Regeling zorgverzekering

De zorg bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering omvat niet:

• a. behandeling van bovenoogleden die verlamd of verslapt zijn, anders dan bij verlamming of verslapping die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft dan wel het gevolg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;

• b. liposuctie van de buik;

• c. het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transsexualiteit;

• d. het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;

• e. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;

• f. behandelingen gericht op sterilisatie dan wel op het ongedaan maken daarvan;

• g. behandelingen gericht op circumcisie, anders dan medisch noodzakelijk;

• h. behandeling van aanpassingsstoornissen;

• i. hulp bij werk- en relatieproblemen;

• j. behandeling van plagiocefalie en brachycefalie zonder craniosynostose met een redressiehelm;

• k. met ingang van 1 januari 2020: nivolumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van longkanker;

• l. ibrutinib, voor zover verstrekt in het kader van de eerstelijnsbehandeling van chronisch lymfatische leukemie, met uitzondering van eerstelijnsbehandeling van chronisch lymfatische leukemie in aanwezigheid van 17p-deletie of TP53-mutatie bij patiënten voor wie chemo-immunotherapie niet geschikt is alsmede tot 1 januari 2020 met uitzondering van de eerstelijnsbehandeling van chronisch lymfatische leukemie zonder aanwezigheid van 17p-deletie of TP53-mutatie bij niet fitte patiënten voor wie toepassing van anti-CD20 niet geschikt is;

• m. met ingang van 1 januari 2020: pembrolizumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van longkanker en Hodgkin-lymfoom;

• n. met ingang van 1 januari 2021: palbociclib, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van hormoonreceptor positieve, humaan epidermale groeifactorreceptor 2 negatieve, lokaal gevorderde borstkanker of van hormoonreceptor positieve, humaan epidermale groeifactorreceptor 2 negatieve, gemetastaseerde borstkanker;

• o. daratumumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van multipel myeloom, met uitzondering van de toepassing als monotherapie voor de behandeling van volwassen patiënten met gerecidiveerd en refractair multipel myeloom, bij wie de voorgaande behandeling bestond uit een proteasoomremmer en een immunomodulerend middel en die bij de laatste behandeling ziekteprogressie hebben vertoond;

• p. nusinersen, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van 5q spinale musculaire atrofie;

• q. ribociclib, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van hormoonreceptor positieve, humane epidermale groeifactorreceptor 2 negatieve lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker;

• r. atezolizumab, voor zover verstrekt in het kader van de behandeling van longkanker of in het kader van de behandeling van urotheelcarcinoom.

• 1 De zorg, bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering omvat tevens:

  • a. tot 1 januari 2018 behandeling door middel van transluminale endoscopische step-up benadering van een geïnfecteerde pancreasnecrose voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • b. tot 1 januari 2018 het verrichten van een autologe stamceltransplantatie bij een ernstige therapierefractaire morbus Crohn voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • c. tot 1 oktober 2019 behandeling van coloncarcinoom met adjuvante hypertherme intraperitoneale chemotherapie, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, naar deze zorg;

  • d. tot 1 juli 2019 behandeling met belimumab van volwassen patiënten met actieve auto-antilichaampositieve systemische lupus erythematosus met een hoge mate van ziekte-activiteit en met een geschiedenis van behandelfalen op de standaardbehandeling, voor zover de verzekerde deelneemt aan het onderzoek naar de effectiviteit naar deze zorg of het onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel b, naar deze zorg, die zijn vermeld in het advies van het Zorginstituut van 29 april 2015;

  • e. tot 1 juli 2019 behandeling met tumor infiltrerende lymfocyten van uitgezaaid melanoom irresectabel stadium IIIc en stadium IV, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • f. tot 1 april 2020 borstreconstructie na borstkanker met autologe vet transplantatie, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, naar deze zorg.

  • g. van 1 januari 2016 tot 1 januari 2020 behandeling van lumbosacraal radiculair syndroom bij lumbale hernia met percutane transforaminale endoscopische discectomie, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • h. van 1 januari 2016 tot 1 januari 2020 behandeling van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn met occipitale zenuwstimulatie voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • i. van 1 april 2016 tot 1 augustus 2021 dendritische cel vaccinaties bij patiënten met stadium IIIB en IIIC melanoom na complete resectie, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • j. van 1 oktober 2016 tot 1 juli 2021 sacrale neuromodulatie voor therapieresistente, functionele obstipatie met vertraagde darmpassage, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • k. van 1 januari 2017 tot 1 januari 2023 geïntensifieerde, alkylerende chemotherapie met stamceltransplantatie voor de behandeling van patiënten van 18 tot en met 65 jaar met BRCA1-like, stadium III borstkanker, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid naar deze zorg;

  • l. [Red: door verlettering vervallen;]

  • m. van 1 oktober 2017 tot 1 oktober 2022 combinatiebehandeling van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie bij patiënten met zowel maagcarcinoom als synchrone buikvliesmetastasen of tumorpositief buikvocht, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, naar deze zorg.

