Besluit vaststelling selectielijst neerslag handelingen beleidsterrein Vaststelling [...] vanaf 1945 (College van beroep voor het bedrijfsleven)

• – Voor de zorgdrager is het BSD van belang voor de bedrijfsvoering als mogelijke basis voor ordeningsplannen.

• – Voor de zorgdrager dient het BSD als verantwoording tegenover de recht- en bewijszoekende burger, die de mogelijkheid heeft tijdens de ter inzage legging invloed uit te oefenen op het bewaar- en vernietigingsbeleid (Archiefbesluit 1995, art. 2, eerste lid, onder d).

• – Voor de Minister belast met het cultuurbeleid (vertegenwoordigd door de Algemeen Rijksarchivaris) is het BSD de verantwoording inzake het bewaar- en vernietigingsbeleid vanuit cultureel-historisch belang (Archiefbesluit 1995, art. 2, eerste lid, onder c).

• – Voor de Nationaal Archief is het BSD (tezamen met het RIO) het uitgangspunt voor de Institutionele Toegangen.

Na de oorlog staan twee vragen centraal, te weten:

• 1. hoe moet de volksgezondheid georganiseerd worden, en

• 2. hoe moet de volksgezondheid gefinancierd worden.

In de beginperiode staat de eerste vraag centraal. De nieuwe Gezondheidswet in 1956 maakt een (voorlopig) einde aan de discussie. De Gezondheidswet vormt de basis voor de activiteiten van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid, de Provinciale Raden voor de Volksgezondheid (beide zijn nieuw), de Gezondheidsraad en het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. Voor de laatste organisatie verandert er, in vergelijking met de Gezondheidswet van 1919, weinig.

De tweede vraag wordt uiteindelijk in de jaren ’60 beantwoord met de Ziekenfondswet (1964) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (1967). Deze verzekeringswetgeving stelt de financiering van de volksgezondheid zeker. Een uitbreiding van de ziekenhuissector, inclusief de specialistische zorg, is het gevolg.

Reeds in de jaren voor 1940 werd, hoewel lang nog niet algemeen, in het ziekenhuiswezen de behoefte gevoeld aan ordening, waarbij de gedachten gingen in de richting van een vergunningenstelsel voor bouw en beheer, nauw verbonden aan de functie van een in te stellen Ziekenhuisraad, voortgekomen uit de ziekenhuiswereld zelf. Werd hiertoe de noodzaak reeds voor de oorlog gevoeld, hoeveel te meer zou deze wenselijkheid na de oorlog gevoeld worden toen een sterke uitbreiding van het ziekenhuiswezen viel te constateren. De plannen tot nieuwbouw waren vele en het was slechts door het stelsel van rijksgoedkeuringen krachtens artikel 17 van de Wederopbouwwet dat een getemporiseerde realisering van de aanvragen kon plaats hebben. Konden langs deze weg de gezondheidsautoriteiten enigszins ordenend optreden, van een systematiek in de uitbouw van het Nederlands ziekenhuisbestel kon noch in kwantitatieve, noch in kwalitatieve zin worden gesproken. Deze systematiek zal pas formeel zijn intrede doen bij het in werking treden van Wet Ziekenhuis Voorzieningen in 1979.

In 1951 wordt het toenemend belang van de volksgezondheid in de naam van het Ministerie tot uitdrukking gebracht: het Ministerie wordt omgedoopt in Sociale Zaken en Volksgezondheid.

In de jaren ’60 streeft de centrale overheid naar een krachtiger departementale organisatie die het beleid op het terrein van de volksgezondheid, waar inmiddels vele instellingen, raden en colleges functioneren, moet integreren en coördineren. In het jaar 1964 worden er twee nieuwe directies ingesteld, te weten Gezondheidszorg en Gezondheidsbescherming. Aanleiding is de uitbreiding van het terrein van de volksgezondheid met zaken als milieu en internationale kwesties, en de opkomende professionalisering en specialisatie. Tussen 1966 en 1968 worden beide directies opgewaardeerd tot directoraten-generaal.

De toenemende aandacht voor de gezondheidsbescherming leidt in 1971 tot de instelling van het nieuwe Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Een meer gerichte aanpak van het beleid op beide terreinen wordt van groot belang geacht. Naast een directoraat-generaal van de Volksgezondheid wordt er eenzelfde poot voor de milieuhygiëne opgericht.

De ontwikkelingen in de jaren ’70 zijn voor een belangrijk deel een uitvloeisel van de Volksgezondheidsnota 1966. In de late jaren ’60 bestaat er namelijk de wens te komen tot een meer programmatische aanpak van de volksgezondheid. Het zgn. structuurbeleid in de jaren ’70 is het gevolg van deze wens. Het eerste resultaat vormen de plannings- en financieringswetten, waarmee een doelmatiger opzet van de gezondheidszorgvoorzieningen wordt beoogt (Wet Ziekenhuisvoorzieningen, 1971).

De roep om meer sturing in de gezondheidszorg leidt in 1974 tot de Structuurnota Gezondheidszorg 1974. Hierin wordt een drietal wetgevingsprojecten aangekondigd:

• – een planningswet voor de hele sector (Wet Voorzieningen Gezondheidszorg),

• – een tarievenwet voor de hele sector (Wet Tarieven Gezondheidszorg),

• – integratie van de verzekeringen (Ziekenfondswet/AWBZ en de particuliere stelsels) in één volksverzekering.

