Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders

In deze regeling wordt verstaan onder:

• 1.1 AO/IC

  Administratieve organisatie en interne controle.

• 1.2 Zorgaanbieder

  Zorgaanbieder zoals omschreven in artikel 1, sub c, onderdeel 1 van de Wmg voor zover deze is toegelaten voor de functies persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf als omschreven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA).

• 1.3 Zorgkantoor

  Een verbindingskantoor als bedoeld in artikel 1, onder c, onderdeel 1, van het Administratiebesluit Bijzondere Ziektekostenverzekering.

• 1.4 CIZ

  Het Centrum Indicatiestelling Zorg als bedoeld in artikel 1 onder b van het Zorgindicatiebesluit.

• 1.5 CIZ-indicatie

  Indicatiebesluit als bedoeld in de artikel 1 sub d van het Zorgindicatiebesluit.

• 1.6 Cliënt

  Verzekerde als bedoeld in artikel 5 van de AWBZ die op grond van een CIZ-indicatie zijn aanspraak op AWBZ-zorg tot gelding brengt.

• 1.7 Zorgprestatie

  Een prestatie die een zorgaanbieder conform de CIZ-indicatie aan een cliënt levert.

• 1.8 Zorgplan

  Een zorgplan beschrijft de aard en omvang van de werkzaamheden ten behoeve van de individuele cliënt, alsook de afspraken met de cliënt omtrent de uitvoering daarvan.

• 1.9 Geleverde zorg

  De door het CIZ geïndiceerde zorgprestatie die de zorgaanbieder aan de cliënt heeft geboden op grond van het indicatiebesluit.

• 1.10 Verantwoorde zorg

  De door de zorgaanbieder vastgelegde en gecontroleerde registratie van de geleverde zorg.

• 1.11 Cliëntdossier

  Een door de zorgaanbieder ingericht dossier met betrekking tot de behandeling van de cliënt waarin aantekening wordt gehouden van de gegevens omtrent de gezondheid van de cliënt, de te diens aanzien uitgevoerde verrichtingen, diens verwijzing, indicatiebesluit en zorgplan en alle overige gegevens die noodzakelijk zijn voor een goede hulpverlening.

• 1.12 Declaratie

  De tussen zorgaanbieder en zorgkantoor overeengekomen wijze waarop de door de zorgaanbieder verrichte of te verrichten zorgprestatie bij het zorgkantoor in rekening wordt gebracht.

• 1.13 Declareren

  Declareren is het verstrekken van een overzicht van de geleverde zorgprestaties per cliënt over een bepaalde periode door een zorgaanbieder, met vermelding van de tussen hen voor die prestaties overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarieven en het totaalbedrag van de geleverde zorg in die periode teneinde deze in rekening te brengen bij het zorgkantoor;

• 1.14 Onderaanneming of uitbesteding

  Er is sprake van onderaanneming c.q. uitbesteding wanneer een door het zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbieder de gecontracteerde zorg laat uitvoeren door een andere zorgaanbieder als bedoeld in artikel 1 sub c, onderdeel 1 van de Wmg;

• 1.15 Verblijfszorg

  Zorg als bedoeld in artikel 9 van het BZA.

• 1.16 Oude bekostigingsparameters

  De vóór 2009 gebruikelijke parameters voor de bekostiging van een intramurale AWBZ-instelling, gerelateerd aan bedden en plaatsen.

• 1.17 Interne controlefunctionaris

  De persoon die op grond van artikel 61, eerste lid, door de NZa als functionaris is aangewezen om ten behoeve van de zorgaanbieder de interne controle te verrichten als bedoeld in artikel 7.

• 1.18 ZZP

  Een zorgzwaartepakket bestaande uit een volledig pakket van intramurale zorg dat aansluit op de kenmerken van de cliënt en de soort zorg dat die cliënt nodig heeft.

Deze regeling is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) en wordt geleverd door zorgaanbieders als bedoeld in artikel 1 sub b van deze regeling.