• 2 Als onderzoek naar zorg wordt aangemerkt:

  • a. hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd, en

  • b. aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht indien:

    • 1°. de verzekerde, behoudens de zorginhoudelijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek,

    • 2°. de verzekerde niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd, of

    • 3°. de verzekerde heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor die verzekerde is voltooid.

• 1 In bijlage 1 bij deze regeling worden genoemd:

  • a. de op grond van artikel 2.8, eerste lid, onderdeel a, van het Besluit zorgverzekering aangewezen geregistreerde geneesmiddelen;

  • b. de op grond van artikel 2.1, vijfde lid, van het Besluit zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen.

• 2 In bijlage 2 bij deze regeling worden vermeld:

  • a. categorieën van geneesmiddelen, bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, waarvoor de farmaceutische zorg slechts aflevering van dat geneesmiddel omvat indien voldaan is aan de bij die categorieën vermelde criteria;

  • b. de voorwaarden waaronder en de termijn gedurende welke de farmaceutische zorg, bedoeld in de aanhef van artikel 2.8, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering de geneesmiddelen, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, omvat.

• 3 Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten behoren slechts tot de farmaceutische zorg indien voldaan is aan onderdeel 1 van bijlage 2 van deze regeling.

De aangewezen hulpmiddelen en verbandmiddelen zijn:

• a. Uitwendige hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van anatomische eigenschappen van onderdelen van het menselijk lichaam of bedekking daarvan, als omschreven in artikel 2.8;

• b. Uitwendige hulpmiddelen voor het ademhalingsstelsel als omschreven in artikel 2.9;

• c. uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de hoorfunctie, als omschreven in artikel 2.10;

• d. uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij urinelozing en defecatie als omschreven in artikel 2.11;

• e. uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in het bewegingssysteem, als omschreven in artikel 2.12;

• f. uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de visuele functie als omschreven in artikel 2.13;

• g. hulpmiddelen gerelateerd aan stoornissen in de mate van bewustzijn;

• h. [Red: vervallen;]

• i. hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden als omschreven in artikel 2.16;

• j. hulpmiddelen die samenhangen met verzorging en verpleging op bed, als omschreven in artikel 2.17;

• k. hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van de huid als omschreven in artikel 2.18;

• l. injectiespuiten als omschreven in artikel 2.19;

• m. uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het langdurig compenseren van het functieverlies van aderen bij het transport van bloed en het functieverlies van lymfevaten bij het transport van lymfe;

• n. uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het hematologisch systeem;

• o. uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel;

• p. draagbare, uitwendige infuuspompen als omschreven in artikel 2.22;

• q. [Red: vervallen;]

• r. hulpmiddelen voor het toedienen van voeding als omschreven in artikel 2.24;

• s. uitwendige hulpmiddelen gerelateerd aan en ter compensatie van beperkingen in het spreken;

• t. hulpmiddelen voor communicatie, informatievoorziening en signalering als omschreven in artikel 2.26;

• u. [Red: vervallen;]

• v. [Red: vervallen;]

• w. [Red: vervallen;]

• x. [Red: vervallen;]

• y. uitwendige elektrostimulators tegen chronische pijn met toebehoren;

• z. [Red: vervallen;]

• aa. [Red: vervallen;]

• bb. [Red: vervallen;]

• cc. [Red: vervallen;]

• dd. [Red: vervallen;]

• ee. [Red: vervallen;]

• ff. [Red: vervallen;]

• gg. [Red: vervallen;]

• hh. met thuisdialyse samenhangende kosten als omschreven in artikel 2.29.

• 1 Indien in de artikelen 2.8 tot en met 2.36 een leeftijd is vermeld, wordt bedoeld de leeftijd van de verzekerde op het moment waarop hij zich wendt tot de aanbieder van het hulpmiddel.

• 2 Indien een hulpmiddel in bruikleen wordt gegeven, omvat het hulpmiddel tevens vergoeding van de kosten van vervoer van het hulpmiddel naar en van de woning van de verzekerde, van het regelmatig onderhoud ervan alsmede van de voor gebruik, ontsmetting en reiniging van de apparatuur benodigde chemicaliën.

Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel a, omvatten:

• a. hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van:

  • 1°. de onderste en bovenste extremiteiten, inclusief oplaadinrichting en batterijen indien het gaat om hulpmiddelen met een energievoorziening;

  • 2°. de mamma;

  • 3°. de stembanden, voor zover deze hulpmiddelen niet vallen onder geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden;

  • 4°. het haar indien sprake is van gehele of gedeeltelijke kaalhoofdigheid als gevolg van een medische aandoening of behandeling van medische aard;

• b. hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging of bedekking van:

  • 1°. de oogbol;

  • 2°. het gelaat.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel b, omvatten uitwendige hulpmiddelen voor het geheel of gedeeltelijk opheffen van de gevolgen van stoornissen in de functie van het ademhalingsstelsel, met inbegrip van stoffen die met behulp van deze hulpmiddelen worden toegediend, te weten:

  • a. zuurstof;

  • b. stoffen die gecertificeerd zijn als medisch hulpmiddel in de zin van de Wet op de medische hulpmiddelen.

