Regeling Afdeling Pensioenen, Sociale Zekerheid en Zorg

Om de zorg aan de veteraan met een dienstverband aandoening te verbeteren worden de verschillende beoordelingstrajecten voor de WIA, het dienstverband en het Militaire Invaliditeitspensioen (IP) samengevoegd tot één geheel: de WIA-IP beoordeling. Tijdens deze medische beoordeling vindt beoordeling van de claim plaats: een uitspraak moet worden gedaan over het recht op een WIA uitkering, respectievelijk een invaliditeitspensioen en de aanwezigheid van een dienstverband (DV). Bij de beoordeling dient tevens aandacht te worden gegeven aan de toegepaste behandeling en begeleiding. Zonodig moeten deze alsnog worden geïnitieerd of verbeterd. Voorafgaand aan de WIA-IP beoordeling vindt eerst een toetsing plaats van het Reïntegratieverslag. De WIA -Arbeidsdeskundige verricht deze toets in samenspraak met de WIA-verzekeringsarts. Deze toets is wettelijk verplicht in het kader van de Wet Verbetering Poortwachter (WVP).

Ervaring met de gecombineerde beoordeling is nog niet aanwezig. Met nadruk wordt gewezen op het feit dat dit protocol moet worden gezien als een start/groei document. Vanuit de praktijk zal nadere invulling moeten worden gegeven. Voorbeeld-casuïstiek, praktijkervaringen en consensus voorkomend uit intercollegiale toetsing (ICT) en uit diverse professionele werkgroepen zullen bij de doorontwikkeling een belangrijke rol moeten spelen. Deze elementen worden in dit protocol vooralsnog slechts summier aangegeven.

De WIA-IP keuring bestaat uit diverse componenten:

• 1 Toetsing van het reïntegratie verslag

• 2 De WIA beoordeling

• 3 De Invaliditeitsbeoordeling/de dienstverbandbeoordeling

• 4 De toets op behandeling en begeleiding (deze wordt op termijn ingevoerd)

De WIA en de IP beoordeling hebben zowel verschillen als overeenkomsten. De verschillen zitten enerzijds in een finale versus causale benadering en anderzijds in het eindadvies. Bij de WIA gaat het om een finale benadering en ‘beperkt’ de arts zich in de rapportage tot een onderbouwd advies over het al dan niet bestaan van functionele mogelijkheden, inclusief een omschrijving daarvan. Bij de IP beoordeling dient de arts in zijn rapport tevens een uitspraak te doen over een causaal verband met de dienstverrichtingen onder buitengewone omstandigheden. Tevens dient hij bij bevestiging daarvan de beperkingen/functionele mogelijkheden te converteren naar een invaliditeitspercentage volgens een barema.

Bij de dienstverbandbeoordelingen in het kader van bedrijfsongevallen en ‘arbeid gerelateerde aandoeningen’ onder reguliere omstandigheden (‘arbeidsongeschiktheid met dienstverband’) wordt volstaan met een beoordeling van het dienstverband/causaal verband. Een schatting van het invaliditeitspercentage is hierbij niet aan de orde. Feitelijk moet dan gesproken worden over een WIA/DV beoordeling. De karakteristieken van deze beoordeling worden meegenomen in het WIA-IP protocol in bijlage 3.

De overeenkomst tussen de WIA en IP beoordeling zit onder andere in het verzamelen van de medische gegevens, die voor beide noodzakelijk zijn. Verder wordt bij beide beoordelingen het functioneren in het dagelijks leven uitgevraagd (het zgn. dagverhaal) en wordt een vertaalslag gemaakt van eventuele medische beperkingen naar nog aanwezige functionele mogelijkheden in het dagelijks leven. Door deze overeenkomsten tussen beide beoordelingen is het mogelijk de standaard verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis voor beide te nemen (zie stroomdiagram). De in dit vakgebied al ontwikkelde en in ontwikkeling zijnde standaarden zullen/kunnen hierbij merendeels worden gebruikt. Hierbij wordt de aantekening gemaakt dat de verzekeringsgeneeskundige standaarden, die enkel en alleen betrekking hebben op de WIA (bijvoorbeeld de toets op duurzaamheid in het kader van de IVA) alleen voor de WIA beoordeling van toepassing zijn en niet bij de IP beoordeling sec worden gebruikt.

