Unie dan wel in een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese Unie, die partij
is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend Verdrag dat Nederland bindt,
en een gelijkwaardig doel dient.
² Ondertekening kan ook plaatsvinden door een Kamer van Koophandel in een andere lidstaat
van de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese
Unie, die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend verdrag dat
Nederland bindt.
³ of een verklaring van een andere lidstaat omtrent het gedrag die voldoet aan artikel 12f, eerste lid, van het Besluit melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke
afvalstoffen.
6. Ondertekening
|
Ondergetekende verklaart in de hoedanigheid van bestuurder van de aanvrager of als
gemachtigde dat:
– dit formulier inclusief volgblad naar waarheid is ingevuld;
– de verplichte bijlagen bij deze aanvraag actueel zijn;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichting zoals bepaald in de Regeling melden
bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de wijziging) te verstrekken.
|
□ Ondertekening als de bestuurder(s): (aangeven wat van toepassing is)
□ Ondertekening door een gemachtigde
|
Naam ondertekenaar
|
Datum
|
Plaats
|
Handtekening
|
Stuur de wijziging met alle verplichte bijlagen naar:
SenterNovem
Directie Milieu en Leefomgeving, Taakveld Bodem+
Postbus 93144
2509 AC Den Haag
Wat kunt u verwachten?
Binnen enkele dagen na ontvangst van uw wijziging, krijgt u een ontvangstbevestiging
toegestuurd. Gecontroleerd wordt of uw wijziging volledig en duidelijk is ingevuld.
Vervolgens wordt beoordeeld of uw wijziging voldoet aan de voorwaarden van de Regeling
melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen. Het kan zijn dat SenterNovem
contact met u opneemt met het verzoek een en ander nader toe te lichten of aan te
vullen.
Vul dit volgblad in per feitelijk vestigingsadres waarop deze aanvraag betrekking
heeft
|
(Handels)naam (zoals vermeld op inschrijving KvK ¹ en certificaat)
|
|
Straatnaam
|
Huisnummer
|
Postcode
|
Vestigingsplaats
|
Indien sprake is van verhuizing, hier ook oude adres invullen:
|
¹ of de handelsnaam zoals vermeld op de inschrijving bij een Kamer van Koophandel
in een andere lidstaat van de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat
van de Europese Unie, die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend
verdrag dat Nederland bindt.
Monsterneming bij partijkeuringen
|
Certificaatnummer
|
Uitgiftedatum certificaat
|
Protocol
|
Na(a)m(en) te registreren perso(o)n(en)
Voorletters en achternaam
|
Korrelvormige afvalstoffen voor partijkeuringen
|
|
|
3. Formulier voor het melden van een faillissement of surseance van betaling als
bedoeld in artikel 12i van het besluit
Formulier melden faillissement of surseance van betaling
Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen
Aanvraag op basis van Artikel 6h, derde lid
|
1. Algemene gegevens van de melder
|
Naam
|
|
Nr. Inschrijving KvK ¹
|
|
Naam/voorletters contactpersoon
Geslacht
|
|
Postadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Telefoonnummer
|
|
Faxnummer
|
Kenmerk erkenning
|
¹ of het registratienummer bij een Kamer van Koophandel in een andere lidstaat van
de Europese Unie, dan wel een staat, niet zijnde een lidstaat van de Europese Unie,
die partij is bij een daartoe strekkend of mede daartoe strekkend verdrag dat Nederland
bindt.
2. Melding betreft (aangeven wat van toepassing is)
|
□ Faillissement
|
□ Surseance van betaling
|
Uitgesproken op
|
Uitgesproken door
(rechtbank invullen)
|
Nummer uitspraak
|
3. Kenmerk erkenning(en) waarop de melding betrekking heeft
|
|
|
|
|
4. Ondertekening
|
De ondergetekende verklaart dat:
– dit formulier naar waarheid is ingevuld;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichting zoals bepaald in de Regeling melden
bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de gegevens van de melding) te verstrekken.
|
Naam ondertekenaar
|
|
Functie ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening ondertekenaar
|
|
|
|
|
|
Stuur de aanvraag met alle verplichte bijlagen naar:
SenterNovem
Directie Milieu en Leefomgeving, Taakveld Bodem+
Postbus 93144
2509 AC Den Haag
Wat kunt u verwachten?
Binnen enkele dagen na ontvangst van uw aanvraag, krijgt u een ontvangstbevestiging
toegestuurd. Gecontroleerd wordt of uw melding volledig en duidelijk is ingevuld.
Het kan zijn dat SenterNovem contact met u opneemt met het verzoek een en ander nader
toe te lichten of aan te vullen.
4. Formulier voor het melden van een schorsing of intrekking van een certificaat
voor de monsterneming als bedoeld in artikel 12j van het besluit
Formulier schorsing of intrekking certificaat of accreditatie
Regeling melden bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen
Melding op basis van Artikel 6h, vierde lid
|
1. Algemene gegevens van de melder (certificerende instelling)
|
Melder
|
|
Naam contactpersoon
|
|
2. Certificaathouder waarop de melding betrekking heeft
|
Naam certificaathouder
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Indien sprake is van meerdere vestigingsadressen
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
Feitelijk vestigingsadres
|
|
Postcode/plaats
|
|
3. Ondertekening
|
De ondergetekende verklaart in de hoedanigheid van medewerker van de certificerende
instelling dit formulier dat:
– dit formulier naar waarheid is ingevuld;
– bekend te zijn met de voorwaarden en verplichting zoals bepaald in de Regeling melden
bedrijfsafvalstoffen en gevaarlijke afvalstoffen;
– bereid is op verzoek nadere informatie (omtrent de gegevens van de melding) te verstrekken.
|
Naam ondertekenaar
|
|
Functie ondertekenaar
|
|
Datum
|
|
Plaats
|
|
Handtekening ondertekenaar
|
|
|
|
|
|
Stuur de aanvraag met alle verplichte bijlagen naar:
SenterNovem
Directie Milieu en Leefomgeving, Taakveld Bodem+
Postbus 93144
2509 AC Den Haag
Wat kunt u verwachten?
Binnen enkele dagen na ontvangst van uw aanvraag, krijgt u een ontvangstbevestiging
toegestuurd. Gecontroleerd wordt of uw melding volledig en duidelijk is ingevuld.
Het kan zijn dat SenterNovem contact met u opneemt met het verzoek een en ander nader
toe te lichten of aan te vullen.