De uitvoering van de plannen leidt tot een uitgebreid wetgevingsprogramma, dat een grotere invloed van het departement op het gebied van de gezondheidszorg tot gevolg heeft.

Al snel komt het wetgevingsprogramma in het teken van de kostenbeheersing te staan. Kostenbeheersing staat in de jaren ’80 dan ook hoog in het vaandel van de verschillende kabinetten. Dit gebeurt op basis van wetten die daar in oorsprong niet (altijd) voor bedoeld zijn. Het zorginhoudelijke beleid – het beleid ten aanzien van de kwalitatieve aspecten van de gezondheidszorg (zoals de kwaliteit van de zorgvoorzieningen en de opleidingen) – krijgt in deze jaren minder aandacht.

In 1982 wordt milieuhygiëne ondergebracht in het nieuwe Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer; volksgezondheid wordt ondergebracht in het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Eén van de argumenten voor de laatstgenoemde samenvoeging wordt gevormd door de samenhang tussen gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening. Het beleid heeft in de eerste jaren als belangrijkste doel: beheersing van de kosten. Dit beleid wordt uitgestippeld op basis van de bestaande wetgeving, aangevuld met ad-hoc maatregelen.

In de tweede helft van de jaren ’80 bestaat er behoefte aan een nieuw fundament voor het beleid. De instelling van de commissie-Dekker is hiervan het eerste resultaat. De uitkomst van het werk van deze commissie kan worden samengevat met de woorden ‘meer markt, minder overheid’. De gezondheidszorg blijkt niet te kunnen worden beheerst via overheidsplanning; versterking van de marktwerking wordt door Dekker c.s. als alternatief gezien.

Afrondend kan worden gezegd dat de centrale overheid anno 1990 op het terrein van de volksgezondheid nog steeds een besturingsrol heeft. Dat wil zeggen: de overheid geeft richting aan en beheerst de structuren en processen op het gebied van de volksgezondheid. De zorgverlenersrol, de andere rol op het terrein van de volksgezondheid, is voor een belangrijk deel in handen van het particulier initiatief. Deze rol kan worden gezien als het geheel van activiteiten op het gebied van de dienstverlening, ondersteuning en zorg aan individuen, speciale categorieën of aan collectiviteiten. De zorgverlening is hierbij te zien als het object van besturing. Deze rolverdeling zorgt er voor, dat kan worden gezegd dat de volksgezondheid in Nederland geen staatstaak is. Wel heeft de overheid sinds 1983 een inspanningsverplichting: ‘De overheid treft maatregelen ter bevordering van de volksgezondheid’ (Grondwet, art. 22, lid 1).

Bij het vaststellen van de vergoedingen voor specialistische verrichtingen kwamen vaak de kosten van de daarbij te gebruiken ziekenhuisapparatuur aan de orde. Voor het regelen van deze zaken werd in 1951 de zogenaamde ‘driehoekscommissie’ ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de ziekenfondsen, ziekenhuizen en specialisten, terwijl ook een vertegenwoordiger van de Ziekenfondsraad aanwezig was.

Vanaf 1951 wordt er door de ziekenfonds- en ziekenhuisorganisaties overleg gepleegd over een zogenaamde ‘modelovereenkomst’ op basis waarvan contracten tussen ziekenhuizen en ziekenfondsen afgesloten dienen te worden. Dit overleg resulteert, eind 1953, in een modelovereenkomst. Ook wordt afgesproken dat beide partijen hun medewerking zullen verlenen aan de instelling van een commissie van overleg waarbinnen over gerezen conflicten naar aanleiding van de toepassing van de modelovereenkomst overleg zal worden gepleegd. Ook wordt aan de Directeur Generaal van de Prijzen van het Ministerie van Economische Zaken gevraagd om mee te werken aan de opheffing van het stelsel van de goedkeuring van verpleegtarieven, deze medewerking wordt toegezegd. Het leek erop dat door onderling overleg van de betrokken instanties (ziekenfondsen en ziekenhuizen) de overheidsbemoeienis op het gebied van de verpleegtarieven weg zou gaan vallen.

In 1954 werd echter door de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid de Commissie Ziekenhuisvraagstukken ingesteld. Deze commissie had als taken:

• 1. te onderzoeken welke invloed van de moderne ontwikkelingen der medische wetenschap en van andere omstandigheden in de nabije toekomst op de kosten van de exploitatie van de ziekenhuizen uitgaat;

• 2. na te gaan in hoeverre een wijziging van de verpleegprijzen van invloed zal zijn op de financiering van de gezondheidszorg en op die van de ziekenfondsverzekering in het bijzonder;

• 3. te overwegen hoe langs de weg van de verbetering van de interne ziekenhuisorganisatie en bevordering van de samenwerking tussen ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuizen en andere instellingen, alsmede eventueel langs andere wegen, invloed op de verpleegprijzen kan worden uitgeoefend met inachtneming van de plaats van het ziekenhuis in het geheel van de gezondheidszorg;

• 4. verder voorstellen te doen welke dezer zaak dienstig kunnen zijn.

