Regeling zorgverzekering

Bij de aanwijzing op grond van artikel 2.8 van het Besluit zorgverzekering en bij de toepassing van deze paragraaf wordt uitsluitend acht geslagen op:

• a. deel IB van het registerdossier,

• b. de publicaties onder auspiciën van de World Health Organization over de Defined Daily Dose en de Anatomical Therapeutical Chemical Classification,

• c. de in medisch-farmaceutische kringen gebruikelijke farmacologische en farmacotherapeutische handboeken,

• d. publicaties in tijdschriften die in medisch-farmaceutische kringen als betrouwbare bronnen voor geneesmiddeleninformatie gelden,

• e. gegevens afkomstig van farmaco-economisch onderzoek, en

• f. andere gegevens en bescheiden die voldoen aan de regels ingevolge artikel 2, zesde lid, van het Besluit registratie geneesmiddelen.

• 1 Geneesmiddelen worden als onderling vervangbaar aangemerkt, indien zij:

  • a. bij een gelijksoortig indicatiegebied kunnen worden toegepast,

  • b. via een gelijke toedieningsweg worden toegediend, en

  • c. in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd.

• 2 Bij de toedieningswegen wordt een onderscheid gemaakt in toediening door middel van injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening niet door middel van een injectie waarbij systemisch het gewenste effect wordt beoogd, toediening door middel van injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd en toediening niet door middel van een injectie waarbij lokaal het gewenste effect wordt beoogd.

• 3 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen niet als onderling vervangbaar aangemerkt, indien:

  • a. tussen die geneesmiddelen verschillen in eigenschappen bestaan,

  • b. deze verschillen in eigenschappen zich voordoen of kunnen voordoen bij de gehele patiëntenpopulatie, bij welke de geneesmiddelen kunnen worden toegepast, en

  • c. uit de gegevens en bescheiden, bedoeld in artikel 2.39, blijkt dat deze verschillen in eigenschappen, tezamen genomen, bepalend zijn voor de keuze van het geneesmiddel door de arts.

• 4 In afwijking van het eerste en tweede lid worden geneesmiddelen die behoren tot een subgroep die alleen uit preparaten bestaat of alleen uit specialités onder dezelfde merknaam, niet als onderling vervangbaar beschouwd.

• 5 In afwijking van het eerste, tweede en derde lid wordt een combinatiepreparaat als onderling vervangbaar aangemerkt met een in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen opgenomen geneesmiddel, niet zijnde een combinatiepreparaat, dat een werkzaam bestanddeel bevat dat voorkomt in het combinatiepreparaat, indien:

  • a. alle werkzame bestanddelen van het combinatiepreparaat voorkomen in geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die zijn opgenomen in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, en

  • b. de in onderdeel a bedoelde geneesmiddelen langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 6 Het vijfde lid is niet van toepassing op combinatiepreparaten van oestrogenen en progestagenen en combinatiepreparaten van thiazide- en kaliumsparende diuretica.

• 1 Voor de berekening van een vergoedingslimiet wordt uitgegaan van een standaarddosis van het werkzame bestanddeel van het geneesmiddel.

• 2 De standaarddosis wordt bepaald op basis van de Defined Daily Dose, tenzij de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 3 Indien een werkzaam bestanddeel onder verschillende zout- of estervormen in de handel is en bij de Defined Daily Dose geen onderscheid is gemaakt naar de zout- of estervorm, wordt de standaarddosis voor de verschillende zout- of estervormen, voor zover mogelijk, herleid tot de zout- of estervorm die het meest voorkomt in de in artikel 2.39 genoemde bronnen.

• 4 Voor uitwendig toegepaste dermatologica geldt als standaarddosis 1 gram, 1 ml of 100 cm², afhankelijk van de gehanteerde hoeveelheidsmaat.

• 5 De standaarddosis wordt zoveel mogelijk vastgesteld met overeenkomstige toepassing van de methodiek, gehanteerd bij de vaststelling van de Defined Daily Dose, indien:

  • a. voor een geneesmiddel geen Defined Daily Dose is vastgesteld, of

  • b. de Defined Daily Dose lager is dan de in Nederland geadviseerde minimale dosering of hoger is dan de in Nederland geadviseerde maximale dosering.

• 6 In afwijking van het eerste tot en met vijfde lid wordt bij geneesmiddelen waarvoor geldt dat de duur van de medicatie wordt bekort door de hoeveelheid per dag gegeven werkzame bestanddelen te verhogen, uitgegaan van de standaardkuur.

