Regeling AO/IC inzake DBC registratie en facturering

• 1 Deze regeling is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Zvw en wordt geleverd door een instelling voor medisch specialistische zorg (voorheen ziekenhuizen, academische ziekenhuizen, instellingen voor medisch specialistische zorg niet zijnde ziekenhuizen), alsmede door

  • – academische ziekenhuizen

  • – algemene ziekenhuizen

  • – instellingen voor medische specialistische zorg niet zijnde ziekenhuis.

In deze regeling wordt verstaan onder:

2.1 AO/IC

Administratieve organisatie en interne controle.

2.2 Zorgaanbieder

Zorgaanbieder als omschreven in artikel 1 van deze regeling.

2.3 DBC (Diagnose Behandel Combinatie)

Typeert het geheel van prestaties van de zorgaanbieder gedurende het DBC-traject, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgaanbieder consulteert.

2.4 Audit trail

De mogelijkheid om transacties administratief te volgen en te controleren.

Doel van deze regeling is het stellen van voorschriften met betrekking tot de administratieve organisatie en de interne controle van een zorgaanbieder ten behoeve van de betrouwbaarheid van de DBC registratie en facturering.

• 1 De administratieve organisatie van de in artikel 1 genoemde zorgaanbieders moet helder beschreven zijn en gaat uit van:

  • – functiescheiding tussen beschikken (specialisten), registreren en controleren;

  • – een heldere beschrijving van procedures inclusief werkbeschrijvingen;

  • – periodieke instructie van medisch specialisten en medewerkers;

  • – toetsing en controle op naleving van de voorschriften ten aanzien van de administratieve organisatie;

  • – rapportage aan het management over de uitgevoerde controle

• 2 De administratieve organisatie moet zodanig worden opgezet dat een audit-trail mogelijk is. Na de definitieve registratie van de DBC moet het mogelijk zijn om tijdens en achteraf aan de registratie van de DBC in de verschillende administraties de uitgevoerde verrichtingen en behandelingen met tijdstip uit het zorgpad van de patiënt te controleren op juistheid.

• 1 De zorgaanbieder voert interne controles uit om ervoor te zorgen dat de risico’s die samenhangen met het bedrijfsproces beheerst kunnen worden.

• 2 Controles in het primaire proces.

  Tijdens en na de DBC-registratie dienen de volgende controles te worden uitgevoerd die het registratieproces van de DBC op systematiek controleren.

  • – Controle op juistheid van openen van een nieuwe DBC;

  • – Controle of machtigingen zijn afgegeven door de ziektekostenverzekeraar daar waar overeengekomen;

  • – Sluiten van DBC na maximaal 365 dagen en openen vervolg DBC indien nodig;

  • – Controle tijdige sluiting DBC’s;

  • – Controleren dat DBC’s niet leeg zijn;

  • – Controle volledigheid DBC typering;

  • – Controle juistheid combinaties typeringscomponenten;

  • – Controle juistheid combinaties meerdere DBC’s;

  • – Controle juistheid DBC typering bij sluiting;

  • – Controle volledigheid DBC registratie op basis van niet aan een DBC te relateren afspraak, essentiele verrichting, verpleegdag, EPB, opname en dagopname;

  • – Afwikkelen van signaallijsten alsmede de afwikkeling van de afwijkingen zoals geconstateerd in de controlebevindingen.

• 3 Controles door de interne controle functie.

  De interne controle functie zorgt voor een goede monitoring en periodieke optimalisatie van de DBCregistratie. De controle richt zich zowel op het signaleren van verschillen tussen de DBC typering en de uitgevoerde verrichtingen, als op de procedurele afspraken rondom de DBC registratie. De controles door de interne controle functie omvatten de controle op:

  • – een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de DBC’s;

  • – een juiste, volledige en tijdige vastlegging van de essentiele verrichtingen;

  • – de juistheid van de definitieve DBC typering;

  • – een juiste, volledige en tijdige facturering door de instelling aan de ziektekostenverzekeraars op basis van de afgesloten DBC’s.

• 4 De interne controle functie dient te zorgen voor periodieke rapportages aan de Raad van Bestuur over de uitgevoerde controles. De gesignaleerde (mogelijke) fouten, de terugkoppeling hiervan naar de medisch specialisten en het uitvoeren van eventuele correcties in de DBC registratie dienen systematisch te worden vastgelegd.

• 1 De zorgaanbieder stelt een verantwoording op over de gefactureerde DBC’s conform het ‘Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde DBC’s’. De zorgaanbieder geeft aan een externe accountant de opdracht een accountantsverklaring af te geven bij dit verantwoordingsdocument. De accountantscontrole is gericht op de juistheid van het in de verantwoording opgenomen bedrag voor gefactureerde DBC’s. De accountant zal bij zijn controle uitgaan van de nauwkeurigheids- en betrouwbaarheidseisen zoals geformuleerd in het protocol behorend bij het verantwoordingsdocument.

Het verantwoordingsdocument en de accountantsverklaring dienen voor 15 februari jaar t + 1 ingediend te worden bij de Nederlandse Zorgautoriteit via het volgende e-mail adres: AOICverantwoordingzkh@NZa.nl

Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling AO/IC inzake DBC registratie en facturering.