Naast ambtenaren van het Ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondheid hebben in deze commissie zitting vertegenwoordigers van de Stichting ‘Het Nederlandse Ziekenhuiswezen’, de Vereniging van Katholieke Ziekenhuizen, het Centraal Overleg van Ziekenfonds-organisaties, de Federatie van door Verzekerden en Medewerkers bestuurde Ziekenfondsen, de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Geneeskunst en de Stichting van den Arbeid.

Hieruit blijkt dat de overheid op structurele wijze greep wenst te krijgen op de ontwikkelingen in de sfeer van de verpleegtarieven. Binnen de Commissie Ziekenhuisvraagstukken wordt een aantal subcommissies en werkgroepen ingesteld die zich met verschillende aspecten van het beleidsterrein gaan bezighouden.

Onder andere naar aanleiding van een suggestie van de Ministers van Economische Zaken en van Sociale Zaken en Volksgezondheid ontstaat er in de loop van 1954 het Landelijk Orgaan van Overleg inzake Ziekenhuistarieven (LOOZ). Het doel van dit orgaan was om een overlegplatform te vormen voor de ziekenfondsen en de ziekenhuizen waarin wijzigingen in de verpleegtarieven, die in het kader van de prijsbeheersing aan de Minister van Economische Zaken voorgelegd dienden te worden, voorbesproken werden. Omtrent de taak van het LOOZ werd het volgende bepaald:

• – Zolang de huidige prijsbeheersingsbepalingen ten aanzien van de ziekenhuistarieven van kracht zijn, heeft het orgaan een voorbereidende en coördinerende taak. Het streeft ernaar om een eensluidend advies van de constituerende organisaties over een noodzakelijk geachte tariefswijziging aan de overheid uit te brengen.

• – Zodra de prijsbeheersing van de tarieven in ziekenhuizen en sanatoria mocht zijn opgeheven, zullen de constituerende organisaties aan hun leden i.c. de ziekeninrichtingen en de ziekenfondsen, adviseren een algemene tariefswijziging waarover in dit orgaan overeenstemming is verkregen toe te passen respectievelijk te accepteren.

• – Het orgaan zal bij de uitvoering van deze taak niet treden in de interne aangelegenheden van ziekenhuizen respectievelijk ziekenfondsen.

Het LOOZ was een overlegstructuur waarin ziekenfonds- en ziekenhuisorganisaties zitting hadden. Uit de taakomschrijving valt af te leiden dat slechts overleg gevoerd werd over de algemene tariefswijzigingen. Ook was het zo dat binnen dit orgaan geen plaats was voor met name door de ziekenfondsen gewenst overleg over de financiële huishouding van de ziekenhuizen (‘interne aangelegenheden’). In de praktijk was het LOOZ geen echt groot succes, besluitvorming binnen het orgaan was uiterst moeizaam, en de doorwerking van de besluiten naar de lagere echelons was een zeer pijnlijke aangelegenheid. Met name ziekenhuizen weigerden vaak de genomen besluiten toe te passen.

De bedoeling van de ziekenfonds- en ziekenhuisorganisaties was om te komen tot een structuur waarbinnen de verpleegtarieven buiten de overheid om in overleg vastgesteld zouden worden. De eerste daarvoor in aanmerking komende organisatie was het LOOZ. Uit bovenstaande blijkt echter dat het LOOZ in de jaren tot 1960 geen echte successen op dit gebied wist te scoren. Slecht in de regio Eindhoven is er een tariefstructuur opgezet door middel van overleg tussen de lokale ziekenfondsen en ziekenhuizen. Op 1 juni 1961 zou de nieuwe Prijzenwet in werking treden; de Prijsopdrijvings- en hamsterwet, die voordien gebruikt werd om de tarieven te reguleren, zou dan buiten werking treden. Als gevolg hiervan zouden alle prijsbeschikkingen voor ziekenhuizen en sanatoria per 1 juni 1962 komen te vervallen. Door de tamelijk onverzoenbare standpunten van de ziekenfondsen enerzijds en de ziekenhuizen anderzijds voelde de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid zich gedwongen om bij de partijen aan te dringen om tot overeenstemming over een tariefbepalingsstructuur te komen. Bij monde van de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid liet de Minister (op 24 januari 1961) weten dat bij het niet tot overeenstemming komen er een wettelijke regeling zou worden ontworpen. Concreet speelde de Minister de bal toe aan de ziekenhuis- en ziekenfondsorganisaties door ze uit te nodigen om met een structureringsvoorstel te komen. Door het overleg Ziekenhuis-/ziekenfondsorganisaties werd een voorbereidingscommissie ingesteld die tot taak had het ontwerpen van een procedure en bovendien aan te geven hoe richtlijnen voor het plaatselijk overleg met betrekking tot verpleegtarieven tot stand dienden te komen. Na veel heen en weer gepraat binnen deze voorbereidingscommissie werd op 20 september 1962 de Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) in het leven geroepen. De taak van de stichting zou zijn het vaststellen van richtlijnen ten behoeve van de bepaling van de tarieven en het vaststellen van verpleegtarieven van die ziekenhuizen die het in onderling overleg niet zijn eensgeworden.

