Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidswetten

Aspecifieke lage rugpijn (synoniem: aspecifieke lage-rugklachten) is rugpijn tussen de onderste ribben en de bilplooien, waarvoor geen specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is.

Voor het classificeren van ALR worden de volgende CAS-codes gebruikt:

• – L101: aspecifieke rugpijn, acuut

• – L102: aspecifieke rugpijn, subacuut

• – L103: aspecifieke rugpijn, chronisch

In westerse landen krijgt 60 tot 90 procent van de bevolking ten minste een keer in het leven aspecifieke lage rugpijn. De incidentie van (aspecifieke én specifieke) lage rugpijn in de algemene bevolking is 50–250 gevallen per 1000 personen per jaar.[2] Van de mensen die zich met lage rugpijn melden bij de huisarts zijn bij 90 tot 95 procent de klachten aspecifiek.[1]

Aspecifieke lage rugpijn is in veel beroepsgroepen een belangrijke bron van morbiditeit, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid en vormt een aanzienlijke sociaal-economische last voor de maatschappij. De directe medische kosten van lage rugpijn in Nederland bedroegen in 1991 naar schatting 688 miljoen gulden. De door werkverzuim en arbeidongeschiktheid gegenereerde kosten beliepen in datzelfde jaar zo’n 8,3 miljard gulden.[2] In 2004 kwam 2,7 procent van de instroom in de WAO voor rekening van chronische aspecifieke lage rugpijn.

ALR staat daarmee op de derde plaats in de rangorde van diagnoses naar hoogte van de WAO-instroom, na depressie en overspanning/spanningsklachten.1

Hoe ALR ontstaat is onduidelijk. Men veronderstelt dat ALR te maken heeft met overbelasting van pijngevoelige structuren in en rond de wervelkolom, zoals tussenwervelschijven, gewrichten, zenuwen en spieren. Een anatomisch substraat dat ALR kan verklaren is echter tot op heden niet aangetoond. Gelukkig is het beperkte inzicht in de etiologie geen beletsel voor een adequate begeleiding en behandeling.[1, 2]

Van vele mogelijke risicofactoren is onderzocht of ze verband houden met het ontstaan van ALR. Voor slechts een klein aantal is zo’n verband consistent aangetoond:

• – leeftijd (hoogste incidentie in de categorie 45–64 jaar)[1]

• – fysieke kenmerken:[4]

  • • fysieke fitheid

  • • kracht van rug- en buikspieren

• – vormen van fysieke belasting:[5, 6]

  • • handmatig tillen en dragen van lasten

  • • veelvuldig buigen en/of draaien van de romp

  • • zware fysieke belasting

  • • lichaamstrillingen

• – psychosociale factoren:[5, 6]

  • • gebrek aan ontplooiingsmogelijkheden

  • • ontevredenheid met het werk.

Voor de behandeling en begeleiding van werknemers met ALR is het van belang om alert te zijn op voortekenen van een ongunstig verloop. In de vele onderzoeken die naar het verloop van ALR zijn gedaan, blijkt een aantal factoren herhaaldelijk voorspellend te zijn voor chronisch worden of frequent recidiveren:[1]

• – een lange duur van de huidige episode

• – verschillende episodes van lage rugpijn in het verleden

• – veel last van beperkingen

• – ernstige pijn

• – uitstralende pijn in een been

• – angst of depressie

• – vrouwelijk geslacht

• – werkloosheid

• – een positieve proef van Lasègue (< 60 graden)

Het proces van herstel en werkhervatting na ziekmelding wegens ALR laat zich het best begrijpen vanuit een biopsychosociale invalshoek, die zowel de biologische, de psychische als de sociale dimensie van het herstelproces omvat, alsook hun onderlinge interacties.[8]

Op het biologische vlak kunnen belemmeringen voor herstel gelegen zijn in dezelfde vormen van fysieke belasting die ALR (mede) kunnen veroorzaken (zie 2.4). Ook de lichamelijke conditie van de rug kan een obstakel zijn. Bij een juist beleid, gericht op training van de werknemer en (tijdelijke) aanpassing van de fysieke belasting, zijn echter de biologische barrières voor de meeste werknemers overkomelijk.[8]

De meest hardnekkige belemmeringen van herstel en werkhervatting bij ALR doen zich voor op de andere twee dimensies. Hoe psychische en sociale factoren precies, in interactie met biologische, het uitblijven van herstel en werkhervatting bij ALR teweegbrengen is nog onduidelijk. Duidelijk is wel dat factoren op beide dimensies een belangrijke rol spelen. Als factoren op het psychische of persoonlijke vlak worden in de literatuur vaak genoemd:[1, 2, 8]

• – onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van pijn, functionele beperkingen en de oorzaken daarvan

• – onjuiste ideeën en verwachtingen ten aanzien van de gezondheidszorg

• – onzekerheid, angst, vermijdingsgedrag

• – minderwaardigheidsgevoelens, depressie

• – passieve of negatieve coping-strategieën

• – gebrek aan motivatie voor, of bereidheid tot, verandering of herstelinspanningen.

Veel van deze factoren laten zich vatten onder de noemer ‘inadequaat ziektegedrag’: gedrag dat niet past bij de aard en ernst van het fysieke probleem.[1] Dit gedrag uit zich onder meer in het last hebben van allerlei andere klachten naast de rugpijn, het (hebben) ondergaan van allerlei behandelingen met ongewenste effecten, het gebruik van pijnmedicatie zonder effect op de klachten en een toenemend sociaal isolement. Inadequaat ziektegedrag kan mede een uitdrukking zijn van de ideeën, gewoonten en verwachtingen die leven in de familie en de culturele leefwereld van de werknemer.

Op het sociale vlak is allereerst de werksituatie van belang. De mogelijke belemmeringen voor werkhervatting in het werk zijn divers. In de literatuur worden onder meer genoemd:[8]

• – onjuiste ideeën bij de werkgever over ALR en het gewenste beleid daarbij

• – de overtuiging bij de werkgever dat de klachten over moeten zijn voordat het ‘risico’ van werkhervatting genomen kan worden

• – disfunctionele ideeën en attitudes bij collega’s

• – de afwezigheid van een adequaat verzuim- en werkhervattingsbeleid

• – de (gepercipieerde) onmogelijkheid om werkomstandigheden en -belasting aan te passen

• – (dreigende) reorganisatie

• – (dreigende) werkloosheid.

Minstens zo belangrijk als de persoonlijke en de werkgerelateerde factoren is de wijze waarop de werknemer zelf zijn werksituatie en de relatie tussen zijn werk en zijn gezondheid percipieert. Te denken is aan ideeën en gevoelens als:[8]

• – fysieke of mentale veeleisendheid van het werk[9]

• – ‘stress’ op het werk

• – ontevredenheid over het werk[10]

• – weinig sociale steun ervaren op het werk, moeilijke verhoudingen met collega’s en bazen[9]

• – toeschrijving van de pijn aan het werk

• – de verwachting dat de klachten door werkhervatting zullen verergeren

• – de verantwoordelijkheid voortvloeiend uit kostwinnerschap (positief geassocieerd met werkhervatting).[10]

Bij acute lage rugpijn is in 90 tot 95 procent van de gevallen geen specifieke lichamelijke oorzaak aan wijsbaar. De bedrijfsarts hoeft de werknemer de eerste drie weken niet uit te nodigen voor een gesprek (tenzij van een recidief sprake is).