• 7 De vergoedingslimiet van een geneesmiddel wordt opnieuw vastgesteld, indien:

  • a. de Defined Daily Dose van dat geneesmiddel bij een herziening van de Defined Daily Doses van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd ten opzichte van de Defined Daily Dose waarvan eerder bij de bepaling van de standaarddosis was uitgegaan,

  • b. voor dat geneesmiddel de standaarddosis was bepaald overeenkomstig het vijfde lid, aanhef en onderdeel a, en voor dat geneesmiddel een Defined Daily Dose wordt vastgesteld, of

  • c. wijziging optreedt in de in Nederland geadviseerde minimale of maximale dosering van een geneesmiddel, bedoeld in het vijfde lid, aanhef en onderdeel b, en die wijziging zou leiden tot een andere standaarddosis dan die waarvan bij de indeling van dat geneesmiddel in de desbetreffende groep van onderling vervangbare geneesmiddelen is uitgegaan.

• 8 Indien de Defined Daily Dose van een geneesmiddel of van geneesmiddelen, van de prijs waarvan is uitgegaan voor de berekening van een vergoedingslimiet, bij een herziening van de Defined Daily Dose van een categorie van geneesmiddelen in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4 wordt gewijzigd, wordt de vergoedingslimiet voor de groep onderling vervangbare geneesmiddelen waartoe dat geneesmiddel behoort, opnieuw vastgesteld. Bij de berekening van de nieuwe vergoedingslimiet worden slechts betrokken de geneesmiddelen die betrokken zijn bij de eerdere berekening van de vergoedingslimiet.

• 1 Voor zover een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die voor 1 oktober 1998 geregistreerd waren en de prijs daarvan voorkwam in de op dat tijdstip geldende Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijzen, vermeld in de bedoelde Taxe.

• 2 Indien een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit geneesmiddelen die na het in het eerste lid bedoelde tijdstip geregistreerd zijn of waarvan de prijs voor het eerst voorkwam in een na dat tijdstip verschenen Taxe, wordt voor de berekening van de vergoedingslimiet voor de tot die groep behorende geneesmiddelen uitgegaan van de prijs van het geneesmiddel, waarvan de prijs het eerst in de Taxe is vermeld.

• 3 Bij de berekening van de vergoedingslimiet worden de prijzen van parallel geïmporteerde geneesmiddelen en van combinatiepreparaten als bedoeld in artikel 2.40, vijfde lid, buiten beschouwing gelaten.

• 1 Per groep van onderling vervangbare geneesmiddelen wordt een gemiddelde prijs berekend.

• 2 Voor de berekening van de gemiddelde prijs wordt de groep verdeeld in subgroepen van geneesmiddelen die hetzelfde werkzame bestanddeel of dezelfde combinatie van werkzame bestanddelen hebben.

• 3 Binnen een subgroep wordt voor de specialités met eenzelfde merknaam, met uitzondering van de branded generics, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend.

• 4 Binnen een subgroep wordt voor andere geneesmiddelen dan die, bedoeld in het derde lid, een gemiddelde prijs per standaarddosis berekend. Die prijs is het gemiddelde van de laagste prijzen van de geneesmiddelen in dezelfde farmaceutische vorm.

• 5 Per subgroep worden de ingevolge het derde en vierde lid berekende gemiddelde prijzen per standaarddosis opgeteld en wordt die uitkomst gemiddeld, zodat een prijs per subgroep wordt verkregen.

• 6 Indien in de Taxe voor een specialité meer dan één prijs wordt vermeld, wordt uitgegaan van de laagste prijs.

• 1 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit slechts één subgroep, is de in artikel 2.43, vijfde lid, bedoelde prijs per subgroep de basis voor de berekening van de vergoedingslimiet van de tot die groep behorende geneesmiddelen.

• 2 Indien de groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bestaat uit meer dan één subgroep, worden, indien:

  • a. de geneesmiddelen behoren tot één categorie in de Anatomical Therapeutic Chemical Classification op niveau 4, alle prijzen per subgroep bij elkaar opgeteld en wordt vervolgens het gemiddelde ervan berekend;

  • b. de geneesmiddelen behoren tot verschillende categorieën op niveau 4 van de Anatomical Therapeutic Chemical Classification, de prijzen voor de verschillende subgroepen, voor zover behorend tot dezelfde categorie, gemiddeld, worden de aldus berekende prijzen voor de afzonderlijke categorieën opnieuw gemiddeld en vormt het aldus verkregen gemiddelde de berekeningsbasis voor de bepaling van de vergoedingslimiet.

• 1 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen een geneesmiddel is, waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 2.44 bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van dat geneesmiddel.

• 2 Indien er binnen een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen geen geneesmiddel is waarvan de prijs per standaarddosis gelijk is aan de in artikel 2.44 bedoelde berekeningsbasis, is de vergoedingslimiet voor de geneesmiddelen uit die groep gelijk aan de prijs per standaarddosis van het geneesmiddel die zo dicht mogelijk onder de berekeningsbasis ligt.

