Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars

Deze Regeling is van toepassing op AWBZ-verzekeraars als bedoeld in artikel 1 sub e van de Wmg.

2.1 AWBZ: De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten;

2.2 AWBZ-verzekeraar: Een zorgverzekeraar als omschreven in de Zorgverzekeringswet, die zich overeenkomstig artikel 33 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten als zodanig heeft aangemeld voor de uitvoering van die wet;

2.3 Zorgaanbieder: Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg.

Doel van deze Regeling is het bevorderen van een goede uitvoering van de AWBZ.

• 1 De AWBZ-verzekeraar is ervoor verantwoordelijk dat personen die aanspraak maken op de AWBZ-zorg en daarop volgens de wettelijke bepalingen recht hebben, deze zorg daadwerkelijk kunnen ontvangen. Daarbij ziet de AWBZ-verzekeraar er op toe dat bij hem geen aanspraken aan de AWBZ worden ontleend door personen die daartoe niet gerechtigd zijn, dat verzekerden hun verplichtingen jegens de AWBZ-verzekeraar nakomen, dat aan de voorwaarden voor aanspraak op zorg die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld, wordt voldaan en dat, waar dat ingevolge de AWBZ is vereist, aan zijn betalingen aan personen en zorgaanbieders die zorg verlenen een met deze gesloten overeenkomst ten grondslag ligt als bedoeld in artikel 15 van de AWBZ en dat aan de voorwaarden van deze overeenkomst wordt voldaan.

• 2 De AWBZ-verzekeraar draagt er zorg voor dat de gegevens in zijn administratie bij voortduring juist, actueel en volledig zijn.

• 1 De AWBZ-verzekeraar richt zijn bedrijfsvoering en administratieve organisatie zodanig in dat de nakoming van artikel 4 gewaarborgd is. Hij voorziet in controles op de rechtmatigheid van baten en lasten, waaronder begrepen controles op de rechtmatigheid van de inschrijving als verzekerde, de rechtmatigheid van de aanspraken die men bij hem doet gelden en op een verantwoorde uitvoering van de overeenkomsten als bedoeld in artikel 15 van de AWBZ, zowel naar prestatie als naar kosten. De AWBZ-verzekeraar gebruikt daartoe een systeem van interne controles en voert onder meer de controles uit als verder in deze Regeling voorgeschreven.

• 2 De AWBZ-verzekeraar draagt zorg voor voldoende deskundigheid ter uitvoering van zijn controletaak.

• 3 Ter uitvoering van zijn controletaak voorziet de AWBZ-verzekeraar zich van de gegevens die voor een doeltreffende controle nodig zijn, rekening houdend met de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim.

• 4 Voor zover de beoordeling van de voor de controle verzamelde gegevens mede kennis vereist van gegevens bij andere AWBZ-verzekeraars, oefenen de AWBZ-verzekeraars die controle uit met gebruikmaking van de bij hen gezamenlijk voorhanden zijnde gegevens.

• 1 De AWBZ-verzekeraar stelt voorafgaand aan ieder jaar een controleplan op, waarin hij vastlegt op welke wijze hij met inachtneming van deze Regeling uitvoering geeft aan zijn controletaak.

• 2 De AWBZ-verzekeraar voert gedurende het jaar de controles uit overeenkomstig het controleplan.

• 3 De AWBZ-verzekeraar legt de verrichte controles, de resultaten daarvan en de vervolgacties daarop in zijn administratie vast.

• 1 De AWBZ-verzekeraar controleert bij de aanvang van de zorg of wanneer na aanvang van de zorg de omstandigheden zich wijzigen, of betrokkene terecht aanspraken aan de verzekering ontleent. Voor de toepassing van dit artikel wordt iemand die niet verzekerd is ingevolge de AWBZ niettemin als zodanig aangemerkt indien hij met toepassing van een verordening van de Raad van de Europese Gemeenschappen of van een door Nederland met een of meer andere staten gesloten verdrag inzake sociale zekerheid recht kan doen gelden op verstrekkingen en uitkeringen ingevolge de AWBZ.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controle neemt de AWBZ-verzekeraar de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid in acht.