Indien wel een specifieke lichamelijke oorzaak aanwijsbaar is, is het protocol Aspecifieke lage rugpijn niet van toepassing.

Aansluitend bij de internationale literatuur wordt in de Nederlandse richtlijnen ALR onderscheiden in acute ALR (duur klachten van 6 weken of korter), subacute ALR (duur 6 tot 12 weken) en chronische ALR (duur langer dan 12 weken of bij frequente recidieven).[1, 2] Doel van de behandeling, gedurende het gehele verloop van de ALR, is te bevorderen dat de werknemer zijn normale bewegings- en activiteitenpatroon instandhoudt of hervat, ook bij pijn.

De bedrijfsarts heeft als taak om bij dreigend langdurig ziekteverzuim binnen zes weken na het begin van het verzuim een probleemanalyse te maken. Wanneer de ALR vier weken aanhoudt en onvoldoende vermindert of vaak terugkomt, is chronisch worden van de klachten een reëel gevaar en is dus het opstellen van zo’n analyse aan de orde.

De probleemanalyse is multifactorieel en besteedt aandacht aan:

• – diagnostiek en behandeling: deze behoren conform de bestaande richtlijnen te zijn verlopen; is dat niet het geval, dan is overleg met de huisarts noodzakelijk

• – aard en ernst van de klachten, op grond van anamnese en lichamelijk onderzoek Werkhervatting

• – functionele mogelijkheden: bij ALR is het uitgangspunt dat deze in principe niet beperkt zijn (zie 6.1)

• – fysieke belasting in het werk: de bedrijfsarts vormt zich in gesprek met de werknemer een beeld van de fysieke werkbelasting en laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren

• – psychosociale herstelbelemmerende factoren in het werk (zie 3.2): de bedrijfsarts informeert zich over taakinhoud (verantwoordelijkheden, problemen met samenwerking) en sociale omgeving (sfeer op het werk, conflicten) en vormt zich op grond daarvan een indruk van de psychosociale belasting die de werknemer op het werk ervaart.[3]

• – psychosociale herstelbelemmerende factoren in persoon en privé-situatie van de werknemer (zie 3.2): de bedrijfsarts vormt zich hiervan een indruk in gesprek met de werknemer.

• – prognose: na één maand ziekteverzuim wegens ALR is in het algemeen gesproken de kans op werkhervatting nog steeds aanzienlijk; de prognose is dus in principe gunstig, op voorwaarde dat de werknemer ernaar streeft, met medewerking van de werkgever, geleidelijk het werk te hervatten; de bedrijfsarts houdt rekening met de factoren die voorspellend zijn voor een ongunstig verloop (zie 3.1).

Cruciaal voor de advisering aan werknemer en werkgever is de beoordeling van de functionele mogelijkheden van de werknemer. Bij ALR is het uitgangspunt dat deze in principe niet beperkt zijn, dat wil zeggen: somatisch-medisch gezien is er niets dat hervatting van het normale activiteitenpatroon in de weg staat, zolang de fysieke belasting de algemeen geldende normen niet overstijgt. Dat neemt niet weg dat vele werknemers met ALR belemmeringen ervaren die hen van werkhervatting kunnen weerhouden. Ze kunnen gelegen zijn in de persoon en de privé-situatie van de werknemer zelf, maar ook in de werksituatie en de wijze waarop de werknemer die percipieert.2 De bedrijfsarts heeft de taak deze belemmeringen, samen met werknemer en werkgever, te identificeren. Een werkplekonderzoek, uitgevoerd door bijvoorbeeld een arboverpleegkundige of arbeidshygiënist, liefst samen met de werknemer, kan daarbij dienstig zijn.

Indien na vier tot zes weken het functioneel herstel onvoldoende is, overlegt de bedrijfsarts met de huisarts. Op grond van zijn analyse adviseert de bedrijfsarts werknemer en werkgever over het door hen op te stellen plan van aanpak.

Het is duidelijk dat de belemmeringen die werkhervatting in de weg staan groot kunnen zijn, vooral wanneer de fysieke werkbelasting zwaar is. Aanpassen van het werk, zodat de rug minder belast wordt, kan dan de werkhervatting bespoedigen, maar blijkt in de praktijk vaak geen haalbare kaart. De taken van de werknemer blijken niet aan te passen, de organisatie van het werk staat aanpassing niet toe of de aangeboden aangepaste functie sluit niet aan bij de opleiding van de werknemer.[11] Om die reden is een advies om uitsluitend terug te keren naar aangepast werk riskant: wanneer aanpassing van het werk niet mogelijk blijkt, wordt het een obstakel dat werkhervatting in de weg staat.[8]

Tussen twaalf en achttien weken na het begin van het ziekteverzuim actualiseert en verdiept de bedrijfsarts zijn multifactoriële probleemanalyse. Hij raadpleegt de huisarts en overlegt met hem over het te voeren beleid. Hij gaat na of er een duidelijk beeld is van de herstelbelemmerende factoren in ziektegedrag, privé- en werkomstandigheden en of al het mogelijke is gedaan om deze op te heffen. Hij beoordeelt of er sprake is van emotionele problemen, depressiviteit of gevoelens van onmacht en of alle mogelijke behandelingsopties zijn overwogen of benut.

Hij gaat nu ook na of er voldoende zicht is op reïntegratiemogelijkheden bij de eigen werkgever. Zo dat niet het geval is, overweegt hij het aanvragen van een arbeidsdeskundig onderzoek.

Indien na circa zes maanden verzuim nog geen zicht is op volledige werkhervatting binnen afzienbare termijn (en uiterlijk bij tien tot twaalf maanden) herziet de bedrijfsarts opnieuw zijn probleemanalyse en laat hij een onderzoek uitvoeren naar de taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kunnen vervullen bij de eigen of, zo nodig, een andere werkgever.

Aansluitend aan de probleemanalyse van de bedrijfsarts (en, volgens de Regeling procesgang eerste en tweede ziektejaar, uiterlijk acht weken na het begin van het ziekteverzuim) stellen werknemer en werkgever een plan van aanpak op. Het plan voorziet in concrete afspraken over geleidelijke, tijdcontingente werkhervatting. Deelname aan een intensieve oefentherapie of rugtraining – met een tijdcontingente uitbreiding van belasting en activiteiten, gestoeld op gedragstherapeutische principes – maakt er deel van uit. Afhankelijk van de analyse van de bedrijfsarts en de inzichten van werknemer en werkgever kan het plan voorts elementen omvatten als:

• – al dan niet tijdelijke aanpassing van werktijden, -omstandigheden en -⁠inhoud, in het bijzonder van de fysieke, dynamische of energetische werkbelasting

• – inzet van (ergonomische) hulpmiddelen in het werk

• – informeren van collega’s met de bedoeling dat zij disfunctionele ideeën en attitudes zullen herzien

• – aanpassen of beter hanteerbaar maken van mentale eisen van het werk

• – bevorderen van de tevredenheid over het werk

• – vergroten van de sociale steun op het werk, verbeteren van verhoudingen met collega’s en bazen.