Voor de IP/DV beoordeling wordt deze basis beoordeling uitgebreid met een aanvullend (IP) protocol voor het vaststellen van de causaliteit/het dienstverband en de vaststelling van het invaliditeitspercentage. Tevens moeten voor de IP beoordeling de functionele mogelijkheden op ADL/BDL (zie paragraaf 3.4: definitie invaliditeit) niveau worden geconverteerd naar beperkingen op dit niveau. Voor alle duidelijkheid wordt gesteld dat het IP protocol geldt voor alle IP/DV beoordelingen. Dit ongeacht het feit of er nu wel of niet sprake is van een samenloop met de WIA beoordeling.

Voor de vierde component (de toets op behandeling en begeleiding) zal aansluiting worden gezocht bij de zogenaamde ‘3b richtlijnen’, zodra deze beschikbaar zijn. Deze zijn (2007) onder auspiciën van de Gezondheidsraad in ontwikkeling. Onderstaand worden de componenten nader toegelicht en in bijbehorende bijlagen verder uitgewerkt.

In aanvulling op bovenstaande wordt gewezen op de in ontwikkeling zijnde PTSS (Posttraumatische stressstoornis) en LOK (Lichamelijk onbegrepen klachten)-protocollen. Deze protocollen zullen voor PTSS en LOK richtinggevend worden bij de WIA-IP (DV) beoordeling.

In onderstaand stroomdiagram is weergegeven in hoeverre de beoordelingen overlap en verschillen vertonen. De WIA beoordeling dient hier te worden gelezen als de standaard verzekeringsgeneeskundige (VG) beoordeling: De marginale verschillen tussen WIA en VG beoordeling worden in bijlage 1 benoemd.

• – de stappen 1 t/m 6 worden bij elke beoordeling doorlopen

• – stap 7a bij de WIA-IP beoordeling en de WIA beoordeling

• – stap 7b bij de WIA-IP beoordeling en bij de IP beoordeling (bij DV sec geen %)

• – stap 1a t/m 3a bij de WIA-IP/DV beoordeling en de IP/DV beoordeling

Ad 2: Basis Verzekeringsgeneeskundige (en WIA) beoordeling

De verzekeringsarts doet een claimbeoordeling en stelt de functionele mogelijkheden van cliënt vast binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. Voorafgaande aan de claim beoordeling worden bij de WIA beoordeling de reïntegratie inspanningen van de werkgever en werknemer getoetst. Van belang hierbij zijn de Wet Verbetering Poortwachter; het aangepaste Schattingsbesluit en de WIA.

De algemeen aanvaarde verzekeringsgeneeskundige standaarden dienen bij de algemene verzekeringsgeneeskundige beoordeling als basis richtlijnen te worden gebruikt. De volgende standaarden worden hierbij in het bijzonder genoemd:

• – Het Medisch Arbeidsongeschiktheidscriterium

• – Het rapportageprotocol verzekeringsgeneeskunde

• – De standaard ‘onderzoeksmethoden’

• – De standaard ‘ psychische beoordeling’

• – De standaard urenbeperking

• – Verzekeringsgeneeskundige protocollen

• – Richtlijnen NVVG; NVAB; STECR

• – Beleidskader toets op de duurzaamheid van de arbeidsbeperkingen in het kader van IVA (Alleen bij de WIA beoordeling, niet bij de IP beoordeling).

Naast het gebruik van de standaarden dienen rapportage, de beoordeling van de functionele mogelijkheden, het herstelgedrag, de toetsen op consistentie/plausibiliteit en de probleemanalyse aan bepaalde kwaliteitseisen te voldoen.

Voor een nadere uitwerking van deze begrippen en eisen wordt verwezen naar bijlage 1 ‘Toelichting Verzekeringsgeneeskundige beoordeling algemeen’ en naar bijlage 2 ‘ Format medisch onderzoek verslag’.

Ad 3: Basis Invaliditeitsbeoordeling

Aanvullend op het bovengenoemde standaard Verzekeringsgeneeskundig onderzoek, met extra gegevens over medische causaliteit, beoordeelt de verzekeringsarts of er sprake is van een dienstverbandaandoening. Hij inventariseert daarbij vervolgens tevens de aanwezigheid van beperkingen en bepaalt het invaliditeitspercentage binnen het daarvoor geldend wettelijk kader. De militaire Pensioenvoorschriften zijn hierbij richtinggevend.