• 2 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat ingeval van zuurstofapparatuur tevens vergoeding van stroomkosten.

• 3 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet:

  • a. apparatuur voor chronische ademhalingsondersteuning;

  • b. apparatuur die uitsluitend wordt ingezet ter vermindering van snurken.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel c, omvatten:

  • a. hulpmiddelen ter correctie van stoornissen in de hoorfunctie voor zover er sprake is van een revalideerbaar oor met ten minste een verlies van 35 dB of ernstig oorsuizen;

  • b. hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen in het luisteren of beperkingen in het gebruik van communicatieapparatuur, indien de hulpmiddelen als bedoeld onder a, hiervoor onvoldoende verbetering bieden dan wel indien deze hulpmiddelen substitueren voor de hulpmiddelen als bedoeld onder a.

• 2 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet deels implanteerbare hoorhulpmiddelen.

• 3 Een indicatie voor de in het eerste lid bedoelde hulpmiddelen is eveneens aanwezig als sprake is van een bijzondere individuele zorgvraag.

• 4 Voor signaalhonden geldt dat een tegemoetkoming kan worden verleend in de redelijk te achten gebruikskosten.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel d, omvatten uitwendige hulpmiddelen met al dan niet inwendige onderdelen te gebruiken bij stoornissen in de functies gerelateerd aan urinelozing en defecatie.

• 2 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat ingeval van absorberende incontinentie-absorptiematerialen:

  • a. materiaal voor verzekerden van drie of vier jaar indien sprake is van een niet-fysiologische vorm van incontinentie;

  • b. materiaal voor verzekerden van vijf jaar en ouder, tenzij sprake is van kortdurende incontinentie of van enuresis nocturna.

• 3 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet:

  • a. schoonmaakmiddelen en geurmiddelen;

  • b. huidbeschermende middelen anders dan bij stomapatiënten, voor zover deze niet vallen onder de te verzekeren prestatie farmaceutische zorg;

  • c. kleding, met uitzondering van netbroekjes;

  • d. plaswekkers voor de behandeling van enuresis nocturna;

  • e. beschermende onderleggers, tenzij sprake is van een

  bijzondere individuele zorgvraag.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel e, omvatten:

  • a. hulpmiddelen ter correctie van gestoorde functies van het bewegingssysteem, aan beweging verwante functies of anatomische eigenschappen van structuren verwant aan beweging, toe te passen bij een ernstige aandoening, waarop de verzekerde permanent en niet uitsluitend bij sportactiviteiten is aangewezen.

  • b. hulpmiddelen, niet zijnde een hulpmiddel voor verzorging en verpleging op bed als omschreven in artikel 2.17, ter compensatie van beperkingen bij het:

    • 1°. lopen;

    • 2°. gebruiken van hand en arm;

    • 3°. veranderen en handhaven lichaamshouding;

    • 4°. zich wassen en zorgdragen voor de toiletgang;

    • 5°. gebruik van communicatieapparatuur.

• 2 In het geval van rolstoelen, drempelhulpen, transferhulpmiddelen en hulpmiddelen voor het zich wassen en zorgdragen voor de toiletgang gaat het om zorg voor een beperkte of onzekere duur.

• 3 De zorg, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b, omvat niet

  • a. hulpmiddelen die een compensatie bieden voor beperkingen bij het uitvoeren van huishoudelijke taken;

  • b. eenvoudige hulpmiddelen te gebruiken bij beperkingen bij het eten en drinken;

  • c. aan functiebeperkingen aangepaste stoelen, waarbij de aanpassing uitsluitend een sta-opsysteem betreft;

  • d. eenvoudige hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen in het lopen.

• 4 Voor ADL-honden geldt dat een tegemoetkoming kan worden verleend in de redelijk te achten gebruikskosten.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel f, omvatten:

  • a. hulpmiddelen ter correctie van stoornissen in de visuele functie van het oog en van functies van aan het oog verwante structuren;

  • b. hulpmiddelen ter compensatie van beperkingen;

    • 1°. in het lezen, schrijven of gebruik van telecommunicatieapparatuur;

    • 2°. bij het om obstakels heenlopen of bij de oriëntatie.

• 2 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet:

  • a. brillenglazen of filterglazen;

  • b. brilmonturen voor brillenglazen of filterglazen;

  • c. eenvoudige hulpmiddelen voor lezen en schrijven.