Werkgever en werknemer wijzen een case-manager aan die de uitvoering van het plan van aanpak begeleidt. Na enkele weken wordt het plan van aanpak geëvalueerd en zo nodig bijgesteld. Hetzelfde gebeurt opnieuw tussen twaalf en achttien weken na het begin van het ziekteverzuim, wanneer de bedrijfsarts zijn probleemanalyse geactualiseerd heeft, en wederom na een half jaar verzuim (of uiterlijk na 39 weken), wanneer het arbeidsdeskundig onderzoek heeft plaatsgevonden naar de mogelijkheden tot reïntegratie bij de eigen of, zo nodig, een andere werkgever.

Het centrale probleem in de beoordeling van werknemers met ALR – maar ook in de behandeling en begeleiding – is de vaak aanwezige discrepantie tussen de somatisch-medische toestand van de rug en de perceptie daarvan door de patiënt in kwestie. Biologisch gezien is er in de rug niets dat het hervatten van een normaal activiteitenpatroon in de weg staat. De patiënten echter ervaren pijn, pijn die vaak toeneemt bij toenemende belasting en die sommigen van hen ervan weerhoudt om datgene te doen wat hen van hun pijn kan afhelpen, namelijk het geleidelijk aan hervatten van hun normale bewegingspatroon.

Cruciaal is hoe met deze discrepantie wordt omgegaan, vooral in de subacute fase van de ALR. Het werkhervattingsadvies van de bedrijfsarts aan zowel werknemer als werkgever zal van meet af aan moeten luiden: ‘er is geen beperking van functionele mogelijkheden, het werk kan geleidelijk worden hervat’. Maar wat als het vervolgens met de werkhervatting ‘niet lukt’? Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de bedrijfsarts, maar ook de werkgever betrokken. Het antwoord kan afhangen van vele factoren, in de psychische en in de sociale sfeer (zie de herstelbelemmerende factoren in 3.2). Bepalend is de inschatting van de bedrijfsarts of en in hoeverre de autonomie van de werknemer is aangetast: is de werknemer in staat greep te krijgen op zijn (herstel)gedrag?[12] Indien dat naar het oordeel van de bedrijfsarts wel het geval is, dan houdt hij vast aan zijn beoordeling dat van een beperking van functionele mogelijkheden geen sprake is. Indien de bedrijfsarts echter oordeelt dat wel degelijk van een aantasting van autonomie sprake is en dat de werknemer onmachtig is het werk te hervatten, dan ontstaat een complexe situatie. Tegenover de werknemer houdt hij vast aan de boodschap dat er medisch gezien niets is dat zich tegen werkhervatting verzet en hij zal naar mogelijkheden moeten zoeken om de werknemer te helpen zijn gedrag dienovereenkomstig aan te passen. Tegelijk adviseert de bedrijfsarts de werkgever om geduld te betrachten. Dit impliceert dat de bedrijfsarts op psychosociale gronden besluit zijn werkhervattingadvies te herzien, teneinde de werknemer de kans te geven om met steun van hulpverleners (psycholoog, maatschappelijk werk) in een later stadium alsnog weer aan het werk te gaan.

Nog lastiger wordt de situatie als de aantasting van de autonomie van de werknemer mede samenhangt met psychosociale factoren in zijn werksituatie.

De werkgever is dan een partij die ook zelf door de bedrijfsarts op zijn gedrag wordt aangesproken.

Het is duidelijk dat de bedrijfsarts niet lichtvaardig deze weg van herziening van het werkhervattingadvies inslaat, want het is een weg die goed zou kunnen uitlopen op chronische ALR. Hij overlegt met de huisarts van de werknemer en overweegt de specialistische expertise in te roepen van een gedragstherapeutische behandelaar. Dat doet echter niets af aan het feit dat soms deze weg sociaalmedisch gezien de enige begaanbare is. De opvatting van ziekte en daarmee samenhangend disfunctioneren als biopsychosociale fenomenen impliceert dat bij ALR ook op grond van voor de werknemer onoverkomelijke problemen in de psychosociale sfeer geoordeeld kan worden dat van disfunctioneren ten gevolge van ziekte sprake is.

Wat als de ALR (mede) ontstaan lijkt te zijn doordat de werknemer in zijn werk te maken had met de in 2.4 genoemde specifieke vormen van fysieke belasting? Ook dan luidt het advies dat het werk geleidelijk kan worden hervat. Tegelijk wordt al het mogelijke gedaan om het werk althans tijdelijk aan te passen. De werknemer krijgt de hulp en begeleiding die hij bij het hervatten van zijn normale bewegingspatroon nodig heeft en de fysieke belasting wordt gaandeweg opgevoerd. Een advies om uitsluitend terug te keren naar aangepast werk loopt het gevaar contraproductief te zijn: wanneer aanpassing van het werk niet mogelijk blijkt, wordt het een obstakel dat werkhervatting in de weg staat.[8]

Wanneer echter de pogingen om het eigen, fysiek belastende werk geleidelijk te hervatten stranden, ondanks adequate behandeling en begeleiding, dan zullen werknemer en werkgever hun reïntegratie-inspanningen moeten richten op ander werk, bij de eigen of een andere werkgever, rekening houdend met de afgenomen functionele mogelijkheden van de werknemer.

De verzekeringsarts baseert zich bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden in het kader van de claimbeoordeling op verschillende informatiebronnen.

Hij zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg komen tot een multifactoriële analyse van de actuele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze analyse baseert hij zijn beoordeling van de beperking van de functionele mogelijkheden ten gevolge van ALR. Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen, waaraan recht op een uitkering kan worden ontleend, te onderscheiden van (ervaren) beperkingen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en sociale (waaronder werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare mediprudentie.

Bij zijn analyse houdt de verzekeringsarts rekening met de wijze waarop de bedrijfsarts in de loop van de voorafgaande twee jaar de functionele mogelijkheden van de werknemer heeft beoordeeld. Indien van een goede beoordeling van de functionele mogelijkheden door de bedrijfsarts geen sprake is geweest, kan dat (mede) een rol gespeeld hebben in de stagnatie van herstel en werkhervatting. Wanneer de beoordeling door de bedrijfsarts wel goed verlopen is, hoeft de verzekeringsarts zich aan het oordeel van de bedrijfsarts niet te conformeren, maar dient hij zich wel goed rekenschap te geven van eventuele discrepanties.

Het protocol beschrijft de vijf onderdelen waaruit het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij een werknemer met ALR, in overeenstemming met de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,[13] bestaat:

• – Oriëntatie op aanwezige gegevens: Het protocol zet een aantal vragen op een rij die de leidraad vormen bij de oriëntatie op grond van het reïntegratieverslag en eventuele aanvullende bronnen van informatie, zoals door de werknemer ingevulde vragenlijsten. Het geeft daarmee een overzicht van alle dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, die bij ontstaan en voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer met chronische lage rugpijn in het geding kunnen zijn. Het helpt de verzekeringsarts te achterhalen waardoor bij deze werknemer, anders dan bij de grote meerderheid van de werknemers die zich ziek melden met aspecifieke lage rugpijn, het proces van herstel en werkhervatting gestagneerd is. De geformuleerde vragen kunnen tevens de leidraad vormen bij een evaluatie, vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode.