• 1 Indien van een geneesmiddel verschillende toedieningssterkten bestaan, wordt de vergoedingslimiet, berekend overeenkomstig de artikelen 2.41 tot en met 2.45, voor het geneesmiddel met de kleinste toedieningssterkte gecorrigeerd door de ongecorrigeerde vergoedingslimiet te vermenigvuldigen met 2/10 maal het quotiënt van de referentiehoeveelheid en de kleinste toedieningssterkte van dat geneesmiddel, vermeerderd met 8/10.

• 2 Voor geneesmiddelen die voor andere leeftijdscategorieën dan volwassenen zijn bestemd, is de referentiehoeveelheid de hoeveelheid die voorkomt in het preparaat van de hoogste hoeveelheid van die andere leeftijdscategorieën.

• 3 De dimensie van de referentiehoeveelheid moet gelijk zijn aan de dimensie van de kleinste toedieningsvorm.

• 4 Bij geneesmiddelen als bedoeld in de artikelen 2.40, vijfde lid, en 2.41, zesde lid, blijven het eerste tot en met het derde lid buiten toepassing.

• 1 De vergoedingslimiet van een combinatiepreparaat als bedoeld in artikel 2.40, vijfde lid, is gelijk aan de som van de vergoedingslimieten voor de geneesmiddelen, niet zijnde combinatiepreparaten, die de werkzame bestanddelen bevatten die in het combinatiepreparaat voorkomen en die langs dezelfde toedieningsweg worden toegediend en in het algemeen voor dezelfde leeftijdscategorie zijn bestemd als het combinatiepreparaat.

• 2 Indien de in het eerste lid bedoelde geneesmiddelen die geen combinatiepreparaten zijn, een in het combinatiepreparaat voorkomend werkzaam bestanddeel bevatten in een andere hoeveelheid of in een andere toedieningsvorm dan die welke in het combinatiepreparaat voorkomt, wordt uitgegaan van de vergoedingslimieten, die voor die geneesmiddelen zouden hebben gegolden indien die geneesmiddelen dat werkzame bestanddeel zouden hebben bevat in de hoeveelheid en de toedieningsvorm die in het combinatiepreparaat voorkomt.

Voor zover de toepassing van de artikelen 2.40 tot en met 2.47 naar het oordeel van de Minister tot een uitkomst leidt die niet in overeenstemming is met de strekking daarvan, kan de Minister een besluit nemen in afwijking daarvan.

De eigen bijdrage bedraagt de kosten van een geneesmiddel, dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen, voor zover de toepasselijke vergoedingslimiet, omgerekend naar de desbetreffende hoeveelheid, lager is dan de inkoopprijs die vermeld staat in de Taxe, verhoogd met de over het verschil verschuldigde omzetbelasting.

• 1 De registratiehouder kan bij de Minister een aanvraag indienen om een geneesmiddel aan te wijzen ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering.

• 2 De aanvraag geschiedt met gebruikmaking van een door de Minister vast te stellen formulier. Daarbij worden de gegevens en de bescheiden verschaft die voor de beslissing op de aanvraag nodig zijn. De datum van ontvangst wordt aan de aanvrager meegedeeld.

• 3 Indien de overgelegde gegevens en bescheiden onvoldoende zijn, stelt de Minister de aanvrager in de gelegenheid binnen een door hem te bepalen termijn de aanvraag aan te vullen.

• 4 De Minister hoort over de aanvraag het College zorgverzekeringen.

• 5 De Minister beslist binnen 90 dagen na ontvangst van de aanvraag. Deze termijn wordt opgeschort met ingang van de dag waarop de Minister de aanvrager uitnodigt de aanvraag aan te vullen, tot de dag waarop de aanvraag is aangevuld of de daarvoor gestelde termijn ongebruikt is verstreken.

• 6 De inhoud van het voorgenomen besluit, voor zover betrekking hebbend op de aanvraag, wordt aan de aanvrager meegedeeld. Daarbij wordt tevens het oordeel van het College zorgverzekeringen toegezonden en wordt de motivering vermeld, tenzij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat daaraan geen behoefte bestaat. Aan de aanvrager wordt meegedeeld welke rechtsmiddelen hem ter beschikking staan.

• 7 Het tweede tot en met het zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing indien de registratiehouder verzoekt om herziening van een besluit ingevolge het eerste lid en hij daartoe nieuw gebleken feiten of veranderde omstandigheden aanvoert.

• 8 Indien de Minister voornemens is een geneesmiddel ambtshalve aan te wijzen ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering dan wel zodanige aanwijzing te wijzigen, deelt hij de registratiehouder uiterlijk een maand voor de beoogde datum van inwerkingtreding de zakelijke inhoud van het voorgenomen besluit mede. Het vierde en zesde lid zijn van overeenkomstige toepassing.