• 3 In het geval van lenzen dient:

  • a. de stoornis het gevolg te zijn van een medische aandoening of een trauma, waarbij lenzen tot een grotere verbetering in de functies gezichtsscherpte of kwaliteit van de visus leiden dan brillenglazen, of

  • b. bij verzekerden jonger dan achttien jaar sprake te zijn van pathologische myopie met een refractieafwijking van ten minste –6 dioptrieën.

• 4 In afwijking van het tweede lid, onderdeel a, omvat de zorg brillenglazen en filterglazen voor verzekerden tot achttien jaar, indien:

  • a. er sprake is van indicatie voor lenzen als bedoeld in het derde lid, maar het dragen van lenzen niet de voorkeur heeft,

  • b. de verzekerde aan een of beide ogen geopereerd is vanwege een lensafwijking, of

  • c. de verzekerde lijdt aan zuivere accommodatieve esotropie.

• 5 Voor blindengeleidehonden geldt dat een tegemoetkoming kan worden verleend in de redelijk te achten gebruikskosten.

Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel i, omvatten, uitsluitend voor verzekerden jonger dan eenentwintig jaar:

• a. pessaria;

• b. koperhoudende spiraaltjes.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel j, omvatten:

  • a. bedden in speciale uitvoering met inbegrip van daarvoor bestemde matrassen;

  • b. anti-decubitusbedden, -matrassen en -overtrekken ter behandeling en preventie van decubitus;

  • c. dekenbogen, bedhekken, bedrugsteunen en bedtafels;

  • d. bedgalgen en hulpmiddelen voor het zelfstandig in en uit bed komen;

  • e. glij- en rollakens;

  • f. bedverkorters, -verlengers en -verhogers;

  • g. ondersteken;

  • h. bedbeschermende onderleggers, indien het verlies van bloed en exsudaat dusdanige hygiënische problemen oplevert dat deze slechts door gebruik van een bedbeschermende onderlegger kunnen worden ondervangen;

  • i. infuusstandaarden.

• 2 De hulpmiddelen, bedoeld in het eerste lid, kunnen ook worden aangewend als het gebruik daarvan strekt tot behoud van de zelfredzaamheid.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel k, omvatten hulpmiddelen ter behandeling van stoornissen in de functies van de huid, niet zijnde hulpmiddelen voor het veranderen en handhaven van lichaamshouding en antidecubitusbedden, -matrassen en -overtrekken die vallen onder de in de artikelen 2.12 en 2.17 omschreven hulpmiddelen.

• 2 In geval van hulpmiddelen ter behandeling van stoornissen in de functie van de huid, zoals bedoeld in het eerste lid, dient sprake te zijn van:

  • a. een complexe wond of een hoog risico daarop,

  • b. ernstige littekens, of

  • c. een chronische huidaandoening.

• 3 Ingeval van allergeenvrij schoeisel gaat het om volledig individueel vervaardigd schoeisel, voor zover de verzekerde redelijkerwijs niet kan volstaan met confectieschoenen.

• 4 De zorg, bedoeld in het eerste lid, omvat niet:

  • a. inlegzolen, en

  • b. smeerbare middelen, tenzij sprake is van behandeling van een complexe wond of een ernstig litteken.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel l, omvatten injectiespuiten met toebehoren dan wel injectiepennen met toebehoren, indien sprake is van een aandoening die een langdurig gebruik van deze middelen noodzakelijk maakt, met uitzondering van gebruik bij behandeling van diabetes.

• 2 Een hulpmiddel als bedoeld in het eerste lid omvat tevens een aan een handicap aangepaste uitvoering, indien de verzekerde ten gevolge van een ernstige motorische handicap dan wel een verminderd gezichtsvermogen redelijkerwijs niet kan volstaan met een injectiespuit of injectiepen in een niet aangepaste uitvoering.

Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel p, omvatten draagbare, uitwendige infuuspompen met toebehoren, indien sprake is van continue parenterale toediening in de thuissituatie van een geneesmiddel dat valt onder de farmaceutische zorg, bedoeld in artikel 2.8 van het Besluit zorgverzekering, met uitzondering van insuline.

• 1 Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel r, omvatten, indien het gebruik om medische redenen aangewezen is:

  • a. niet-klinisch ingebrachte sondes met toebehoren;

  • b. uitwendige voedingspompen met toebehoren;

  • c. uitwendige toebehoren, benodigd bij de toediening van parenterale voeding.

• 2 Hulpmiddelen als bedoeld in het eerste lid omvatten geen voedings-, genees- en verbandmiddelen.

Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel t, omvatten:

• a. [Red: vervallen;]

• b. [Red: vervallen;]

• c. [Red: vervallen;]

• d. [Red: vervallen;]

• e. [Red: vervallen;]

• f. [Red: vervallen;]

• g. opname- en voorleesapparatuur, zijnde daisy-spelers of daisy-programmatuur voor dyslectici;

• h. [Red: vervallen;]

• i. [Red: vervallen;]

• j. signaleringsapparatuur en een alarmeringssysteem, zijnde:

  • 1°. [Red: vervallen;]

  • 2°. persoonlijke alarmeringsapparatuur voor lichamelijk gehandicapten, indien de lichamelijk gehandicapte in een verhoogde risicosituatie verkeert.