De volgende aspecten komen bij de invaliditeitsbeoordeling aan de orde:

• 1 De Dienstverband beoordeling in het kader van een IP recht: er moet sprake zijn van ‘invaliditeit met dienstverband’. Deze aandoening moet zijn ontstaan tijdens en door de uitoefening van de militaire dienst onder buitengewone omstandigheden (uitzending, oefeningen e.a) en bij actieve militairen hebben geleid tot blijvende dienstongeschiktheid op medische gronden.

  PM: De Dienstverband beoordeling in het kader van bedrijfsongevallen en ‘arbeid gerelateerde aandoeningen’ onder reguliere omstandigheden (arbeidsongeschiktheid met dienstverband) wordt nu niet separaat benoemd, want hierbij bestaat geen IP recht. In bijlage 3 wordt deze vorm van dienstverband wel nader toegelicht.

• 2 De Juridische causaliteit beoordeling: de juridische causaliteitscriteria van de militaire pensioenwetgeving zijn bepalend en richtinggevend. Juridisch moet allereerst worden voldaan aan het begrip dienstverband. Vervolgens moet dit dienstverband nader worden ingevuld met de begrippen ‘oorzakelijk’ of ‘verergerend’. Deze begrippen worden wettelijk als volgt omschreven:

  Oorzakelijk:

  • – aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10% tengevolge van verwonding, ziekten of gebreken, welke zijn veroorzaakt door de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden.

  • – aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken welke het gevolg zijn van verrichtingen of vermoeienissen aan de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden verbonden, dan wel welke tot uiting zijn gekomen onder overwegende invloed van die verrichtingen of vermoeienissen.

  Verergerend:

  • – aanwezigheid van een invaliditeit van tenminste 10%, tengevolge van ziekten of gebreken, welke zijn ontstaan, tot uiting gekomen of verergerd mede door inwerking van bijzondere, zeer nadelige invloeden, waaraan de beroepsmilitair in verband met de uitoefening van de militaire dienst in geval van buitengewone of daarmede vergelijkbare omstandigheden is blootgesteld geweest.

• 3 De medische causaliteit beoordeling: In dit kader dienen de volgende vragen te worden beantwoord:

  • – is er sprake van een verwonding, ziekte of gebrek

  • – is er sprake van een verband tussen deze verwonding, ziekte of gebrek en de buitengewone omstandigheden?

  • – Is er sprake van een verband tussen de geconstateerde beperkingen en de door de bijzondere omstandigheden ontstane verwonding, ziekte of gebrek? Of te wel: is er medisch een causaal verband tussen het letsel en het geclaimde onvermogen?

  De beantwoording van de medische causaliteitsvragen is primair een professionele verantwoordelijkheid van de verzekeringsarts.

  Het is van belang dat de medische causaliteit kan worden getoetst aan nog op te bouwen mediprudentie. Ook Intervisie en intercollegiale toetsing onderling en met derden spelen hierbij een belangrijke rol.

• 4 De definitie van invaliditeit: In de Militaire pensioenwetgeving is deze als volgt weergegeven: ‘de in een percentage uit te drukken mate van lichamelijke en geestelijke tekortkomingen en beperkingen, welke belanghebbende in verhouding tot een geheel valide persoon van gelijke leeftijd in het dagelijkse leven in het algemeen ondervindt’: Onder ‘tekortkomingen’ wordt méér verstaan dan alleen beperkingen in de ADL (activiteiten dagelijks leven, c.q. het kunnen verrichten van de basale levensbehoeften). Beperkingen in de BDL (bijzondere activiteiten dagelijks leven, zoals communiceren, reizen, verrichten basale huishoudelijke activiteiten) worden ook meegewogen. Arbeid dient buiten beschouwing te blijven. Klachten, lijdensdruk en gederfde levensvreugde mogen niet worden meegewogen

• 5 De invaliditeitsschatting dient (theoretisch) te gebeuren aan de hand van ADL en BDL-eperkingen. De ernst van de beperkingen dient hierbij te worden weergegeven en vervolgens naar een percentage te worden geconverteerd. De mate van invaliditeit dient te worden vastgesteld aan de hand van een barèma, tot heden de WPC-schaal. Het duiden van de beperkingen en een percentage behoren tot de professionaliteit van de verzekeringsarts. Zonodig kan, met argumenten gemotiveerd, advies aan een extern deskundige worden gevraagd. Deze deskundige moet voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen en werken volgens de door Defensie nog op te stellen richtlijnen, aan de hand van gestandaardiseerde vraagstellingen en standaard rapportages.