• – Beoordelingsgesprek: De door de werknemer ervaren klachten en beperkingen en de visie van de werknemer op ontstaan en voortbestaan van zijn functiebeperkingen vormen de belangrijkste elementen van het beoordelingsgesprek.

• – Medisch onderzoek: Het protocol beschrijft waarop de verzekeringsarts zich richt bij het observeren van de werknemer, de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

• – Overleg met derden: Het protocol stelt dat de verzekeringsarts een compleet overzicht dient te hebben van de relevante sociaal-medische gegevens omtrent de werknemer en zijn functionele mogelijkheden. Om dat te bereiken kan het noodzakelijk zijn overleg te plegen met bedrijfsarts, behandelaars, arbeidsdeskundige, werkgevers of anderen.

• – Onderzoek door derden: Indien de verzekeringsarts psychische (co-)morbiditeit vermoedt, overweegt hij de aanvraag van een deskundig onderzoek door een psycholoog of psychiater. De ontwikkeling van methoden van functional capacity evaluation is perspectiefvol. Er is echter nog onvoldoende duidelijkheid over de validiteit van de bestaande methoden om in het algemeen toepassing bij de beoordeling van functionele mogelijkheden bij ALR te kunnen aanbevelen. Dat neemt niet weg dat functional capacity evaluation, mits oordeelkundig geïnterpreteerd, wel een bijdrage kan leveren aan de beoordeling van de functionele mogelijkheden.

Het protocol stelt vast dat het oordeel ‘geen benutbare mogelijkheden’ bij alleen ALR, zonder (ernstige) co-morbiditeit, ondenkbaar is.

Indien sprake is van ‘volledige arbeidsongeschiktheid’ op arbeidsdeskundige gronden wordt van de verzekeringsarts in het kader van de WIA ook een beoordeling van de ‘duurzaamheid’ van de volledige arbeidsongeschiktheid verlangd. Ook voor het plannen van herbeoordelingen is een inschatting van de toekomstige ontwikkeling van de functionele toestand van de werknemer wenselijk. Ook hiervoor biedt de terugblik op de voorafgaande twee ziektejaren een eerste uitgangspunt.

Tenzij een verkeerde behandeling heeft plaatsgevonden of belangrijke therapeutische mogelijkheden niet zijn benut, zal in de regel, wanneer na twee jaar nog steeds van een beperking van arbeidsmogelijkheden ten gevolge van lage Verzekeringsgeneeskundige protocollen: Aspecifieke lage rugpijn, Hartinfarct rugpijn sprake is, de kans op (verder) functioneel herstel gering zijn, maar, zeker op langere termijn, niet zo klein dat het oordeel ‘duurzaam’ op de functionele beperkingen van toepassing is.

Van een doorgemaakt ST-elevatie myocardinfarct is sprake wanneer een van de coronairvaten is geoccludeerd waardoor myocard-schade optreedt (verhoogde cardiogene markers zoals troponine of CK-MB). Patiënten met een acuut ST-elevatiehartinfarct bij wie door vroegtijdige behandeling met trombolyse of een primaire percutane coronaire interventie (PCI) myocardschade werd voorkomen (aborted myocardial infarction) vallen ook onder de groep postinfarctpatiënten.

Voor het classificeren van het doorgemaakt hartinfarct worden de volgende CAS-codes gebruikt:

• – C611: Acuut hartinfarct

• – C619: Actuele complicaties na acuut infarct

• – C619: Recidief hartinfarct

Een hartinfarct ontstaat door trombotische (meestal totale) occlusie van een grote coronairarterie, meestal als gevolg van een plaqueruptuur. Afhankelijk van de locatie van de occlusie ontstaat een transmurale ischemie, op het ECG zichtbaar als ST-elevatie. Dit leidt tot myocardischemie en -necrose. Atherosclerose van de coronairarteriën is de belangrijkste oorzaak voor het optreden van een hartinfarct. Risicofactoren voor atherosclerose zijn dus ook risicofactoren voor het ontstaan van een hartinfarct. Andere zeer zeldzame (mede-)oorzaken voor een hartinfarct zijn onder andere extreem lage bloeddruk (shock), anaemie, polycythaemie en embolieën.

Ongeveer 25 procent van de patiënten met een hartinfarct sterft binnen een uur na het begin van de klachten. In het ziekenhuis sterft ongeveer tien procent van degenen die opgenomen worden. Dit percentage is sterk leeftijdsgebonden; onder de 50 jaar sterft ongeveer een procent in het ziekenhuis. De sterfte is het hoogst in de eerste week na de ziekenhuisopnamedatum. Hartinfarctpatiënten met een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten of diabetes mellitus hebben een slechtere prognose. Na vijf jaar is in totaal 68 procent van de mannen en 55 procent van de vrouwen nog in leven. De overleving neemt af met het stijgen van de leeftijd en met de duur van de follow-up.[9]

Na de acute fase hangt de prognose vooral af van de resterende linkerventrikelfunctie (LV-functie), de uitgebreidheid en ernst van de resterende ischemie, de gevoeligheid van het hart voor het optreden van ernstige ventriculaire aritmieën (ventriculaire tachycardie (VT) en/of ventrikelfibrilleren (VF)), de aanwezigheid van andere cardiovasculaire risicofactoren en co-morbiditeit. Patiënten met een goede prognose hebben een goede of voldoende ejectiefractie (> 50 procent) en geen of beperkte ischemie, dat wil zeggen: eventueel induceerbare ischemie treedt op in minder dan twintig procent van het vitale myocardweefsel. Medicamenteuze behandeling is dan een goed alternatief voor specifieke interventies als PCI en CABG, tenzij de klachten daarmee onvoldoende kunnen worden verlicht.

In 2002 werden mannen gemiddeld negen dagen na hun infarct uit het ziekenhuis ontslagen, vrouwen na gemiddeld tien dagen. Betrouwbare actuele Nederlandse statistiek waaruit de gemiddelde tijd tot aan werkhervatting na een hartinfarct is af te leiden, is niet beschikbaar. Het Handboek Arbeid en Belastbaarheid uit 1997 vermeldt op basis van CBS-statistiek dat het ziekteverzuim gemiddeld 272 kalenderdagen bedroeg.[17] De spreiding is groot. Ook internationaal gezien is er een grote spreiding van bijvoorbeeld gemiddeld zestig dagen in de Verenigde Staten tot gemiddeld ruim drie maanden in Zweden.[15, 18] Bij een ongecompliceerd en adequaat begeleid hartinfarct hervat het merendeel van de werknemers zijn werk. De spreiding hiervan is echter ook groot en ligt tussen de 36 en 85 procent.