• 9 Indien het een geneesmiddel betreft met dezelfde werkzame bestanddelen, van dezelfde sterkte en in dezelfde farmaceutische vorm als een geneesmiddel dat reeds ingevolge artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering is aangewezen, zijn het tweede tot en met vierde lid, het zesde lid, tweede volzin, en het zevende en achtste lid niet van toepassing.

De voor de risicoverevening relevante B-dbc’s zijn de dbc’s die door de zorgautoriteit zijn opgenomen in de beleidsregel CI-1068 ‘samenstelling van het B-segment’.

• 1 Het macro-prestatiebedrag voor het jaar 2011 bedraagt € 34 265,8 miljoen.

• 2 Het macro-prestatiebedrag is opgebouwd uit de volgende macro-deelbedragen:

  • a. het macro-deelbedrag kosten van B-dbc’s ad € 4 742,9 miljoen;

  • b. het macro-deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp ad € 9 595,1 miljoen;

  • c. het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging ad € 3 824,5 miljoen;

  • d. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg ad € 3 808,3 miljoen;

  • e. het macro-deelbedrag kosten van overige prestaties ad € 12 295,0 miljoen.

• 3 Het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, bedoeld in het tweede lid, onderdeel d, wordt gesplitst in:

  • a. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar ad € 552,7 miljoen;

  • b. het macro-deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder ad € 3 255,6 miljoen.

• 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie wordt voor het jaar 2011 geraamd op € 14 294,1 miljoen.

• 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico wordt voor het jaar 2011 geraamd op € 1 649,8 miljoen.

De beschikbare middelen voor het verstrekken van de bijdragen aan zorgverzekeraars, bedoeld in artikel 32, vierde lid, onderdeel a, van de Zorgverzekeringswet, omvatten voor het jaar 2011, naast de middelen, bedoeld in § 1.5 van hoofdstuk 3 van het Besluit zorgverzekering, een bedrag van € 18 321,8 miljoen.

• 1 De gewichten en de klassen, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5, 3.7 en 3.8 van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van de gewichten van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel, zijn vermeld in bijlagen 4 en 5 bij deze Regeling.

• 2 Het College zorgverzekeringen verdeelt het macro-deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging, over zorgverzekeraars aan de hand de gemiddelde vaste kosten per verzekerde per zorgverzekeraar in het jaar 2009, de landelijke vaste kostenfactor 2011 en de geraamde aantallen verzekerden in het jaar 2011.

• 3 De lage en hoge drempel bedoeld in artikel 1, onderdelen w en x, van het Besluit zorgverzekering bedragen € 550, respectievelijk € 2 750.

• 4 Het College zorgverzekeringen berekent het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel dusdanig, dat per criterium het gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het geraamde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.

• 1 De nominale rekenpremie per jaar bedraagt € 1 088 per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald.

• 2 Het College zorgverzekeringen raamt de opbrengst van de nominale rekenpremie per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald te vermenigvuldigen met de nominale rekenpremie.

• 3 Het College zorgverzekeringen berekent het aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald door het aantal zorgverzekeringen van verzekerden van achttien jaar en ouder bij een zorgverzekeraar, te verminderen met het aantal zorgverzekeringen van verzekerden bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet.

• 1 Het College zorgverzekeringen raamt de opbrengst van het verplicht eigen risico per zorgverzekeraar, bedoeld in artikel 3.10, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, door het geraamde aantal verzekerden van achttien jaar en ouder te verminderen met het geraamde aantal verzekerden, bedoeld in artikel 24 van de Zorgverzekeringswet, en het resultaat te vermenigvuldigen met de geraamde opbrengst van het verplicht eigen risico per verzekerde.

• 2 Het College zorgverzekeringen gaat voor de bepaling van de geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, voor verzekerden van achttien jaar of ouder die voldoen aan het criterium ‘Geen FKG’, uit van verzekerdenaantallen onderverdeeld in klassen naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, en regio en de in bijlage 7 genoemde gewichten. Hierbij wordt de in de bijlage 7 aangegeven klasse-indeling van de criteria aangehouden.

• 3 De geraamde opbrengst per verzekerde, bedoeld in het eerste lid, bedraagt voor verzekerden van achttien jaar of ouder die niet voldoen aan het criterium ‘Geen FKG’, € 170 per verzekerde.

• 1 Verzekerden die tegelijkertijd bij meer dan één zorgverzekeraar waren ingeschreven, tellen voor het vaststellen van de bijdrage per zorgverzekeraar slechts gedeeltelijk mee.

• 2 Het gewicht van de verzekerden, bedoeld in het eerste lid, is omgekeerd evenredig aan het aantal zorgverzekeraars waarbij zij waren ingeschreven, rekening houdend met de inschrijfduur per zorgverzekeraar.