De bemoeienis van de rijksoverheid met de tarieven gaat hoofdzakelijk via de prijzen. De inkomens in de gezondheidszorg zijn echter ook het onderwerp van overheidsbemoeienis. Dit beleidsterrein is echter niet geplaatst onder het hoofdstuk volksgezondheid, maar maakt deel uit van het loon- en inkomensbeleid zoals dat door de Minister van Sociale Zaken geformuleerd is in de betreffende wetgeving. Met betrekking tot de gezondheidszorg zijn met name de Wet arbeidsvoorwaardenontwikkeling gepremieerde en gesubsidieerde sector en de Tijdelijke Wet normering inkomens vrije-beroepsbeoefenaars van belang.

Door de organisaties van ziekenfondsen en de organisaties van ziekenhuizen wordt na de oprichting in 1962 van het COZ, de opvatting gehuldigd dat de tarieven in onderling overleg door de betrokken ziekenhuizen en ziekenfondsen moeten worden vastgesteld. Slechts in die gevallen waar dit overleg niet tot onderlinge overeenstemming leidt zou het COZ een beslissing moeten nemen.

Op 29 april 1965 wordt de Wet ziekenhuistarieven gepubliceerd. De ideeën van de organisaties van ziekenfondsen en de organisaties van ziekenhuizen, met name wat betreft de positie van het COZ, zijn in deze wet duidelijk aanwezig.

De werking van de wet is erg eenvoudig en valt af te lezen uit artikel 1, lid 1: Het is degene, die een ziekenhuis beheert, verboden een verhoogd of nieuw tarief in rekening te brengen, tenzij:

• a. dit is goedgekeurd door het centraal orgaan, dan wel

• b. hij dit schriftelijk heeft aangemeld bij Onze Minister.

Uit art. 6, lid 1 blijkt dat deze goedkeuring slechts betrekking heeft op de tarieven voor zover ze niet aan de ziekenfondsen in rekening worden gebracht. De tarieven die aan de ziekenfondsen in rekening worden gebracht dienen, ingevolge art. 46 lid 1 van de Ziekenfondswet, door de Ziekenfondsraad goedgekeurd te worden. Bij deze goedkeuring dient de Ziekenfondsraad het COZ echter in de gelegenheid te stellen om advies te geven.

Verder is bij of krachtens de wet niets geregeld over de inhoudelijke kant van de goedkeuring. In de praktijk blijkt echter dat het COZ richtlijnen gaat hanteren. Deze richtlijnen worden door het COZ opgesteld, zij dienen echter de instemming te krijgen van de Minister waaronder Volksgezondheid ressorteert .

In de Structuurnota Gezondheidszorg 1974 werd de wens uitgesproken om te komen tot een stroomlijning, uniformering en onderlinge afstemming van de tarief- en honoreringssystemen in de gezondheidszorg. In de Structuurnota werd geopperd om het probleem aan te pakken door middel van één volksverzekering voor ziektekosten. Zover is het echter niet gekomen. Eind 1980 is de Wet tarieven gezondheidszorg in werking getreden.

De wezenlijke elementen van de wet kunnen als volgt worden weergegeven:

• 1. De Wet tarieven gezondheidszorg regelt de totstandkoming van de tarieven van de inrichtingen, instellingen en individuele beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg (de zgn. organen voor gezondheidszorg). Onder tarieven wordt verstaan alle prijzen die in enigerlei vorm voor verleende diensten in de gezondheidszorg in rekening worden gebracht in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ of van particuliere ziektekostenverzekeringen (MvT, blz. 18). De werkingssfeer van de Wet tarieven gezondheidszorg is dus beduidend breder dan die van de Wet ziekenhuistarieven die slechts van toepassing was op ziekenhuistarieven met uitsluiting van de tarieven die betrekking hadden op aan de ziekenfondsen door te berekenen kosten, die goedgekeurd dienden te worden door de ziekenfondsraad.

• 2. Met de uitvoering van de wet is een publiekrechtelijke rechtspersoon, het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG), belast. Het CTG heeft Kamers per categorie van orgaan voor gezondheidszorg.

• 3. De tarieven komen bij voorkeur tot stand in onderhandelingen tussen ziektekostenverzekeraars en organen voor gezondheidszorg. Een overeenkomst wordt pas rechtsgeldig als deze door het CTG is goedgekeurd. Indien binnen het overleg tussen de verzekeraars en de organen voor gezondheidszorg geen overeenstemming wordt bereikt, of indien het CTG het tarief niet kan goedkeuren, kan het CTG een tarief vaststellen.

• 4. Het CTG stelt richtlijnen vast inzake de hoogte, opbouw en wijze van berekening van de tarieven.

• 5. De rijksoverheid kan aan het CTG aanwijzingen geven met betrekking tot de inhoud van richtlijnen.

• 6. De beroepsinstantie is het College van Beroep voor het Bedrijfsleven.

Uit voorgaande omschrijving blijkt dat de overheidsbemoeienis minimaal is gehouden. In het oorspronkelijke wetsvoorstel werden de richtlijnen nog door de Minister vastgesteld, in de parlementaire behandeling is ook deze taak bij het CTG gelegd.