In Bijlage 3 wordt nader ingegaan op alle bovengenoemde aspecten van de IP beoordeling, inclusief de schattingsmethodiek en de WPC schaal. Tevens komen de dienstverbandbegrippen daar aan de orde.

Ad 4: De toets op behandeling en begeleiding

De (in ontwikkeling zijnde) 3B protocollen (Gezondheidsraad en Ministerie van SZW) worden hierbij richting gevend. De komende jaren zullen deze echter nog niet ter beschikking komen. In afwachting hiervan zullen de toetsen op behandeling en begeleiding globaal worden verwoord in de desbetreffende protocollen voor Lichamelijk Onbegrepen Klachten (LOK) en voor de Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). Bij signalering van inadequate behandeling/begeleiding/reïntegratie dient de beoordelende arts dit te signaleren en actie te ondernemen. Deze aanvullende acties betreffen voor de dienstslachtoffers concrete doorverwijzingen naar de Maatschappelijke Dienst Defensie (DC -BMW), de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ), de Diensten Centrum Reïntegratie Defensie (DCR) of een case manager. Met deze instanties zijn/worden hierover vaste afspraken gemaakt. Ook kan via actieve terugverwijzing naar de huisarts of bedrijfsarts aanvullende reguliere specialistische behandeling worden geïnitieerd. De dienstslachtoffers dienen hierbij actief te worden gemonitoord door de zorgcoördinator van het loket.

BETREFT:

Het betreft een beoordeling in het kader van de wet WIA.

VRAAGSTELLING

Komt de identiteit van cliënt overeen met die op het geldige identiteitsbewijs?

Is er bij cliënt sprake van een vermindering van de benutbare mogelijkheden ten aanzien van het kunnen verrichten van arbeid, als rechtstreeks en objectiveerbaar gevolg van ziekte en/of gebrek en zo ja, hoe zijn de benutbare mogelijkheden? Kan cliënt de huidige mogelijkheden duurzaam benutten?

ONDERZOEK

Onderzoeksactiviteiten:

[DUBBELKLIK]

Cliënt werd door mij geïnformeerd over doel en werkwijze van het verzekeringsgeneeskundig onderzoek.

Onderzoeksgegevens:

Dossiergegevens

Cliënt is een 50-jarige vrouw werkzaam in de functie van # sedert #, uitgevallen per 03-09-1998 met #.

Arbeidspatroon: 0 u/w, # d/w, # u/d.

Fysieke belasting: #

Psychische belasting: #

Samenvattend is er sprake van #.

Anamnese

Actuele situatie:

Cliënt werkt #

Huidig werk: #

Huidige claimklachten, ervaren beperkingen en klachtenverloop: #

Herstelgedrag: #

Tractus anamnese: bijkomende ziektes/aandoeningen: #

Persoonlijk en sociaal functioneren (waaronder het dagverhaal):

Cliënt geeft aan dat er sprake is van bijzondere persoonlijke leefomstandigheden of privé-problemen.

#

Visie en toekomstverwachting van cliënt ten aanzien van haar belastbaarheid:

• • Gezondheid: [DUBBELKLIK]

• • Belastbaarheid:

• • Werken:

Onderzoeksbevindingen:

Algemene indruk:

Cliënt is een # verzorgde vrouw die conform haar leeftijd overkomt, maakt een gezonde indruk.

Cliënt is # verzorgd gekleed.

De mimiek vertoont een # expressie.

Cliënt zit tijdens het gesprek # op de stoel; de gestiek is #.

Aan het uiterlijk zijn geen # tekenen van # pijn of moeheid te ontwaren.

Zij ontziet zich niet in bewegingen.

Er zijn # geen vegetatieve kenmerken aanwezig.

Het contact wordt op # gelegd. Cliënt maakt een # indruk. Het oogcontact is #.

De spraak is #. Cliënt brengt het verhaal op een # wijze.

De houding maakt een coöperatieve indruk.

Onderzoek psyche:

Aan het bewustzijn, aandacht, oriëntatie en waarnemen zijn geen afwijkingen op te merken. Het intellect ligt naar schatting rond de norm. Het denken is qua vorm normaal en qua inhoud normaal.