• 3 Verzekerden die korter dan een jaar bij één zorgverzekeraar waren ingeschreven, tellen voor het vaststellen van de bijdrage per zorgverzekeraar slechts gedeeltelijk mee.

• 4 Het gewicht van de verzekerden, bedoeld in het derde lid, is evenredig aan de ingeschreven periode.

• 1 Het College zorgverzekeringen herleidt de gewichten, bedoeld in de artikelen 3.4, 3.5 en 3.8 van het Besluit zorgverzekering, ten behoeve van de herberekening van het normatieve bedrag voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage tot gewichten waarbij rekening is gehouden met de verwachte financiële gevolgen van de toepassing van een specifieke compensatie van hoge kosten voor verzekerden naar leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, aard van het inkomen, SES en regio. De herleide gewichten zijn vermeld in bijlage 6A bij deze Regeling.

• 2 Het College zorgverzekeringen herleidt de gewichten, bedoeld in artikel 3.7 van het Besluit zorgverzekering, ten behoeve van de herberekening van het normatieve bedrag voor de vaststelling van de vereveningsbijdrage tot gewichten waarbij rekening is gehouden met de verwachte financiële gevolgen van de toepassing van een specifieke compensatie van hoge kosten voor verzekerden naar leeftijd en geslacht, FKG’s psychische aandoeningen, aard van het inkomen, SES, éénpersoonsadres, kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel, kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel en GGZ-regio. De herleide gewichten zijn vermeld in bijlage 6B bij de Regeling, met uitzondering van de gewichten van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel, zijn vermeld in bijlage 6B bij deze Regeling.

• 3 Het College zorgverzekeringen herberekent het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en het gewicht van de klasse ‘Geen kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel’ van het criterium kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel dusdanig, dat per criterium het gesommeerde resultaat van de vermenigvuldiging van de gewichten met het gerealiseerde aantal verzekerden, macro per saldo nul bedraagt.

• 4 Het College zorgverzekeringen herberekent de gewichten, bedoeld in het eerste, tweede en derde lid, nader door deze per macro-deelbedrag te vermenigvuldigen met de verhouding tussen de gerealiseerde kosten per cluster van prestaties over alle zorgverzekeraars en het bijbehorende herberekende macro-deelbedrag over alle zorgverzekeraars op basis van het eerste lid.

• 1 Het College zorgverzekeringen herberekent het normatieve bedrag per zorgverzekeraar en de onderliggende deelbedragen op basis van de herberekende gewichten, bedoeld in artikel 3.9, vierde lid, en de gerealiseerde verzekerdenaantallen per klasse van de criteria.

• 2 Het College zorgverzekeringen gaat bij de herberekening van het normatieve bedrag uit van de realisatiecijfers van de volgende jaren:

  • a. 2010: voor de criteria FKG’s, FKG’s psychische aandoeningen, DKG’s, kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de lage drempel en kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg boven de hoge drempel;

  • b. 2011: voor de criteria leeftijd en geslacht, aard van het inkomen, SES, regio, éénpersoonsadres, GGZ-regio en leeftijd onder achttien jaar.

• 1 Het College zorgverzekeringen merkt kosten, als bedoeld in artikel 3.12 van het Besluit zorgverzekering, voor prestaties van grensoverschrijdende zorg die zodanig zijn gespecificeerd, dat:

  • a. uit de specificatie blijkt dat zij ofwel gelden als kosten van geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b –, ofwel als kosten van verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit zorgverzekering – met uitzondering van de kosten, bedoeld in subonderdeel b – voor 30 procent aan als kosten van B-dbc’s, voor 50 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor 20 procent aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging;

  • b. uit de specificatie blijkt dat zij gelden als kosten van geneeskundige zorg die gericht is op herstel van een psychiatrische aandoening en, voor zover die zorg daarmee gepaard gaat, kosten van verblijf, voor 20 procent aan als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar en voor 80 procent aan als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder;

  • c. uit de specificatie blijkt dat zij niet gelden als kosten als bedoeld onder a of b, voor 100 procent aan als kosten van overige prestaties.

• 2 Het College zorgverzekeringen merkt kosten voor presentaties van grensoverschrijdende zorg die gemaakt zijn met toepassing van een bepaling van de Verordening (EEG) nr 1408/71 inzake sociale zekerheid dan wel met toepassing van een bepaling in het Verdrag betreffende de sociale zekerheid van Rijnvarenden,voor 15 procent aan als kosten van B-dbc’s, voor 30 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, voor 10 procent aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging, voor 10 procent aan als kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder, en voor 35 procent aan als kosten van overige prestaties.