De wet bepaalde niet voor welke prestaties de mogelijkheid bestond om het door het CTG goedgekeurde of vastgestelde tarief aan te wijzen als maximumtarief. Het kabinet achtte een gedifferentieerde prijsvorming van groot belang. Het wordt voor alle categorieën van organen voor gezondheidszorg wenselijk geacht dat er zoveel mogelijk op het individuele geval toegesneden overeenkomsten met ziektekostenverzekeraars over zowel de kwaliteit en het volume, als de prijs van de zorg tot stand kwamen. In het Besluit werkingssfeer maximumtarieven WTG van 1991 worden de organen voor gezondheidszorg meer in algemene zin aangeduid, waardoor meer aanbieders van zorg onder de werkingssfeer van de WTG vallen. Voor de toepassing van het regime van maximumtarieven worden dan ook de prestaties van de individuele beroepsbeoefenaren en van enkele daarmee nauw verwante instellingen aangewezen. Het gaat om instellingen waarin uitsluitend of in hoofdzaak de hiervoor bedoelde beroepsbeoefenaren werkzaam zijn en welke dezelfde of vergelijkbare tarieven/tariefstructuren kennen als die van die beroepbeoefenaren. Zo wordt tegengegaan dat beroepsbeoefenaren de instellingen gaan beconcurreren op prijs in relatie tot kwaliteit, zonder dat deze laatste buiten het CTG om hun prijzen kunnen verlagen. Bovendien wordt op die manier voorkomen dat individuele beroepsbeoefenaren zich eventueel aan de werking van de regeling van maximumtarieven zouden kunnen ontrekken door hun werkzaamheden onder te brengen in een zodanige instelling.

Niet onder de werking van dit besluit vallen het zittend ziekenvervoer en de extramurale genees- en hulpmiddelen, waarvan de prijsvorming wordt overgelaten aan de markt c.q. een andere wet (o.a. Wet Geneesmiddelen Prijzen (WGP).

Door de WTG werden de prijzen in de zorgsector strak geregeld, zodat er voor individuele verzekeraars en zorgaanbieders geen ruimte voor eigen verantwoordelijkheid overblijft. In het kader van de stelselherziening had de gedeeltelijke budgettering van de inkomsten van de zorgverzekeraars als logische consequentie dat ten aanzien van de uitgaven meer vrijheden werden ingebouwd. Dan pas zou er sprake kunnen zijn van de dynamiek die nodig is om de totale zorgsector doeltreffend en doelmatig te laten functioneren. De dynamiek vereiste dat een andere verdeling van verantwoordelijkheden van partijen. Om optimaal de verantwoordelijkheid te kunnen benutten zou er sprake zijn van vrije prijsvorming. Vrije prijsvorming betekende dat, gegeven het functioneel omschreven zorgpakket, de productie en de prijs vrij onderhandelbaar zijn, zodat via een betere allocatie van de middelen, doelmatigheid en doeltreffendheid worden bevorderd en zorg op maat geleverd kan worden.

De staatssecretaris heeft in 1991 een commissie ingesteld om hem te adviseren aangaande de te stellen randvoorwaarden bij prijsvorming, Commissie De Beer. Deze commissie heeft in 1992 advies uitgebracht. In dit rapport adviseert de commissie dat vrije prijsvorming in de zorgsector wenselijk en mogelijk is, zij het onder randvoorwaarden. De vrije prijsvorming zou geleidelijk ingevoerd moeten worden, waarbij de WTG kan worden benut ter voorbereiding op de nieuwe wijze van prijsvorming. Na de totstandkoming van de vrije prijsvorming zou de WTG niet meer van toepassing zijn.

De WTG is in 1992 gewijzigd op grond van de Wet beperking contracteerplicht. Deze wet strekte ertoe een drietal onderling samenhangende maatregelen uit te voeren. In de eerste plaats is in de Ziekenfondswet en de AWBZ een beperking van de contracteerplicht voor de verzekeraars jegens de vrije beroepsbeoefenaren tot stand gebracht. Daarnaast, en in nauwe samenhang daarmee, is het in de WTG mogelijk gemaakt lagere tarieven in rekening te brengen dan die welke de door het CTG zijn goedgekeurd of vastgesteld. Deze maatregel had vooralsnog uitsluitend betrekking op vrije beroepsbeoefenaren en moest de mogelijkheid openen om te komen tot vrijere en meer decentrale prijsvorming. In de derde plaats werd een aanzet gegeven tot vereenvoudiging en deregulering van voorgenoemde wetten, waarbij voor de tarievenwetgeving zou worden toegewerkt naar een systeem waarin de prijsvorming in beginsel een zaak van de marktpartijen is. De belangrijkste wijzigingen in de WTG zijn de volgende:

• – invoering van maximumtarieven: door middel van het Besluit werkingssfeer maximumtarieven werden bepaalde categorieën van organen voor gezondheidszorg uitgesloten van het systeem van punttarieven en werd voor hen het systeem van maximumtarieven van toepassing.