In de meest recente literatuur komt dit percentage meestal uit boven de 75 procent.[18, 19–22] De verklaringen voor de grote spreiding komen niet voort uit een verschil in morbiditeit. Naast medische factoren zijn ook sociaal-economische (bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheidsregelingen) en sociaal-psychologische factoren van belang.[23, 24]

De meeste reguliere activiteiten (waaronder huishoudelijke taken, autorijden, vakantie) zijn in de regel vier weken na het infarct weer mogelijk.[25] Als er geen specifieke belemmeringen zijn kan na een ongecompliceerd hartinfarct al in de revalidatiefase, zes tot acht weken na ontslag uit het ziekenhuis, begonnen worden met gedeeltelijke (zo nodig aangepaste) werkhervatting. Bij verder ongecompliceerd beloop zou tien tot twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis een werknemer volledig moeten kunnen hervatten.[16, 26–31] Na het afronden van de hartrevalidatie (rond twaalf weken na ontslag uit het ziekenhuis) kan met meer zekerheid een inschatting worden gemaakt van de mogelijkheden tot (uitbreiding van de) werkhervatting.

Cardiale variabelen zijn vaak niet doorslaggevend voor de mogelijkheid tot en de mate van werkhervatting. Belangrijke factoren voor het hervatten van werk zijn de motivatie van de patiënt en zijn subjectieve beleving van belastbaarheid in relatie tot het werk.[23, 32–34] Een discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving van de belastbaarheid door de werknemer belemmert de reïntegratie.[33] Het is overigens van belang om behalve voor het onderschatten van zijn mogelijkheden door de patiënt ook oog te hebben voor ontkenning van beperkingen en overschatting van de belastbaarheid door de patiënt. Belangrijker dan de objectieve causale relaties tussen werk en het ontstaan van de hartklachten, is de visie hierop van de patiënt. Als een patiënt ervan overtuigd is dat het werk zijn hartziekte heeft veroorzaakt, zal dit de terugkeer naar het werk belemmeren.

Andere belangrijke factoren zijn de ontwikkeling van een depressie of angstklachten na het doormaken van een infarct. Een depressie treedt op bij ongeveer 15 tot 45 procent van de postinfarctpatiënten. Een angststoornis komt in ongeveer dertig procent van de gevallen voor. Depressie na een hartinfarct is geassocieerd met een toegenomen mortaliteit, ook op de langere termijn. Depressieve hartinfarct-patiënten worden vaker heropgenomen vanwege cardiale klachten en gaan later aan het werk.[35]

Hieronder volgt een beknopt overzicht van in de literatuur genoemde voorspellers voor (vertraging van) terugkeer in het werk na een eerste ongecompliceerd hartinfarct.

Persoonsgebonden factoren:

• – hogere leeftijd

• – risicofactoren in de leefstijl (zie 2.4)

• – cardiovasculaire risicofactoren en complicaties

  • • hartfalen

  • • ritmestoornissen

  • • CVA/TIA

  • • recidief angineuze klachten

  • • mitralis-insufficiëntie

  • • hypertensie

  • • een ziekenhuisopname wegens hart- en vaatziekten (anders dan hartinfarct) in de voorgeschiedenis

  • • perifeer arterieel vaatlijden

• – co-morbiditeit

  • • diabetes mellitus

  • • COPD

  • • astma

  • • depressie

  • • angststoornis

• – bijwerkingen, contra-indicaties en/of allergieën voor geneesmiddelen

• – persoonlijkheid gekenmerkt door negatieve affectiviteit in combinatie met sociale inhibitie

• – gevoelens van angst en bezorgdheid van de patiënt om de beperkingen die hij door het cardiale probleem ervaart

• – gebrek aan inzicht in de relatie tussen stress, coping style en de aandoening

• – ontkenning of overschatting van de ernst van de hartziekte

• – sociaal maatschappelijke status: lage sociale klasse, laag opleidingsniveau, laag inkomen

Werkgebonden factoren:

De in 2.4 genoemde werkgebonden risicofactoren voor het ontstaan van een infarct kunnen ook belemmeringen vormen voor het herstel. Daarnaast worden in de literatuur genoemd:

• – beperkte regelmogelijkheden in het werk

• – ontbreken van (mogelijkheden voor) aangepast werk

• – korte duur dienstverband

• – grootte onderneming (in grote bedrijven zijn meer mogelijkheden dan in het midden- en kleinbedrijf)

• – attitude collega’s en/of werkgever ten aanzien van (reïntegratie na) en hartinfarct: een te voorzichtige en angstige opstelling van directe collega’s of werkgever kan de reïntegratie belemmeren

• – gebrek aan sociale steun van werkgever (directe leidinggevende) en collega’s.

Omgevinggebonden factoren:

• – belasting in de privé-situatie (zorg voor kinderen, boodschappen, huishouden, trappenlopen)

• – te weinig steun van thuis/familie/vrienden (onbedoelde overbezorgdheid, te veel verwachten van patiënt)

• – belastend woon-werkverkeer (afstand en/of soort vervoer)

• – de visie van de (behandelend) arts ten aanzien van de mogelijkheden tot werken.[33]

Het protocol gaat ervan uit dat een patiënt twee jaar voorafgaand aan de beoordeling door de verzekeringsarts een objectief gediagnosticeerd hartinfarct heeft doorgemaakt.

Voor richtlijnen aangaande de klinische diagnostiek van het acuut hartinfarct wordt verwezen naar de Richtlijn Acute coronaire syndromen van de NVVC, de Richtlijn Hartrevalidatie van de NVVC/NHS en de NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom.[5, 7, 36]

Voor informatie over de behandeling in de (post)acute fase van het doorgemaakt hartinfarct zij verwezen naar de Richtlijn Acute coronaire syndromen van de NVVC.[36]

In de revalidatiefase (twee tot vier weken na het ontslag uit het ziekenhuis) is deelname aan een hartrevalidatieprogramma van groot belang.56 [22, 32, 37–39] Een grove schatting geeft aan dat in 2002 ongeveer een derde van de patiënten met een doorgemaakt hartinfarct een hartrevalidatieprogramma krijgt aangeboden.[9, 39] Voor gedetailleerde achtergrondinformatie over het hartrevalidatieprogramma wordt verwezen naar de Richtlijn Hartrevalidatie 2004 van de NVVC/Nederlandse Hartstichting en de Richtlijn Hartrevalidatie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.[6, 7]

Twee jaar na het doorgemaakt infarct ligt de nadruk op secundaire preventie.

Bij een ongecompliceerd beloop kan de verdere begeleiding door de huisarts plaatsvinden. De huisarts stelt (ten minste) jaarlijks het cardiovasculair risicoprofiel op en geeft voorlichting en leefstijladviezen gericht op het verminderen van cardiovasculaire risicofactoren (zie 2.4). Bij meer gecompliceerde problematiek, zoals matig tot ernstig hartfalen of belangrijke ritmestoornissen is de cardioloog doorgaans primaire behandelaar. Naast de hierboven genoemde voorlichting en beoordeling van het cardiovasculaire risicoprofiel zal, afhankelijk van de achtergrond van de complicatie, de begeleiding door de cardioloog een meer of minder gericht en specialistisch karakter hebben. De huisarts en de cardioloog zijn alert op herstelbelemmerende factoren, zoals de ontwikkeling van depressiviteit of angststoornissen (zie 3.3).[32] De behandelaar (huisarts en/of cardioloog) overlegt zo nodig met en verwijst naar de bedrijfsarts als er aanwijzingen zijn voor werkgerelateerde herstelbelemmerende factoren.[4]

De sociaal-medische begeleiding start twee tot vier weken na ontslag uit het ziekenhuis. Tot het moment dat er een ‘eindsituatie’ is bereikt ziet de bedrijfsarts de werknemer gemiddeld eens per vier tot zes weken.7 Naarmate de tijd vordert wordt de probleemanalyse meer verdiept. Over het algemeen kan na het afronden van de hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het (verdere) herstel van functionele mogelijkheden.