Tot de kosten van B-dbc’s, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van verzekerden jonger dan achttien jaar, de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van verzekerden van achttien jaar en ouder, en de kosten van overige prestaties worden niet gerekend de zorgkosten die voor rekening komen van de verzekerden, met uitzondering van betalingen uit hoofde van een verplicht of vrijwillig eigen risico.

• 1 Indien het College zorgverzekeringen op het deelbedrag kosten van B-dbc’s, op het deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, of op het deelbedrag kosten van overige prestaties, hogekostencompensatie, bedoeld in de artikelen 3.13, 3.14 en 3.17 van het Besluit zorgverzekeringen, toepast, geschiedt dit als volgt:

  • a. 90 procent van de som van de kosten van B-dbc’s, de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en de kosten van overige prestaties, voor zover deze kosten samen het bedrag van € 22 500 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt betrokken bij herberekening van de deelbedragen kosten van B-dbc’s, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, en kosten van overige prestaties;

  • b. de bij onderdeel a berekende bedragen worden per verzekerde gesplitst in kosten van B-dbc’s, variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, en kosten van overige prestaties, naar rato van de totalen van die kostensoorten van die verzekerde;

  • c. vervolgens worden de uitkomsten per cluster van prestaties per zorgverzekeraar gesommeerd;

  • d. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde kosten van B-dbc’s wordt per zorgverzekeraar 5 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden van de zorgverzekeraar buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op basis van declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2011 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als kosten van B-dbc’s zijn aangemerkt;

  • e. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp wordt per zorgverzekeraar 15 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden van de zorgverzekeraar buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op basis van declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2011 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp zijn aangemerkt;

  • f. aan de ingevolge onderdeel c gesommeerde kosten van overige prestaties wordt per zorgverzekeraar 5 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden van de zorgverzekeraar buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op basis van declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2011 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als kosten van overige prestaties zijn aangemerkt;

  • g. per genoemd cluster van prestaties wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van respectievelijk de onderdelen d, e en f van alle zorgverzekeraars samen en de som van de herberekende deelbedragen van alle zorgverzekeraars samen, en dit per cluster berekende percentage wordt toegepast op het corresponderende deelbedrag van een zorgverzekeraar;

  • h. op basis van de uitkomsten onder de onderdelen d, e, f en g wordt per genoemde cluster van prestaties het deelbedrag per zorgverzekeraar verder herberekend door hieraan respectievelijk de onder onderdelen d, e en f berekende uitkomsten toe te voegen en de voor elk cluster onder onderdeel g berekende bedragen daarop in mindering te brengen.

• 2 Indien het College zorgverzekeringen op het deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder hogekostencompensatie toepast, geschiedt dit als volgt:

  • a. 100 procent van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg, voor zover deze kosten het bedrag van € 10 000 per verzekerde op jaarbasis overschrijden, wordt betrokken bij herberekening van het deelbedrag kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van verzekerden van achttien jaar en ouder;

  • b. vervolgens worden de uitkomsten uit onderdeel a per zorgverzekeraar gesommeerd;

  • c. aan de ingevolge onderdeel b gesommeerde kosten wordt per zorgverzekeraar 40 procent toegevoegd van de kosten van verzekerde prestaties die verzekerden van de zorgverzekeraar buiten Nederland hebben gemaakt en die het College zorgverzekeringen op basis van declaraties op kasbasis naar het werkelijke bedrag in 2011 vergoedt, voor zover zij ingevolge artikel 3.11, eerste lid, als kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg van verzekerden van achttien jaar en ouder zijn aangemerkt;

  • d. daarna wordt het percentage berekend dat voortvloeit uit de verhouding tussen de som van de uitkomsten van onderdeel c van alle zorgverzekeraars samen en het herberekende deelbedrag kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder van alle zorgverzekeraars samen, en dit percentage wordt toegepast op het corresponderende deelbedrag van een zorgverzekeraar;

  • e. ten slotte wordt het deelbedrag per zorgverzekeraar herberekend door hierbij het resultaat van onderdeel c op te tellen en vervolgens te verminderen met het resultaat van onderdeel d.

Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hogekostencompensatie toe op het deelbedrag kosten van B-dbc’s.

• 1 Het College zorgverzekeringen merkt kosten voor prestaties waarop de beleidsregel ‘Verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch-specialistische zorg’ van de zorgautoriteit van toepassing is, voor 100 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 2 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van niet onderhandelbare dbc-tarieven, geleverd door algemene en academische ziekenhuizen, alsmede door het Oogziekenhuis, voor een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 3 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van de dbc-tarieven, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, die niet bedoeld zijn in artikel 3.1, voor een door hem per instelling vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 4 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van de vaste bedragen ter verrekening van de in 2011 gerealiseerde opbrengstresultaten voor een door hem per instelling voor medisch specialistische zorg vast te stellen percentage aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 5 Het College zorgverzekeringen bepaalt per ziekenhuis het percentage, bedoeld in het tweede tot en met het vierde lid, op basis van door de zorgautoriteit te verschaffen gegevens.