• – invoering van een bepaling over het macrobudget: op grond van art. 11 lid 2 kan het CTG richtlijnen vaststellen die gericht zijn op het tot stand brengen van afhankelijkheid tussen de hoogte van een tarief of tarieven en het totaal van in enige periode in rekening gebrachte dan wel te brengen tarieven. Het macrobudget is gebaseerd op de raming in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ). Hoewel het JOZ zelf geen wettelijke grondslag heeft, heeft het zich ontwikkeld tot een zeer belangrijk instrument in relatie tot de WTG. Met de invoering van de bepaling over het macrobudget, wordt beoogd buiten twijfel te stellen dat het CTG de bevoegdheid bezit om een macrobudget in acht te nemen bij de goedkeuring of vaststelling van tarieven. De Minister heeft dit artikel veelvuldig gebruikt om overschrijdingen van het macrobudget te compenseren via tariefkortingen.

• – invoering van restitutietarieven: er werd bepaald dat in plaats van 80% van het rechtsgeldige tarief dient bij het gelden van een restitutiebesluit de tariefvaststelling te geschieden door een aparte commissie, samengesteld uit representatieve organisaties ex ZFW / AWBZ. Dit tarief mag niet hoger zijn dan het voor zodanige hulp door het CTG goedgekeurde of vastgestelde tarief en geldt voor een beperkte periode.

In het regeerakkoord van deze periode is opgenomen dat er gestreefd wordt naar een stelsel van productprijzen, en dat het stelsel van maximumtarieven en contracteervrijheid wordt gehandhaafd. De toepassing van de WTG zou worden aangepast, parallel aan de wijziging in de beheersstructuur voor e drie compartimenten in de zorg. De tariefstructuur voor huisartsen en specialisten zal worden gewijzigd.

In 1995 wordt een nota gepubliceerd over prijsbeleid en financieel beleid zorgsector met de titel ‘De prijs die zorg verdient’. De nota bevat o.a. een inventarisatie van de consequenties voor het prijsbeleid van de zorg in het regeerakkoord. De afspraken in het regeerakkoord maken een aanpassing van de toepassing van de WTG noodzakelijk. Uitgaande van de verzekeringstechnische verdeling van de zorg in drie compartimenten, leidt dit tot het volgende:

Care: particuliere onverzekerbare risico’s: langdurige zorg.

Om de groei van deze zorg binnen het vastgestelde budget te houden, stuurde overheid in dit compartiment op het aanbod. Er is een strakke budgetdiscipline noodzakelijk. Daarom zouden vanaf 1996 voorafgaand aan het boekjaar op grond van de WTG budgettaire kaders worden vastgesteld. Bovendien worden de indieningstermijnen voor de budgetaanvragen bij het CTG zodanig vervroegd, dat bijsturen van overschrijdingen tijdig mogelijk zijn.

Cure: curatieve zorg

De variabele kosten zijn wel beïnvloedbaar door de verzekeraars. De marktwerking wordt verbeterd. Als de markt voldoende werkt, zal de WTG voor het variabele deel van de kosten overbodig worden.

Facultatief: alle zorgvoorzieningen die minder noodzakelijk zijn of voor eigen rekening kunnen komen.

De verantwoordelijkheid voor de beheersing van de kosten ligt in dit compartiment niet bij de overheid. Bij zorgvormen die onder dit compartiment vallen, zal geen beheersing van de macrokosten ex WTG plaatsvinden. Het is de bedoeling dat de ontwikkelingen in de tarieven in de eerste twee jaar na overheveling naar het derde compartiment gevolgd worden. Als dan blijkt dat sprake is van evenwichtige prijsvorming op grond van de aanvullende verzekeringen, zal de prijsregulering worden losgelaten.

Een andere verandering tenslotte die in de WTG werd aangebracht, was dat het inkomensbeleid ten aanzien van de vrije beroepsbeoefenaren werd afgeschaft doordat de bevoegdheid van de overheid om aan het COTG aanwijzingen inzake het norminkomen te geven, kwam te vervallen.

De Tweede Kamer der Staten-Generaal constateerde spanning tussen de doelstellingen evenwichtige tarieven en kostenbeheersing. Aan voorstellen van het COTG voor aanpassing van de tarieven voor fysiotherapeuten werd namelijk goedkeuring onthouden wegens gebrek aan financiële middelen. Dat was aanleiding voor de Tweede Kamer een notitie over de bestuurlijke werking en de ervaringen met de WTG te verzoeken. Voorafgaand aan deze notitie is de bestuurlijke werking van de WTG geëvalueerd. In 1999 is het evaluatierapport ‘Het speelveld van de WTG: strijd of samenspel?’Ernst & Young consulting, ‘Het speelveld van de WTG: Strijd of Samenspel, bestuurlijke evaluatie van de Wet Tarieven Gezondheidszorg, Utrecht, 1999. aan de Tweede Kamer gezonden.

Doel van de notitie, ‘Speelruimte en verantwoordelijkheid’Kamerstukken der Tweede Kamer der Staten-Generaal, vergaderjaar 1999–2000, nr. 27156., is aan te geven of en zo ja op welke wijze opgedane ervaringen, het kabinetsbeleid voor de verschillende verzekeringscompartimenten en externe invloeden consequenties hebben voor het beleid, de toepassing en de regelgeving van de WTG. De notitie bevat voornemens en maatregelen die moeten leiden tot:

• – vergroting van de speelruimte en verantwoordelijkheid van de individuele zorgaanbieders en zorgverzekeraars om in hun regio een voor de patiënt doelmatige zorgorganisatie tot stand te brengen,

• – aanpassing van de bekostiging van instellingen met het oog op een betere aansluiting op de werkelijke kostenstructuur, meer transparantie en ruimte voor onderhandelingen over prijs, doelmatigheid en kwaliteit,

• – beperking van de reikwijdte van de WTG,

• – deregulering en groot onderhoud van de WTG en

• – afstemming op de mededingingswetgeving.