• 1 De AWBZ-verzekeraar voert controles uit teneinde vast te stellen of de in de financiële administratie verwerkte opbrengsten juist en volledig zijn en of bij het vaststellen van de opbrengsten de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de AWBZ-verzekeraar de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte opbrengsten over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de AWBZ-verzekeraar de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

• 1 De AWBZ-verzekeraar voert controles uit teneinde vast te stellen of de uitgaven voor de zorg juist zijn en of bij het verlenen van de verstrekkingen en uitkeringen in geld de bij en krachtens de AWBZ gestelde regels in aanmerking zijn genomen.

• 2 Bij de uitvoering van de in het eerste lid bedoelde controles neemt de AWBZ-verzekeraar de norm van 95% betrouwbaarheid en 99% nauwkeurigheid voor het totaal van de in de financiële administratie verwerkte uitgaven over een boekjaar in acht, met uitzondering van het schattingsgedeelte (voor de balansposten). Voor het schattingsgedeelte neemt de AWBZ-verzekeraar de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid in acht.

• 3 Bij de uitvoering van de controle of de zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en deze zorg, gelet op de indicatie, voor de verzekerde passend is, kan de AWBZ-verzekeraar voor de nauwkeurigheid volstaan met de norm van 95%.

• 4 De in het tweede en derde lid genoemde normen gelden voor het totaal aan in de financiële administratie verwerkte uitgaven voor de verstrekkingen en uitkeringen in geld over een boekjaar.

De AWBZ-verzekeraar ziet er in voldoende mate op toe dat de kwaliteit en de organisatie van de zorgverlening in verhouding staan tot de kosten van de zorgverlening.

• 1 De AWBZ-verzekeraar volgt de ontwikkelingen binnen de zorgaanbieders waarmee hij een overeenkomst als bedoeld in artikel 15 van de AWBZ is aangegaan.

  Daarbij beoordeelt hij tenminste:

  • a. maandelijks de door de zorgaanbieders gerealiseerde productie en vergelijkt deze met de afgesproken productie;

  • b. jaarlijks de door de zorgaanbieders gedane investeringen en vergelijkt deze met de toegestane investeringen;

  • c. jaarlijks de kosten van management en beheer van de zorgaanbieders.

• 2 De AWBZ-verzekeraar neemt maatregelen om tijdig situaties te signaleren die risicovol kunnen zijn voor de continuïteit van de zorgaanbieders, waaronder begrepen de financiële continuïteit, en voor de kwaliteit van de zorgverlening.

• 3 De AWBZ-verzekeraar verkrijgt, via de te sluiten overeenkomsten, inzicht in welke mate gecontracteerde zorgaanbieders zorg uitbesteden aan andere zorgaanbieders of zelfstandigen zonder personeel (zzp’ ers), die uiteindelijk de zorg daadwerkelijk verlenen. De AWBZ-verzekeraar gebruikt deze informatie om te toetsen of de kwaliteit van de afgesproken zorgverlening (en zorgcontinuïteit) gewaarborgd blijft en of AWBZ-middelen niet oneigenlijk of ondoelmatig worden aangewend. Verder gebruikt de AWBZ-verzekeraar deze informatie bij het zorginkoopproces. Bij vreemde constructies onderneemt de AWBZ-verzekeraar actie in de vorm van nader onderzoek.

Deze Regeling kan worden aangehaald als Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars.

Deze Regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij wordt geplaatst en is van toepassing op de administratie van en controle door de AWBZ-verzekeraars vanaf 1 januari 2007. Met de inwerkingtreding van deze Regeling wordt de Regeling Administratie en Controle uitvoeringsorganen AWBZ beëindigd.