• 6 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van niet onderhandelbare of onderhandelbare maar gemaximeerde dbc-tarieven, geleverd door instellingen dan wel zorgverleners, die niet bedoeld zijn in het tweede of derde lid, voor 75 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 7 Met uitzondering van de verpleegkosten bij instellingen die niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, waarvoor een percentage van 60 wordt aangehouden, merkt het College zorgverzekeringen de volgende kosten voor 75 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp:

  • a. de kostencomponent en honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten van instellingen en zorgverleners die in hoofdzaak worden gefinancierd op basis van dbc’s;

  • b. alle kosten van overige instellingen op het gebied van ziekenhuisverpleging voor zover zij niet worden gefinancierd op basis van dbc’s;

  • c. de kostencomponent van de vaste bedragen ter verrekening van de in 2011 gerealiseerde opbrengstresultaten van centra voor klinische genetica, radiotherapie, epilepsie, dialyse en revalidatie.

• 8 Het College zorgverzekeringen merkt de honorariumcomponent van niet onderhandelbare of onderhandelbare maar gemaximeerde dbc-tarieven en eventuele overige declaraties van vrijgevestigde specialisten voor 100 procent aan als variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, met uitzondering van de kosten- en honorariumcomponent, bedoeld in het zevende lid, onderdeel a.

• 9 Het College zorgverzekeringen betrekt de renteheffingstarieven niet bij de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 10 Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hogekostencompensatie toe op het deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

• 11 Het College zorgverzekeringen calculeert 30 procent na op het verschil tussen de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp, vastgesteld ingevolge het eerste tot en met negende lid enerzijds, en het herberekende deelbedrag variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp na toepassing van het tiende lid anderzijds.

• 1 Het College zorgverzekeringen baseert de herberekening per zorgverzekeraar van het deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging op de vaste kosten in het jaar 2010.

• 2 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van niet onderhandelbare dbc-tarieven, geleverd algemene en academische ziekenhuizen, alsmede door het Oogziekenhuis, voor een door hem per ziekenhuis vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 3 Het percentage per ziekenhuis, bedoeld in het tweede lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.15, tweede lid.

• 4 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van de dbc-tarieven, geleverd door instellingen die meedoen aan experimenten in de zin van de Wet marktordening gezondheidszorg, die niet bedoeld zijn in artikel 3.1, voor een door hem per instelling voor medisch specialistisch zorg vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 5 Het percentage per instelling, bedoeld in het vierde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.15, derde lid.

• 6 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van de vaste bedragen ter verrekening van de in 2011 gerealiseerde opbrengstresultaten voor een door hem per instelling voor medisch specialistische zorg vast te stellen percentage aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 7 Het percentage per instelling, bedoeld in het zesde lid, is gelijk aan 100 minus het percentage, bedoeld in artikel 3.15, vierde lid.

• 8 Het College zorgverzekeringen merkt de kostencomponent van niet onderhandelbare of onderhandelbare maar gemaximeerde dbc-tarieven, geleverd door instellingen dan wel zorgverleners, die niet bedoeld zijn in het tweede of vierde lid, dan wel de kostencomponent, bedoeld in het zesde lid, voor 25 procent aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 9 Met uitzondering van de verpleegkosten bij instellingen die niet worden gefinancierd op basis van dbc’s, waarvoor een percentage van 40 wordt aangehouden, merkt het College zorgverzekeringen de volgende kosten voor 25 procent aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging:

  • a. de kostencomponent en honorariumcomponent van overige trajecten en verrichtingen en van ondersteunende en overige producten van instellingen en zorgverleners die in hoofdzaak worden gefinancierd op basis van dbc’s;

  • b. alle kosten van overige instellingen op het gebied van ziekenhuisverpleging voor zover zij niet worden gefinancierd op basis van dbc’s;

  • c. de kostencomponent van de vaste bedragen ter verrekening van de in 2011 gerealiseerde opbrengstresultaten van centra voor klinische genetica, radiotherapie, epilepsie, dialyse en revalidatie.

• 10 Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van de overgangsregeling van het functioneel leeftijdsontslag van werknemers in de publieke ambulancezorg voor 100 procent aan als vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 11 Het College zorgverzekeringen betrekt de renteheffingstarieven niet bij de vaste kosten van ziekenhuisverpleging.

• 12 Het College zorgverzekeringen calculeert 100 procent na op het verschil tussen de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, vastgesteld ingevolge het tweede tot en met elfde lid enerzijds, en het deelbedrag vaste kosten van ziekenhuisverpleging na toepassing van het eerste lid anderzijds.