Speelruimte en verantwoordelijkheid

Een zo goed mogelijke patiëntenzorg vergt dat het primaat voor de organisatie van zorgverlening bij regionale partijen ligt. De ruimte voor onderhandelingen en beleidsvrijheid op lokaal / regionaal niveau wordt bepaald door de ruimte die de centrale overheid en de koepel- c.q. brancheorganisaties aan de regionale zorgaanbieders en zorgverzekeraars laten. Het beleid is gericht op het vergroten van speelruimte voor individuele zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars in de regio. Daarmee wordt ook hun verantwoordelijkheid voor een goed functionerend zorgaanbod groter. Zowel zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars zullen zich over het gebruik van de daarbij te aan te wenden collectieve middelen moeten verantwoorden. Ook de WTG kent een grote rol toe aan zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars om zo veel mogelijk zelf invulling geven aan de door de burgers en overheid gewenste inrichting van de zorg. De WTG-instrumenten moeten dan ook van toepassing zijn alleen daar en wanneer dat nodig is om die actoren de gewenste rol te kunnen laten spelen.

In gang zetten beperking reikwijdte WTG

De huidige reikwijdte van de WTG is ruim en heeft een historische achtergrond. Voor een aantal prestaties lijkt toepassing van de WTG niet (langer) zinvol, zoals voor niet-geïndiceerde cosmetische chirurgie, fysiofitness en fysiosport, acupunctuur en klasseverpleging en -verzorging. In sommige gevallen lijken de voorwaarden voor een goede prijsregulering ook door de markt te kunnen worden vervuld. Het flankerend beleid in de vorm van voorschriften voor administratie, declaratie, prijsaanduiding en verslaglegging moet worden aangescherpt om die situatie ook voor andere zorg te bewerkstelligen. Essentieel voor volledige prijsderegulering is overigens een goed functionerende mededinging in de desbetreffende sector. Het is wenselijk de reikwijdte van de WTG te beperken en de eerste voorbereidingen daartoe nog dit jaar te treffen.

Groot onderhoud WTG

De wet WTG is ook toe aan ‘groot onderhoud’. De wet kan worden vereenvoudigd. Eén procedure voor totstandkoming van tarieven kan de huidige WTG tariefaanvraag procedures vervangen. Een experimenteerartikel is gewenst. Een betere afstemming met de Algemene wet bestuursrecht moet worden bezien. De wet moet zodanig worden aangepast dat bij de toepassing daarvan sneller en flexibeler kan worden ingespeeld op actuele ontwikkelingen. Daarmee wordt meer speelruimte gecreëerd voor regionale partijen. Eenvoudiger en eenduidige procedures hebben ook een positief effect op de administratieve lasten voor alle betrokkenen. Het is van groot belang voor zowel burger, zorgaanbieders, ziektekostenverzekeraars en overheid dat er een overzichtelijke besluitvormings- en rechtsbeschermings-procedure tot stand komt en onnodige juridisering wordt tegengegaan.

Afstemming mededingingsregels

De WTG moet voor 2003 zijn afgestemd op de Mededingingswet. Tot 2003 is de Mededingingswet op collectieve afspraken in het kader van de WTG nog niet van toepassing. Artikel 16 van de Mededingingswet bevat een vrijstelling voor collectieve overeenkomsten, besluiten en gedragingen die op grond van enige wettelijke verplichting tot stand zijn gekomen en die getoetst worden door een bestuursorgaan. De EU-regelgeving kent een zodanige vrijstelling niet. Een en ander laat dan ook onverlet dat een eerdere wijziging van de WTG noodzakelijk kan zijn op grond van een toekomstige uitspraak van het EU-Hof van Justitie.

Voor een wettelijke basis voor landelijke collectieve tariefafspraken tussen representatieve organisaties van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars in de WTG is dan geen plaats meer. Van deze collectieve afspraken kunnen immers belemmeringen uitgaan voor de regionale invulling van de verantwoordelijkheden van zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, of voor de toetreding tot de markt voor individuele zorgaanbieders. Dat staat haaks op de EU-regelgeving en de Mededingingswet.

Het met de WTG verband houdende overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering (Ziekenfondswet / AWBZ) moet om overeenkomstige redenen eveneens vóór 2003 zijn aangepast aan de Mededingingswet. Daar is geen plaats meer voor uitkomsten van overleg gesloten door landelijke betrokken organisaties van ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders en de bij gebreke daarvan door het College voor zorgverzekeringen op te stellen modelovereenkomst. Die uitkomsten van overleg en modelovereenkomsten binden individuele zorgaanbieders en sociale ziektekostenverzekeraars bij het aangaan van een medewerkersovereenkomst.

De te nemen maatregelen heffen mededingingsbeperkingen op en bevorderen daardoor de gewenste regionale speelruimte voor lokale partijen. Bij wet worden eisen gesteld aan de individuele medewerkersovereenkomst inzake administratie, declaratie en verantwoording. Individuele ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders moeten – in beginsel in de verhouding een op een – concrete en controleerbare afspraken maken over prestaties (verstrekking Ziekenfondswet / zorgaanspraak AWBZ) en contraprestaties (tarief WTG).