Hulpmiddelen als bedoeld in artikel 2.6, onderdeel hh, omvatten:

• a. vergoeding van de kosten voor de redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien;

• b. vergoeding van overige redelijk te achten kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen, voor zover andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien.

• 1 Tenzij het zorg betreft waarop de artikelen 50 tot en met 56 van de Wet marktordening gezondheidszorg van toepassing zijn, wordt met een Zvw-pgb ten hoogste 23 euro per uur vergoed voor de zorg als bedoeld in artikel 2.15a van het Besluit zorgverzekering.

• 2 In afwijking van het bedrag, genoemd in het eerste lid, bedraagt de vergoeding ten hoogste een door de zorgverzekeraar te bepalen bedrag per uur indien de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door een persoon die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van Wet de op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 2.15a van het Besluit zorgverzekering.

• 3 Het tweede lid is niet van toepassing indien de zorgverlener een bloed- of aanverwante in de eerste of tweede graad of de echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel is van de verzekerde.

• 4 De vergoeding, bedoeld in het tweede lid, is ten hoogste gelijk aan het tarief dat door de zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor de desbetreffende zorg is vastgesteld.

Het Zvw-pgb wordt in ieder geval geweigerd indien:

• a. de verzekerde, of, indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, één van diens ouders of voogden, failliet is verklaard;

• b. ten aanzien van de verzekerde of, indien de verzekerde de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, één van diens ouders of voogden, de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen van toepassing is verklaard, dan wel een verzoek daartoe bij de rechtbank is ingediend.

• 1 Het Zvw-pgb wordt geweigerd indien de verzekerde door een andere vertegenwoordiger wordt geholpen dan:

  • a. een wettelijk vertegenwoordiger van de verzekerde,

  • b. een bloed- of aanverwante in de eerste of tweede graad van de verzekerde of,

  • c. de echtgenoot, de geregistreerde partner of een andere levensgezel van de verzekerde.

• 2 De verzekerde die door een vertegenwoordiger wordt geholpen kan het Zvw-pgb worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de vertegenwoordiger:

  • a. bij een eerdere verstrekking van een Zvw-pgb waarbij deze als vertegenwoordiger optrad niet heeft bijgedragen aan nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen,

  • b. blijkens de basisregistratie personen niet beschikt over een woonadres,

  • c. zijn vrijheid is ontnomen,

  • d. onder de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen valt, dan wel een verzoek tot van toepassing verklaring van die regeling bij de rechtbank is ingediend of deze derde failliet is verklaard,

  • e. anderszins onvoldoende zal bijdragen aan het nakomen van de voor de verzekerde aan het Zvw-pgb verbonden verplichtingen, of

  • f. de hulp tegen betaling verleent.

• 1 De eigen bijdrage voor zorg als bedoeld in artikel 2.7, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering, voor zover het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp, bedraagt een bedrag ter grootte van het bedrag dat bij de desbetreffende verzekerde in rekening zou worden gebracht indien artikel 2.7, eerste lid, van het Besluit zorgverzekering niet van toepassing is.

• 2 De eigen bijdrage bedraagt voor een uitneembare volledige prothetische voorziening, bedoeld in artikel 2.7, vijfde lid, onderdeel b, van het Besluit zorgverzekering, vijfentwintig procent van de kosten van die voorziening.

• 3 In afwijking van het tweede lid geldt voor een uitneembare volledige prothetische voorziening te plaatsen op tandheelkundige implantaten, een eigen bijdrage van:

  • a. tien procent van de kosten van die voorziening, indien het gaat om een prothetische voorziening voor de onderkaak;

  • b. acht procent van de kosten van die voorziening, indien het gaat om een prothetische voorziening voor de bovenkaak.

• 4 De eigen bijdrage voor reparaties of overzetting van een uitneembare volledige prothetische voorziening bedraagt tien procent van de kosten van die reparatie of overzetting.

De eigen bijdrage voor een geneesmiddel dat is ingedeeld in een groep van onderling vervangbare geneesmiddelen bedraagt de kosten van dat geneesmiddel, voor zover de toepasselijke vergoedingslimiet, omgerekend naar de desbetreffende hoeveelheid, lager is dan de inkoopprijs die vermeld staat in de Taxe, verhoogd met de over het verschil verschuldigde omzetbelasting.

• 1 Indien de aanschaffingskosten van hulpmiddelen ter volledige of gedeeltelijke vervanging van haar hoger zijn dan € 419,50 bedraagt de eigen bijdrage het verschil tussen de aanschaffingskosten en dat bedrag.