Psychologische en sociale factoren zijn vaak belangrijker voor terugkeer in het werk dan fysieke factoren of fysieke belastbaarheid.[19, 40, 41] Depressiviteit en angststoornissen zijn van grote invloed op de terugkeer naar het werk.[42] Discrepantie tussen objectieve belastbaarheid en subjectieve beleving van de belastbaarheid door de patiënt belemmert een succesvolle werkhervatting. Als een patiënt er bovendien van overtuigd is dat het werk zijn hartziekte veroorzaakt, zal ook dit de terugkeer naar het werk belemmeren.

Het onderzoek en de adviezen van de bedrijfsarts richten zich op de volgende vragen:

• – Wat is de objectieve belastbaarheid?

• – Wat is de subjectieve beleving van de werknemer van de belastbaarheid?

• – Wat is de oorzaak van een eventuele discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving hiervan door de werknemer?

• – Wat is de werkbelasting?

• – Zijn er werkgerelateerde of andere cardiovasculaire risicofactoren?

• – Wat is de psychologische impact?

• – Welke sociale aspecten spelen een rol (privé en werksituatie)?

• – Verwacht de cliënt problemen bij de werkhervatting?

• – Zijn er specifieke problemen bij de behandeling van de cardiovasculaire risicofactoren of het risicogedrag

• – Welke (overige) herstelbelemmerende factoren zijn er?

De bedrijfsarts baseert zich op eigen onderzoek (zie 6.1) en op de bevindingen van cardioloog, huisarts en hartrevalidatieteam. De bedrijfsarts neemt de arbeidsanamnese af en laat zo nodig een werkplekonderzoek uitvoeren. Als uit de arbeidsanamnese c.q. het werkplekonderzoek blijkt dat de huidige belasting in het werk te hoog is, worden mogelijke oplossingen met werknemer en werkgever besproken.

Als er specifieke werkgerelateerde risicofactoren zijn die herstel en/of werkhervatting belemmeren, voeren bedrijfsarts en behandelaar onderling overleg.

Ook bij stagnatie van de reïntegratie of bij (dreigende) tegenstrijdige advisering overleggen bedrijfsarts en behandelaar om het te voeren beleid onderling af te stemmen. Als er sprake is van onderbehandeling zal de bedrijfsarts – altijd in overleg met de primaire behandelaar(s) – overwegen zelf tot verwijzing over te gaan.

Voor de psychosociale begeleiding na een hartinfarct is in Nederland nog geen algemeen gebruikelijk instrumentarium beschikbaar. In diverse binnen- en buitenlandse onderzoeken wordt gewezen op specifieke vragenlijsten, die bruikbaar zijn voor de diagnostiek en als hulpmiddel bij de begeleiding van psychologische problemen na het doormaken van een hartinfarct.[24, 43]

Zodra er sprake is van mogelijk blijvende beperkingen die kunnen leiden tot een aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering of als er bij tien tot twaalf maanden geen concreet zicht is op volledige werkhervatting binnen afzienbare tijd, wordt een grondig en deskundig onderzoek uitgevoerd naar de taken en functies die de werknemer, gegeven zijn beperkingen, zou kunnen vervullen. Indien dit onderzoek uitwijst dat reïntegratie bij de eigen werkgever niet mogelijk is volgt een advies gericht op de reïntegratiemogelijkheden bij een andere werkgever. De benodigde deskundigheid wordt onder andere bepaald door de complexiteit van de arbeidsorganisatie en soms door de aard van de aandoening.8

Werknemer en werkgever (casemanager) stellen op basis van de multifactoriële probleemanalyse uiterlijk bij acht weken arbeidsongeschiktheid een plan van aanpak op. Dit plan van aanpak is bij voorkeur tijdcontingent en voorziet in concrete afspraken over een geleidelijke opbouw van de werkzaamheden.

Anders dan de traditionele klachtencontingente behandelwijze, hangt het bij een tijdcontingente benadering niet van de klachten van de patiënt af wat er gebeurt. In de praktijk blijkt een tijdcontingente planning in het algemeen tot een snellere reïntegratie en een lagere terugval te leiden.[16] Motivatie en commitment van de patiënt/werknemer en de werkgever zijn hierbij essentieel en nemen toe naarmate de inbreng van de patiënt/werknemer en zijn werkgever groter is. De effectiviteit van een tijdcontingente aanpak na een hartinfarct in vergelijking met een klachtencontingente benadering is overigens niet onderzocht.

De kans op ernstige complicaties neemt vanaf twee weken na het infarct sterk af.

De bedrijfsarts beoordeelt gedurende de poortwachterperiode de functionele mogelijkheden van de werknemer. Over het algemeen kan na het afronden van de hartrevalidatie een goede inschatting worden gemaakt van het herstel van functionele mogelijkheden. Voor zijn beoordeling maakt de bedrijfsarts gebruik van bevindingen uit eigen onderzoek, gegevens van het revalidatieteam, de (ontslag)brief aangevuld met recente correspondentie van de behandelend cardioloog (of andere artsen of behandelaars).

De verzekeringsarts baseert zich bij de beoordeling van de functionele mogelijkheden op verschillende informatiebronnen. Hij zal de informatie uit deze bronnen wegen, op consistentie en plausibiliteit beoordelen en zo gaandeweg tot een multifactoriële analyse komen van de actuele biopsychosociale problematiek van de werknemer. Op deze analyse baseert hij zijn beoordeling van de beperking van de functionele mogelijkheden ten gevolge van het doorgemaakte hartinfarct.

Daarbij staat hij voor de taak deze beperkingen, waaraan recht op een uitkering kan worden ontleend, te onderscheiden van (ervaren) beperkingen ten gevolge van andere oorzaken – privé- en sociale (waaronder werk)omstandigheden, karaktereigenschappen, al of niet bewuste onwil – die door het in de wet vastgelegde arbeidsongeschiktheidsbegrip níet gedekt zijn. Hij betrekt bij zijn oordeelsvorming de relevante beschikbare mediprudentie.

Bij zijn analyse houdt de verzekeringsarts rekening met de wijze waarop de

bedrijfsarts in de loop van de voorafgaande twee jaar de functionele mogelijkheden van de werknemer heeft beoordeeld. Indien van een goede beoordeling van de functionele mogelijkheden door de bedrijfsarts geen sprake is geweest, kan dat (mede) een rol gespeeld hebben in de stagnatie van herstel en werkhervatting.

Wanneer de beoordeling door de bedrijfsarts wel goed verlopen is, hoeft de verzekeringsarts zich niet te conformeren aan het oordeel van de bedrijfsarts, maar dient hij zich wel goed rekenschap te geven van eventuele discrepanties.