Naar aanleiding van de notitie, ‘Speelruimte en verantwoordelijkheid’ hebben er twee wetswijzigingen plaatsgevonden:

• 1. wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten, prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (WTG ExPres) (Stb. 2004, 24);

• 2. wijziging van de Ziekenfondswet, de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en enkele andere wetten, in verband met herziening van het overeenkomstenstelsel in de sociale ziektekostenverzekering alsmede enkele andere wijzigingen (Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg (HOZ)) (Stb. 2004, 27)

WTG ExPres

Deze wijziging heeft betrekking op de volgende zaken:

• – De introductie van de mogelijkheid op beperkte schaal experimenten te houden met de bekostiging van zorgaanbieders of zorgprestaties;

• – Het faciliteren van prestatiebekostiging respectievelijk het deelmarktgewijs dereguleren van het prijsregime;

• – maatregelen ter beperking van de administratieve lasten;

• – maatregelen met het oog op fraudebestrijding.

Herziening overeenkomstenstelsel zorg

Deze herziening behelst de volgende zaken:

• – het faciliteren van het opheffen van de (omgekeerde) contracteerplicht. Dit wordt mogelijk bij AMvB;

• – het afschaffen van de wettelijke verplichting tot het sluiten van raamovereenkomsten, de zogenaamde uitkomsten van overleg, tussen brancheorganisaties van aanbieders en verzekeraars en de modelovereenkomsten;

• – de introductie van restitutie voor zorgvormen waar noch sprake is van contracteerplicht, noch sprake van tarifering krachtens de WTG; dit heeft alleen de herziening van de Ziekenfondswet tot gevolg;

• – het codificeren van de zorginkoop in het buitenland. In diverse wetgeving is een definitie geplaatst van het begrip ‘zorginstelling’ in het buitenland.

In 1999 is de Wet Uitvoeringsorganen volksgezondheid van kracht geworden. Deze wet heeft betrekking op het aanpassen van de taak, samenstelling en werkwijze van de bestuursorganen in de gezondheidszorg, waaronder het COTG. De wet vormt het sluitstuk van de herziening van de advies- en uitvoeringsstructuur op het terrein van het overheidsbeleid in het kader van Raad op Maat. De essentie van deze herziening is dat de functies advisering, overleg en uitvoering niet meer in één orgaan plaatsvinden (‘ontvlechting’) om het ‘primaat van de politiek’ invulling te geven. De adviestaken van deze uitvoeringsorganen, zoals het COTG, zijn vervallen en overgeheveld naar de Raad voor Volksgezondheid en Zorg en de Raad voor de Maatschappelijke Ontwikkeling. De overlegfunctie wordt vormgegeven door te voorzien in een overlegstructuur tussen veld en overheid. De taken van de uitvoeringsorganen zijn voortaan van uitvoerende aard.

Verder is geregeld dat het bestuur van de uitvoeringsorganen bestaat uit door de Minister te benoemen onafhankelijke deskundigen. Het COTG wordt omgedoopt tot CTG, en de verankering van de kamerstructuur is vervallen.

Budgettering zoals maximumtarieven en ziekenhuisbudgettering zijn geijkte middelen om de toegankelijkheid tot de zorg voor iedereen te handhaven. Deze instrumenten hebben echter ook nadelen die de laatste jaren steeds meer naar voren zijn gekomen. Een ander middel om hetzelfde doel, namelijk voldoende zorg voor iedereen, te bereiken, is de vrije markt. De overheid ziet echter ook wel in dat een volkomen vrije markt in de zorg averechts zou werken. Daarom kiest de overheid voor gereguleerde marktwerking. Dat betekent dat op deelmarkten in de zorg en afhankelijk van de omstandigheden een vrije makt wordt toegestaan. Wanneer sprake is van schaarste aan zorgaanbieders of een monopolie, bijvoorbeeld bij topklinische zorg, zullen de wettelijk beperkingen zoals maximumtarieven en budgetten blijven bestaan.

Per 1 oktober 2006 is de Wet marktordening gezondheidszorg in werking getreden. Deze wet is bedoeld om de gereguleerde marktwerking in goede orde te laten verlopen. Bij deze wet is de Nederlandse Zorgautoriteit officieel ingesteld. Zij is de rechtsopvolger van het College Tarieven Gezondheidszorg, dat in 2006 reeds de toevoeging ‘Zorgautoriteit in oprichting’ in zijn naam meedroeg.

Om de zorg voor iedereen toegankelijk te houden, is het beheersen van de kosten belangrijk. Kostenbeheersing is echter ook om andere redenen van belang. De gezondheidszorg maakt circa 10 % uit van het Bruto Binnenlands Product. Als de kosten stijgen, houden we minder geld over voor andere zaken. De koopkracht wordt dus uitgehold en dat heeft weer effect op de economie en uiteindelijk op het welvaartsniveau. Op Europees niveau is afgesproken dat de rijksbegroting maximaal met 3% mag worden overschreden. Bij een grotere overschrijding moet er worden bezuinigd op o.a. zorg.