• 2 De eigen bijdrage voor een hoortoestel of tinnitusmaskeerder voor een verzekerde van achttien jaar of ouder bedraagt vijfentwintig procent van de aanschafkosten.

• 3 De eigen bijdrage voor orthopedische en allergeenvrij schoenen bedraagt:

  • a. € 135,00 per paar, indien de verzekerde zestien jaar of ouder is;

  • b. € 67,50 per paar, indien de verzekerde jonger is dan zestien jaar.

• 4 De eigen bijdrage voor lenzen en brillenglazen bedraagt:

  • a. € 56 per lens, indien sprake is van lenzen met een gebruiksduur langer dan een jaar;

  • b. € 112 per kalenderjaar, indien sprake is van lenzen met een gebruiksduur korter dan een jaar. Ingeval slechts één oog dient te worden gecorrigeerd bedraagt de eigen bijdrage € 56 per kalenderjaar;

  • c. € 56 per brillenglas, met een maximum van € 112 per kalenderjaar.

• 1 De eigen bijdrage voor kraamzorg ten huize van de verzekerde bedraagt € 4,30 per uur.

• 2 De eigen bijdrage voor kraamzorg verleend in een instelling zonder dat verblijf in de instelling medisch noodzakelijk is, bedraagt voor zowel de moeder als het kind € 17 per dag, die wordt vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van de instelling € 121 per dag te boven gaat.

• 1 Het bedrag, bedoeld in artikel 2.14, tweede lid, van het Besluit zorgverzekering, bedraagt € 0,28 per kilometer.

• 2 De eigen bijdrage voor ziekenvervoer bedraagt € 100 per kalenderjaar.

• 3 De eigen bijdrage is niet verschuldigd:

  • a. voor vervoer van een instelling waarin de verzekerde ten laste van de zorgverzekering of de verplichte verzekering voor langdurige zorg is opgenomen naar een andere instelling waarin de verzekerde ten laste van de zorgverzekering of de verplichte verzekering voor langdurige zorg wordt opgenomen voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat;

  • b. voor vervoer van een instelling als bedoeld in onderdeel a naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling ten laste van de zorgverzekering waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, alsmede het vervoer terug naar die instelling;

  • c. voor vervoer van een instelling waarin de verzekerde ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering is opgenomen naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering, waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, alsmede het vervoer terug naar die instelling.

Als gezondheidsbevorderend of op preventie gericht programma, bedoeld in artikel 2.17, tweede lid, onderdeel b, van het Besluit zorgverzekering, worden aangewezen programma’s met betrekking tot diabetes, depressie, hart- en vaatziekten, chronisch obstructief longlijden, overgewicht, dementie, trombosezorg, incontinentiezorg of stoppen met roken.

In paragraaf 2 wordt verstaan onder:

• a. subsidiejaar: kalenderjaar ten behoeve waarvan de subsidie wordt verstrekt;

• b. interventie: kortdurende planmatige en doelgerichte behandeling die schriftelijk langs elektronische weg wordt verleend aan een anonieme persoon waarvan voor aanvang van de behandeling is vastgesteld dat deze daarvoor in aanmerking komt;

• c. volledige interventie: interventie die in het subsidiejaar is aanvangen en voltooid;

• d. onvolledige interventie: interventie die:

  • – in het subsidiejaar is aanvangen en niet is voltooid of

  • – in het jaar voorafgaand aan het subsidiejaar is aangevangen en in het subsidiejaar is voltooid;

• e. organisatie: privaatrechtelijke rechtspersoon met volledige rechtsbevoegdheid of rechtspersoon die krachtens publiekrecht is ingesteld;

• f. accountant: accountant als bedoeld in artikel 393, eerste lid, van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek;

• g. jaarrekening: jaarrekening als bedoeld in artikel 361 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.

• 1 Het Zorginstituut kan aan een organisatie een subsidie verstrekken voor het door middel van interventies verlenen van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg zoals klinisch-psychologen plegen te bieden, niet zijnde gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, aan personen met een lichte tot matig ernstige, niet chronische psychische problematiek, inclusief de daarbij behorende diagnostiek of toegeleiding naar die zorg.

• 2 De subsidie kan voor meerdere soorten interventies worden verstrekt.

• 3 De subsidie wordt uitsluitend verstrekt:

  • a. voor interventies die voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk;

  • b. ten behoeve van personen die om psychische redenen noodzakelijkerwijs anoniem zijn;

  • c. voor interventies die uitgevoerd worden onder verantwoordelijkheid van een persoon die is ingeschreven in een register als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg voor een beroep dat relevant is voor de interventie;

  • d. aan organisaties voor geneeskundige geestelijke gezondheidszorg of verslavingszorg.

• 4 Geen subsidie wordt verstrekt voor het vaststellen of een persoon in aanmerking komt voor een interventie.

De subsidie wordt per kalenderjaar verstrekt.

• 1 De te verlenen subsidie bedraagt per organisatie niet minder dan € 50.000 en niet meer dan € 700.000.