Het protocol beschrijft de vijf onderdelen waaruit het verzekeringsgeneeskundig onderzoek bij een werknemer na een hartinfarct, in overeenstemming met de verzekeringsgeneeskundige standaard Onderzoeksmethoden,[1] bestaat:

• – Oriëntatie op aanwezige gegevens: Het protocol zet een aantal vragen op een rij die de leidraad vormen bij de oriëntatie op grond van het reïntegratieverslag en eventuele aanvullende bronnen van informatie, zoals door de werknemer ingevulde vragenlijsten. Het geeft daarmee een overzicht van alle dimensies van gezondheid en functioneren, in hun context, die bij ontstaan en voortbestaan van functiebeperkingen van een werknemer na een doorgemaakt hartinfarct in het geding kunnen zijn. Het helpt de verzekeringsarts te achterhalen waardoor bij deze werknemer, anders dan bij de meerderheid van de werknemers na een ongecompliceerd doorgemaakt hartinfarct, het proces van herstel en werkhervatting gestagneerd is. De geformuleerde vragen kunnen tevens de leidraad vormen bij een evaluatie, vanuit een medisch perspectief, van de reïntegratie-inspanningen gedurende de poortwachterperiode.

• – Beoordelingsgesprek: De door de werknemer ervaren klachten en beperkingen en de visie van de werknemer op ontstaan en voorbestaan van zijn functiebeperkingen vormen de belangrijkste elementen van het beoordelingsgesprek. De verzekeringsarts vraagt de werknemer onder andere te beschrijven wat hij op een ‘gemiddelde’ dag doet. Hierbij kan de werknemer ingaan op de mogelijkheden en beperkingen die hij ervaart in het dagelijks functioneren op persoonlijk en sociaal gebied en op de eventuele belemmeringen bij de uitoefening van specifieke handelingen of bij (het werken in) bepaalde houdingen of onder bepaalde omstandigheden.

• – Medisch onderzoek: De verzekeringsarts observeert de werknemer tijdens het gesprek en het lichamelijk onderzoek. De anamnese richt zich op cardiale klachten, psychosociale problemen, klachten van angst en/of depressie, therapietrouw en medicatiegebruik. Het lichamelijk onderzoek is gericht op ritme- of geleidingsstoornissen, hartfalen, specifieke risicofactoren en het vinden van een verklaring voor de klachten (zie ook 6.1).

• – Overleg met derden: Het protocol stelt dat de verzekeringsarts een compleet overzicht dient te hebben van de relevante sociaal-medische gegevens omtrent de werknemer en zijn functionele mogelijkheden. Om dat te bereiken kan het noodzakelijk zijn overleg te plegen met bedrijfsarts, behandelaars,arbeidsdeskundige, werkgevers of anderen.

• – Onderzoek door derden: De verzekeringsarts overweegt aanvullend gespecialiseerd onderzoek en/of een gerichte expertise als de belastbaarheid niet duidelijk blijkt uit de beschikbare informatie of als er sprake is van een grote discrepantie tussen de objectieve belastbaarheid en de subjectieve beleving hiervan door de werknemer. Gespecialiseerd onderzoek kan zich op alle aspecten of onderdelen van functioneren richten (bijvoorbeeld een assessment gericht op competenties, vaardigheden, karaktereigenschappen, psychische belastbaarheid, fysieke belastbaarheid). Functieonderzoeken (inspanningsonderzoek, echocardiogram) worden in het algemeen kort na het hartinfarct verricht. Daarna worden deze testen bij stabiele postinfarctpatiënten in het algemeen alleen gedaan bij verandering of toename van de klachten.

Geen benutbare mogelijkheden

Bij een indeling in NYHA-klasse I–III zijn er vanuit het perspectief van cardiale belastbaarheid in het algemeen benutbare functionele mogelijkheden. Wanneer er op basis van actuele informatie sprake is van ernstige cardiale beperkingen kan er sprake zijn van geen benutbare mogelijkheden als bedoeld in het Schattingsbesluit. Er is in ieder geval sprake van ernstige cardiale beperkingen bij indeling in NYHA-klasse IV. In die situatie is er mogelijk een indicatie voor een flexibele (vervroegde) WIA-beoordeling (IVA).

Aan het einde van de poortwachterperiode beoordeelt de verzekeringsarts de prognose. Bij volledige arbeidsongeschiktheid beoordeelt de verzekeringsarts of er sprake is van een stabiele situatie en of er binnen afzienbare tijd nog herstel van het functioneren valt te verwachten. Twee jaar na een hartinfarct is in het algemeen (al geruime tijd) een stabiele situatie ontstaan. Ernstige beperkingen en co-morbiditeit die het gevolg zijn van een hartinfarct hebben zich na twee jaar doorgaans gemanifesteerd.

Als er na twee jaar sprake is van stagnatie van het (verdere) herstel beoordeelt de verzekeringsarts welke oorzaken (cardiovasculair, psychosociaal, gedragsmatig, werkgerelateerd etcetera) tot deze stagnatie hebben geleid. Als de ingezette interventies adequaat en toereikend waren en werkgever en werknemer zich voldoende hebben ingespannen mag de verzekeringsarts aannemen dat het maximale effect na twee jaar bereikt is.

Geen of geringe kans op herstel

Als na twee jaar bovendien op grond van eigen onderzoek en actuele medische informatie onomstotelijk is komen vast te staan dat er geen invasieve, medicamenteuze of gedragsmatige interventiemogelijkheden open staan die het functioneren positief kunnen beïnvloeden, dan kan de verzekeringsarts aannemen dat verbetering van de belastbaarheid is uitgesloten of althans niet of nauwelijks te verwachten is.

Wijziging van de cardiale situatie, door bijvoorbeeld nieuw ontstane angina pectoris, die ernstige beperkingen oplevert (NYHA klasse III of IV) ondanks optimale therapie of het doormaken van een nieuwe cardiovasculaire gebeurtenis zoals recidief hartinfarct of instabiele angina pectoris, is aanleiding voor een herbeoordeling van de prognose.

[1] Lisv. Onderzoeksmethoden standaard. Amsterdam: Lisv; 2000.

[2] Boomsma LJ, de Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers E e.a. Landelijke Transmurale Afspraak Beleid na een doorgemaakt hartinfarct. Huisarts & Wetenschap 2005; 48(5): 232–235.

[3] Vermeer GJ, de Boer MJ, Bouma M, Bär FWHM, van Bentum STB, Lamfers E e.a. Landelijke Transmurale Afspraak Acuut coronair syndroom. Huisarts & Wetenschap 2003; 46(14): 844–847.

[4] Grundmeijer HGLM, van Bentum STB, Rutten FH, Bakx JC, Hendrick JMA, Bouma M e.a. NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt hartinfarct. Huisarts & Wetenschap 2005; 48(5): 220–231.

[5] Rutten FH, Grundmeijer HGLM, Grijseels EWM, van Bentum STB, Hendrick JMA, Bouma M e.a. NHG-Standaard Acuut coronair syndroom. Huisarts & Wetenschap 2003; 46(14): 831–843.

[6] Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, van Huls R, Hulzebos HJ e.a. KNGFrichtlijn Hartrevalidatie. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2003; 111(3): supplement.

[7] Revalidatiecommissie NHS/NVVC. Richtlijn Hartrevalidatie 2004. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2004.