Deze regeling heeft tot doel door het verhogen van de inzichtelijkheid en toegankelijkheid van de administratie van de zorgaanbieder de betrouwbaarheid voor intern gebruik en van de door de zorgaanbieders aan de zorgkantoren te verstrekken (productie)gegevens te borgen, mede ten behoeve van de formele en materiële controles van zorgkantoren. Door het stellen van voorschriften over de administratieve organisatie en de interne controle (AO/IC) van een zorgaanbieder kan deze borging worden gerealiseerd en kunnen in de eerste volzin bedoelde controles worden geminimaliseerd. Een extern accountant geeft een accountantsverklaring af bij de verantwoording over het totaalbedrag van de gedeclareerde productie.

• 1 De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is voortdurend volledig, juist en actueel.

• 2 In geval er sprake is van verblijfszorg legt de zorgaanbieder in 2009 in het kader van de overgang naar ZZP-bekostiging de geleverde intramurale zorgprestaties zowel in termen van oude bekostigingsparameters als in termen van ZorgZwaartePakketten en de overige prestaties zoals deze zijn vastgesteld in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten vast in haar administratie.

• 3 De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de van de zorgafdelingen ontvangen productieregistratie. Met ingang van 1 juli 2009 vindt de registratie van productie met betrekking tot verblijfszorg plaats op het niveau van de individuele cliënt. Voor zover deze registratie voor 1 juli 2009 nog niet op cliëntniveau plaatsvindt, vindt deze registratie tot die tijd in ieder geval plaats op prestatieniveau.

• 4 De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor de noodzakelijke AWBZ registratiegegevens vast conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer.

De zorgaanbieder neemt de volgende gegevens van de individuele cliënt op in diens cliëntdossier:

• – NAW-gegevens;

• – burgerservicenummer;

• – indicatiebesluit;

• – verwijzing zorgkantoor;

• – verzekeringsgegevens;

• – datum geplande aanvang zorgverlening;

• – datum aanvang zorgverlening;

• – afdeling/behandelaar;

• – zorgplan/zorgzwaarte;

• – omvang en aard geleverde zorgprestaties;

• – mutaties in de zorgverlening.

De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja in welke mate AWBZ-zorg er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor.

• 1 De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de procedurele vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.

• 2 De interne controlefunctie omvat de controle op:

  • a. de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat:

    • i. De gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt;

    • ii. De gedeclareerde zorg binnen de bandbreedte van het indicatiebesluit is geleverd;

  • b. het gedeclareerde tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen en door de NZa vastgestelde tarief.

• 3 De interne controle moet zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt en aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.

• 4 De zorgaanbieder mag bij de interne controlefunctie gebruikmaken van statistische technieken, waarbij een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% het uitgangspunt vormt. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd en of deze zorg, gelet op het indicatiebesluit, voor de verzekerde passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%.

• 5 De controlebevindingen worden vastgelegd en periodiek gerapporteerd aan de bestuurder.

De functionaris die ten behoeve van de zorgaanbieder de interne controle verricht als bedoeld in artikel 7 is door de NZa als persoon als bedoeld in artikel 61, eerste lid, van de wet aangewezen.

• 1 De zorgaanbieder stelt de verantwoording op over het totaalbedrag van de gedeclareerde productie overeenkomstig het door de NZa voorgeschreven verantwoordingsmodel (Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde productie).

• 2 De zorgaanbieder geeft een externe accountant opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van deze verantwoording. De externe accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende controleprotocol. De externe accountant geeft een accountantsverklaring af bij het verantwoordingsdocument. De zorgaanbieder stuurt het Verantwoordingsdocument totaalbedrag gefactureerde productie met de bijbehorende accountantsverklaring toe aan het zorgkantoor.

Met de inwerkingtreding van deze Regeling wordt de Regeling CA/NR-100.063 beëindigd.

Deze regeling kan worden aangehaald als ‘Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle AWBZ-zorgaanbieders’.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2009 en wordt met de bijbehorende toelichting in de Staatscourant geplaatst.