• 2 Een aanvraag van minder dan € 50.000 wordt afgewezen.

• 3 Op een aanvraag van meer dan € 700.000 kan ten hoogste een subsidie van € 700.000 worden verleend.

• 4 De subsidie bedraagt maximaal € 330 per volledige interventie.

• 5 De subsidie voor een onvolledige interventie bedraagt de helft van de subsidie voor een volledige interventie van dezelfde soort.

• 1 Het subsidieplafond voor het verstrekken van subsidie bedraagt jaarlijks € 2.000.000.

• 2 Indien het totaal van de te verlenen subsidiebedragen hoger is dan het subsidieplafond verdeelt het Zorginstituut het ingevolge het subsidieplafond beschikbare bedrag evenredig over de ingediende aanvragen voor zover deze voor subsidie in aanmerking komen.

• 1 Voor een aanvraag tot verlening van subsidie wordt een door het Zorginstituut vastgesteld formulier gebruikt.

• 2 Het aanvraagformulier wordt ondertekend door een persoon die bevoegd is de aanvrager te vertegenwoordigen.

• 1 Een aanvraag tot verlening van subsidie wordt ontvangen uiterlijk dertien weken voor de aanvang van het jaar waarvoor de subsidie wordt aangevraagd.

• 2 Een aanvraag die na de termijn, bedoeld in het eerste lid, wordt ontvangen, wordt afgewezen.

• 1 Bij de aanvraag tot verlening van de subsidie worden per soort interventie waarvoor de subsidie wordt aangevraagd de volgende gegevens verstrekt:

  • a. een omschrijving van de interventie en de doelstelling daarvan;

  • b. een opgave van het aantal volledige en onvolledige interventies;

  • c. een opgave van de kosten per interventie.

• 2 Bij de aanvraag tot verlening van de subsidie worden voorts de volgende gegevens verstrekt, waarbij indien nodig onderscheid wordt gemaakt naar soort interventie waarvoor de subsidie wordt aangevraagd:

  • a. de wijze waarop de aanvrager vaststelt dat de interventie wordt verleend aan een persoon die om psychische redenen noodzakelijkerwijs anoniem is;

  • b. de wijze waarop de aanvrager de anonimiteit waarborgt van de persoon waaraan de interventie wordt verleend;

  • c. het beleid van de aanvrager ter beveiliging van de gegevensverwerking met betrekking tot de interventies;

  • d. de inschrijving in een register als bedoeld in de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg van de beroepsbeoefenaar of beroepsbeoefenaren onder wiens verantwoordelijkheid de interventies verleend worden.

• 3 De opgave, bedoeld in het eerste lid, onderdelen b en c, wordt onderbouwd met stukken.

• 1 De aanvraag tot verlening van de subsidie gaat vergezeld van:

  • a. een afschrift van de oprichtingsakte van de rechtspersoon dan wel van de statuten zoals deze laatstelijk zijn gewijzigd;

  • b. een afschrift van de volmacht voor het ondertekenen van de aanvraag, indien de aanvraag is ondertekend door een of meer andere personen dan de personen die op grond van de statuten bevoegd zijn de aanvrager te vertegenwoordigen;

  • c. een afschrift van de inschrijving van de aanvrager in het Handelsregister;

  • d. de laatst opgemaakte jaarrekening dan wel de balans en de staat van baten en lasten en de toelichting daarop of, indien deze bescheiden ontbreken dan wel op verzoek van het Zorginstituut, een verslag over de financiële positie van de aanvrager op het moment van de aanvraag.

• 2 De stukken, bedoeld in het eerste lid, onderdelen a en c, kunnen achterwege blijven, indien de aanvrager er redelijkerwijs van uit mag gaan dat deze gegevens bij het Zorginstituut bekend zijn.

• 1 Indien de aanvrager niet heeft voldaan aan enig wettelijk voorschrift voor het in behandeling nemen van de aanvraag of indien de verstrekte gegevens en bescheiden onvoldoende zijn voor de beoordeling van de aanvraag of de voorbereiding van de beschikking stelt het Zorginstituut de subsidieaanvrager in de gelegenheid de aanvraag tot verlening van de subsidie binnen drie weken aan te vullen.

• 2 Het Zorginstituut besluit de aanvraag niet in behandeling te nemen indien de aanvraag niet of niet voldoende is aangevuld binnen de termijn, bedoeld in het eerste lid.

Het Zorginstituut besluit voor de aanvang van het kalenderjaar waarvoor de subsidie wordt aangevraagd over de verlening van de subsidie.

Het Zorginstituut vermeldt in het besluit tot verlening van de subsidie in ieder geval:

• a. het maximumbedrag dat aan subsidie wordt verleend;

• b. het bedrag dat per soort interventie voor een volledige interventie aan subsidie wordt verleend.