[8] Koek HL, van Leest LATM, Verschuren WMM, Bots ML. Hart- en vaatziekten in Nederland in 2004. Den Haag: Nederlandse Hartsichting; 2004.

[9] van Leest LATM, Koek HL, van Trijp MJCA, van Dis SJ, Peters RJG, Bots ML e.a. Hart- en vaatziekten in Nederland 2005. Den Haag: Nederlandse Hartstichting; 2005.

[10] Spreeuwers D, Pal TM, van der Laan G. Signaleringsrapporten beroepsziekten 2000 t/m 2004. Amsterdam: Nederlands Centrum voor Beroepsziekten; 2004.

[11] Besseling J. Wat is de relatie met ziekten en aandoeningen? Nationaal Kompas Volksgezondheid. <http://www.nationaalkompas.nl> Gezondheid en ziekte\ Functioneren en kwaliteit van leven\Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid

[12] UWV. Feiten en cijfers. Statistisch zakboekje 2004.

[13] Ambrose JA, Barua RS. The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease: an update. J Am Coll Cardiol 2004; 43(10): 1731–1737.

[14] Raupach T, Schafer K, Konstantinides S, Andreas S. Secondhand smoke as an acute threat for the cardiovascular system: a change in paradigm. Eur Heart J 2005.

[15] van Dijk JL, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, red. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Bohn Stafleu Van Loghem; 1997.

[16] Weel ANH, van Dijk JL. Werk en Hart. In: Roelandt JRTC, Lie KI, Wellens HJJ, red. Cardiologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghem, 2002.

[17] van Dijk JL, Senden PJ. Cardiale aandoeningen. In: Willems JHBM, Croon NHTh, Koten JW, red. Handboek Arbeid en Belastbaarheid. Bohn Stafleu Van Loghem; 1997.

[18] Perk J, Alexanderson K. Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU). Chapter 8. Sick leave due to coronary artery disease or stroke. Scand J Public Health Suppl 2004; 63: 181206.

[19] Muller-Nordhorn J, Gehring J, Kulig M, Binting S, Klein G, Gohlke H e.a. [Return to work after cardiologic rehabilitation]. Soz Praventivmed 2003; 48(6): 370–378.

[20] Monpere C, Francois G, Rondeau du NC, Phan VJ. Return to work after rehabilitation in coronary bypass patients. Role of the occupational medicine specialist during rehabilitation. Eur Heart J 1988; 9 Suppl L: 48–53.

[21] Monpere C, Rajoelina A, Vernochet P, Mirguet C, Thebaud N. [Return to work after cardiovascular rehabilitation in 128 coronary patients followed for 7 years. Results and medico-economic analysis]. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93(7): 797–806.

[22] Bär FWHM, Vonken HJM. Wat is het nut van hartrevalidatie? Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134(3): 107–112.

[23] Danchin N, Goepfert PC. Exercise training, cardiac rehabilitation and return to work in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 1988; 9 Suppl M: 43–46.

[24] Strik JJ, Denollet J, Lousberg R, Honig A. Comparing symptoms of depression and anxiety as predictors of cardiac events and increased health care consumption after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003; 42(10): 1801–1807.

[25] Froelicher ES, Kee LL, Newton KM, Lindskog B, Livingston M. Return to work, sexual activity, and other activities after acute myocardial infarction. Heart Lung 1994; 23(5): 423–435.

[26] Pilote L, Thomas RJ, Dennis C, Goins P, Houston-Miller N, Kraemer H e.a. Return to work after uncomplicated myocardial infarction: a trial of practice guidelines in the community. Ann Intern Med 1992; 117(5): 383–389.

[27] Dumont S, Jobin J, Deshaies G, Trudel L, Chantale M. Rehabilitation and the socio-occupational reintegration of workers who have had a myocardial infarct: a pilot study. Can J Cardiol 1999; 15(4): 453–461.

[28] DeBusk RF, Dennis CA. Occupational work evaluation of patients with cardiac disease: a guide for physicians. West J Med 1982; 137(6): 515–520.

[29] Picard MH, Dennis C, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Berger WE, III e.a. Cost-benefit analysis of early return to work after uncomplicated acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1989; 63(18): 1308–1314.

[30] Cox RAF. Fitness for Work. Oxford University Press; 1995.

[31] Dennis C, Houston-Miller N, Schwartz RG, Ahn DK, Kraemer HC, Gossard D e.a. Early return to work after uncomplicated myocardial infarction. Results of a randomized trial. JAMA 1988; 260(2): 214–220.

[32] Boudrez H, De Backer G. Recent findings on return to work after an acute myocardial infarction or coronary artery bypass grafting. Acta Cardiol 2000; 55(6): 341–349.

[33] Mittag O, Kolenda KD, Nordman KJ, Bernien J, Maurischat C. Return to work after myocardial infarction/coronary artery bypass grafting: patients' and physicians' initial viewpoints and outcome 12 months later. Soc Sci Med 2001; 52(9): 1441–1450.

[34] Maurischat C, Mittag O. [Assessing the work-role quality and its significance in predicting return to work]. Rehabilitation (Stuttg) 2004; 43(1): 1–9.

[35] van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, Tijssen JG, Ormel J, van Veldhuisen DJ e.a. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta-analysis. Psychosom Med 2004; 66(6): 814–822.

[36] Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Richtlijn Acute Coronaire Syndromen (2001). Utrecht: NVVC; 2001. http://www.cardiologie.nl/2/pages/main_richtlijnen.asp?do=page4.

[37] Haskell WL, Brachfeld N, Bruce RA, Davis PO, Dennis CA, Fox SM, III e.a. Task Force II: Determination of occupational working capacity in patients with ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 1989; 14(4): 1025–1034.

[38] Mahoney LT, Skorton DJ. Insurability and employability. J Am Coll Cardiol 1991; 18(2): 334–336.

[39] Strijbis AM, Franke B, van Boxtel I, Duiker K. Hartrevalidatie in cijfers. Hart Bulletin 2005; 36(4): 94–99.

[40] Drory Y, Kravetz S, Koren-Morag N, Goldbourt U. Resumption and maintenance of employment after a first acute myocardial infarction: sociodemographic, vocational and medical predictors.Cardiology 2005; 103(1): 37–43.

[41] Varaillac P, Sellier P, Iliou MC, Corona P, Prunier L, Audouin P. [Return to work following myocardial infarction. Medical and socio-professional factors]. Arch Mal Coeur Vaiss 1996; 89(2): 203–209.

[42] Soderman E, Lisspers J, Sundin O. Depression as a predictor of return to work in patients with coronary artery disease. Soc Sci Med 2003; 56(1): 193–202.

[43] Mittag O, Budde HG, Eisenriegler E, Engel S, Herrmann-Lingen C, Jokiel R e.a. [A set of questionnaires for the assessment (screening) of psychological disorders and social problems in cardiac rehabilitation patients]. Rehabilitation (Stuttg) 2004; 43(6): 375–383.

[44] Lisv. Medisch arbeidsongeschiktheidscriterium. Richtlijn. Amsterdam: Tica; 1996.

[45] Vanhees, L. Cardiale revalidatie. In: Jaarboek Fysiotherapie/Kinesiotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: 66–95.