Het geheugen maakt een normale indruk. De concentratie is tijdens het gesprek normaal. De stemming komt # over. Er zijn geen wanen of hallucinaties. Het affect is stabiel en moduleert # mee met het verhaal. Het gevoelsleven is # in balans. In de karakterstructuur zijn # kenmerken aan te geven.

[DUBBELKLIK]

Lichamelijk onderzoek status localis:

[DUBBELKLIK]

Informatie van de behandelende sector:

[DUBBELKLIK]

DIAGNOSE:

[DUBBELKLIK]

BESCHOUWING

Overwegingen en belastbaarheid:

De uiteindelijke reden van het aangeven van een verminderde belastbaarheid is #.

[DUBBELKLIK]

Prognose beperkingen t.a.v. de aangegeven belastbaarheid:

[DUBBELKLIK]

Reactie cliënt:

De relevante onderdelen van de beschouwing, conclusie en planning werden besproken.

[DUBBELKLIK]

CONCLUSIE:

[DUBBELKLIK]

PLANNING:

[DUBBELKLIK]

[DUBBELKLIK=VASTLEGGEN]

• A. De betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij aan beide onderstaande voorwaarden moet zijn voldaan:

  • – betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met een of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen.

  • – tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw.

• B. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op een (of meer) van de volgende manieren:

  • – recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis, met inbegrip van voorstellingen, gedachten of waarnemingen.

  • – recidiverend akelig dromen over de gebeurtenis.

  • – handelen of voelen alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt (hiertoe behoren ook het gevoel van het opnieuw te beleven, illusies, hallucinaties, en dissociatieve episodes met flashbacks, met inbegrip van die welke voorkomen bij het ontwaken of tijdens intoxicatie).

  • – intens psychisch lijden bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

  • – fysiologische reacties bij blootstelling aan interne of externe stimuli die een aspect van de traumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken.

• C. Er is sprake van aanhoudend vermijden van prikkels die bij het trauma hoorden of afstomping van de algemene reactiviteit (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende omschrijvingen:

  • – pogingen gedachten, gevoelens of gesprekken horend bij het trauma, te vermijden.

  • – pogingen activiteiten, plaatsen of mensen die herinneringen oproepen aan het trauma te vermijden.

  • – onvermogen zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren

  • – duidelijk verminderde belangstelling voor of deelneming aan belangrijke activiteiten.

  • – gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen.

  • – beperkt spectrum van gevoelens (bijvoorbeeld niet in staat gevoelens van liefde te hebben).

  • – gevoel een beperkte toekomst te hebben (verwacht geen carrière te zullen maken, geen huwelijk, geen kinderen of geen normale levensverwachting).

• D. Er is sprake van aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid (niet aanwezig voor het trauma) zoals blijkt uit twee (of meer) van de volgende voorbeelden:

  • – moeite met inslapen en doorslapen.

  • – prikkelbaarheid of woede uitbarstingen.

  • – moeite met concentreren.

  • – overmatige waakzaamheid.

  • – overdreven schrikreacties.

• E. De duur van de stoornis (symptomen in B, C en D) is langer dan een maand.

• F. De stoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig of algemeen maatschappelijk functioneren.

De diagnose PTSS die volgens het classificatie systeem van de DSM-IV TR is gediagnosticeerd laat op zich weinig ruimte over voor de mogelijkheid dat bijvoorbeeld alleen amnesie, vermijding of herbeleving voldoende zijn om de diagnose posttraumatische stresstoornis te stellen. Soms wordt dan in de praktijk de, niet in de DSM IV TR beschreven, term ‘partiële PTSS’ gebezigd (zie aanvullende diagnostische omschrijvingen).

Nadat de diagnose PTSS is gesteld dient deze, zoals onderstaand nog nader te worden omschreven/gespecificeerd:

• • Acuut:

  Indien de duur van de symptomen korter is dan drie maanden

• • Chronisch:

  Indien de duur van de symptomen drie maanden of langer is

• • Met verlaat begin (late onset):

  Indien het begin van de symptomen ten minste zes maanden na het trauma ligt. Vaak blijkt bij navraag dat de patiënten, achteraf gezien, 3 maanden na het trauma al een aantal symptomen hadden (partieel beeld).