Het College zorgverzekeringen calculeert 100 procent na op het verschil tussen de gerealiseerde kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar en het deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden jonger dan achttien jaar.

Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hoge-kostencompensatie toe op het deelbedrag kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder.

• 1 Het College zorgverzekeringen merkt de kosten van prestaties waarop de beleidsregels ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties’ of ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen’ van de zorgautoriteit van toepassing zijn, voor 100 procent aan als kosten van overige prestaties.

• 2 Het College zorgverzekeringen past overeenkomstig artikel 3.13 hoge-kostencompensatie toe op het deelbedrag kosten van overige prestaties.

• 1 Indien het resultaat van een zorgverzekeraar van de som van de kosten van B-dbc’s en de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp na toepassing van artikel 3.14 en artikel 3.15, tiende lid, per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in artikel 3.6, derde lid, meer dan € 22,50 afwijkt van € 0, calculeert het College zorgverzekeringen de buiten bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 90 procent na.

• 2 Indien het resultaat van een zorgverzekeraar van de som van de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg voor verzekerden van achttien jaar en ouder na toepassing van artikel 3.18, per zorgverzekering waarvoor premie moet worden betaald, bedoeld in artikel 3.6, derde lid, meer dan € 7,50 afwijkt van € 0, calculeert het College zorgverzekeringen de buiten bedoelde bandbreedte liggende meer- of minderkosten voor 100 procent na.

• 1 De opbrengst van de nominale rekenpremie, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 3.6, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van het gerealiseerde aantal zorgverzekeringen waarvoor premie moet worden betaald bij de zorgverzekeraar.

• 2 De opbrengst van het verplicht eigen risico, bedoeld in artikel 3.19, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, wordt berekend overeenkomstig artikel 3.7, met dien verstande, dat wordt uitgegaan van de gerealiseerde aantallen in dat artikel bedoelde verzekerden.

• 1 De bijdrage, bedoeld in artikel 3.24 van het Besluit zorgverzekering, is gelijk aan een twaalfde van de nominale rekenpremie voor iedere premie die per maand vanaf het moment waarop het recht op de bijdrage is ontstaan, niet volledig is betaald, vermeerderd met het bedrag van het gemiddeld verplicht eigen risico, en verminderd met het bedrag dat de zorgverzekeraar tot en met het kalenderjaar, volgende op het jaar waarvoor de bijdrage wordt betaald, alsnog in verband met de desbetreffende verzekering heeft ontvangen.

• 2 In afwijking van het eerste lid is de bijdrage vanaf de eerste dag van de maand volgende op de maand waarin het College zorgverzekeringen op aanvraag van een zorgverzekeraar heeft vastgesteld dat deze in staat is te voldoen aan het gestelde bij de artikelen 18a, 18b en 18c van de Zorgverzekeringswet, gelijk aan de standaardpremie, bedoeld in de Wet op de zorgtoeslag, verminderd met het bedrag dat de zorgverzekeraar tot en met het kalenderjaar volgende op het jaar waarvoor de bijdrage wordt betaald, alsnog in verband met de desbetreffende verzekering heeft ontvangen.

Het in artikel 3.22, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering bedoelde bedrag per verzekerde bedraagt € 50.

De betaling van de bijdrage geschiedt overeenkomstig door het College zorgverzekeringen te stellen beleidsregels, waarin ten minste een betaalschema is opgenomen dat rekening houdt met het betaalschema van de zorgverzekeraars.

• 1 De zorgverzekeraar neemt in ieder geval in zijn uitvoeringsverslag op:

  • a. het profiel, de organisatiestructuur en het gevoerde en voorgenomen beleid bij de uitvoering van de Zorgverzekeringswet;

  • b. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan de zorgplicht;

  • c. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan de acceptatieplicht en het verbod op premiedifferentiatie;

  • d. de wijze waarop hij de afhandeling van klachten van de verzekerden heeft georganiseerd alsmede de resultaten daarvan;

  • e. de wijze waarop hij uitvoering geeft aan gedragscodes waaraan hij zich heeft verbonden;

  • f. of hij het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet is nagekomen, en zo nee, welke onderdelen niet, waarom niet, en wat hij in de plaats van die onderdelen aan incassowerkzaamheden heeft verricht;

  • g. algemene gegevens over de honorering van directie en bestuur van de zorgverzekeraar voor de uitvoering van de Zorgverzekeringswet;

  • h. gegevens over zijn relaties met de aanbieders van zorg en de wijze waarop hij stuurt op de kwaliteit van door hen geleverde zorg.

• 2 Het uitvoeringsverslag wordt, voor zover het gaat om de in het vorige lid genoemde aspecten, ingericht overeenkomstig een door de zorgautoriteit beschikbaar te stellen model.