• 1 Het Zorginstituut verleent bij het besluit tot verlening van de subsidie ambtshalve voorschotten op het maximumbedrag van de verleende subsidie.

• 2 De voorschotten worden gelijkmatig betaald over het aantal maanden waarvoor de subsidie wordt verleend.

• 3 Bij het besluit tot verlening van de subsidie kan van het tweede lid worden afgeweken.

De subsidieontvanger zorgt ervoor dat:

• a. de doelstellingen van de gesubsidieerde interventies op doelmatige wijze worden nagestreefd;

• b. de gesubsidieerde interventies op verantwoorde wijze worden uitgevoerd;

• c. de voor de uitvoering van de gesubsidieerde interventies benodigde middelen op verantwoorde wijze worden beheerd.

• 1 De subsidieontvanger houdt een zodanig ingerichte administratie bij dat daarin altijd kan worden nagegaan het aantal gerealiseerde volledige en onvolledige interventies, onderscheiden naar soort interventie, alsmede de voor de vaststelling van de subsidie van belang zijnde rechten en verplichtingen.

• 2 De administratie wordt op overzichtelijke, controleerbare en doelmatige wijze ingericht.

• 3 De administratie en de daartoe behorende bescheiden worden gedurende tien jaren na de vaststelling van de subsidie bewaard.

• 1 De subsidieontvanger meldt meteen aan het Zorginstituut indien:

  • a. het aannemelijk is geworden dat de interventies waarvoor de subsidie is verleend niet, niet tijdig of niet geheel zullen worden verricht,

  • b. het aannemelijk is geworden dat niet of niet geheel aan de subsidieverplichtingen zal worden voldaan, of

  • c. zich andere omstandigheden voordoen of zullen voordoen die van belang kunnen zijn voor een beslissing tot wijziging, intrekking of vaststelling van de subsidie.

• 2 De melding wordt schriftelijk gedaan en voorzien van een toelichting.

• 3 Bij de melding worden de relevante stukken overgelegd.

• 1 De subsidieontvanger werkt, onder meer door het verschaffen van de daartoe benodigde inlichtingen, gegevens en bescheiden, mee aan door of namens het Zorginstituut ingesteld onderzoek dat erop is gericht het Zorginstituut inlichtingen te verschaffen die van belang zijn voor het nemen van een besluit over het verstrekken van de subsidie.

• 2 De subsidieontvanger werkt, onder meer door het verschaffen van de daartoe benodigde inlichtingen, gegevens en bescheiden, mee aan door of namens de minister ingesteld onderzoek dat erop is gericht de minister inlichtingen te verschaffen die van belang zijn voor de ontwikkeling van het beleid van de minister.

• 3 De subsidieontvanger verplicht zijn accountant tot medewerking aan het onderzoek.

• 1 Voor een aanvraag tot vaststelling van de subsidie wordt een door het Zorginstituut vastgesteld formulier gebruikt.

• 2 Het aanvraagformulier wordt ondertekend door een persoon die bevoegd is de aanvrager te vertegenwoordigen.

• 1 De subsidieontvanger dient binnen tweeëntwintig weken na afloop van het subsidiejaar een aanvraag in tot vaststelling van de subsidie.

• 2 Het Zorginstituut kan ontheffing verlenen van de termijn, bedoeld in het eerste lid.

• 1 De subsidieontvanger doet in de aanvraag tot vaststelling van de subsidie per soort interventie opgave van het aantal volledige en onvolledige interventies dat in het subsidiejaar is gerealiseerd.

• 2 De subsidieontvanger toont in de aanvraag tot vaststelling aan dat is voldaan aan de aan de verleende subsidie verbonden verplichtingen.

• 1 Indien de subsidie € 125.000 of meer bedraagt, legt de subsidieontvanger tevens verantwoording af door het overleggen van:

  • a. een assurancerapport;

  • b. een rapport van feitelijke bevindingen omtrent de naleving van de aan de subsidie verbonden verplichtingen door de subsidieontvanger.

• 2 De rapporten, bedoeld in het tweede lid, zijn opgesteld door een accountant overeenkomstig een door het Zorginstituut vastgesteld model met inachtneming van een door het Zorginstituut vastgesteld accountantsprotocol.

• 1 De subsidie wordt vastgesteld op basis van het aantal volledige en onvolledige interventies dat in het subsidiejaar is gerealiseerd.

• 2 De subsidie bedraagt per gerealiseerde volledige interventie het bedrag waarvan de hoogte bij de verlening voor dat soort interventies is genoemd.

• 3 De subsidie bedraagt per gerealiseerde onvolledige interventie de helft van het bedrag waarvan de hoogte bij de verlening voor dat soort interventies is genoemd.

• 4 De subsidie bedraagt niet meer dan het maximumbedrag dat aan subsidie is verleend.

Binnen tweeëntwintig weken na ontvangst van de aanvraag tot vaststelling van de subsidie neemt het Zorginstituut een besluit op de aanvraag.