Officieel geeft de DSM bovenstaande limieten aan. De praktijk van tegenwoordig kent een iets ander tijdpad, zie schema na 2.3.5. Volgens ‘good practise’ wordt dit officieuze tijdpad verder aanhouden.

In de kliniek worden officieus nog diverse andere diagnostische omschrijvingen toegepast. De verwachting is dat deze omschrijvingen deels of volledig in de volgende DSM uitgave terug zullen komen. Ze schetsen een aanvullend beeld van de diverse bij PTSS voorkomende verschijningsvormen en geven daarnaast enkele aanknopingspunten bij het beantwoorden van de causaliteitsvraag (zie hoofdstuk 6). Onderstaand worden deze omschrijvingen verwoord en tevens schematisch weergegeven.

2.3.5. ‘Partiële PTSS’

Voor de volledigheid wordt het begrip ‘partiele PTSS’ genoemd. Dit begrip wordt tegenwoordig veel in de praktijk gebezigd. Na een trauma, al dan niet recent, zijn enkele symptomen uit de D en C groep aanwezig. De diagnose PTSS kan niet worden gesteld. De symptomen leiden niet tot relevante beperkingen in het dagelijkse leven. Deze ‘partiële PTSS’ wordt regelmatig gezien voorafgaande aan de late onset PTSS. Echter het begrip wordt soms ook ten onrechte gebruikt: aspecifieke symptomen worden dan toegeschreven aan een trauma, zonder dat daarvoor onderbouwing is. Dit kan een valkuil zijn zoals verwoord in paragraaf 6.1. en 6.2.4. De diagnose ‘Partiele PTSS’ kan op zich niet leiden tot een invaliditeitspensioen, immers relevante beperkingen kunnen hierbij niet aanwezig zijn. Als deze beperkingen er wel zijn, is de ‘diagnose’ niet correct.

Schematische weergave beloop PTSS

De volgende ziektebeelden komen regelmatig tegelijkertijd voor bij PTSS:

• – Depressie/dysthyme stoornis

• – Angststoornis

• – Aan middelen gebonden stoornis

• – Somatisatiestoornis

• – Aanpassingsstoornis

• – Dissociatieve stoornis

• – Nagebootste stoornis en simulatie

Over het bestaan en/of het ontstaan van depressie naast of als kenmerk van PTSS bestaat onduidelijkheid in de wetenschappelijke literatuur.

De PTSS gaat vaak gepaard met co-morbiditeit. Dit percentage wordt geschat op meer dan 75%. Stemmingsstoornissen coëxisteren vaak met PTSS, evenals verslaving. Ook angstklachten moeten een aparte diagnose moeten krijgen wanneer zij coëxisteren naast de PTSS. Het is vaak moeilijk om een onderscheid te maken tussen enerzijds het tegelijkertijd voorkomen van diverse aandoeningen, zonder relatie tot elkaar en anderzijds het voorkomen van diverse aandoeningen tegelijkertijd met wel een relatie tot elkaar. Bij de omschrijving van de latente, later manifeste PTSS en de complexe PTSS wordt hierop nader ingegaan.

Bij een relatief ongecompliceerde PTSS, nog niet langer dan een jaar bestaand zijn er diverse mogelijkheden:

• • 12 gespreksmodel, een model vanuit de cognitieve gedragstherapie, waarbij gaandeweg het exposureproces de controle over bijvoorbeeld nachtmerries en herbelevingen wordt terugveroverd. (AMC Amsterdam). Overigens wordt hieraan toegevoegd dat, bij aanwezigheid van ziektebestendigende factoren, kortdurende cognitieve gedragstherapie wel effecten heeft op de korte termijn, maar dat het nog niet duidelijk is of dit ook effect heeft op de lange termijn. Dit model heeft momenteel de voorkeur. Het aantal benodigde sessies kan/mag variëren. Tevens: Binnen deze therapie is virtuele blootstelling aan de traumatische gebeurtenis met ICT in opkomst. Het UMC heeft hiervoor inmiddels een programma ontwikkeld. Ook Defensie heeft experimentele initiatieven ontwikkeld in die richting.

• • EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing), waarbij met lateralisatie technieken (oogbewegingen of aanrakingen) het geheugen positief wordt gestimuleerd de ‘zwevende’ herinneringen van het trauma op een goede wijze op te slaan. (Shapiro 1986).

• • Medicatie, veelal in de vorm van een SSRI (Selectieve Serotonine heropname remmers), waarbij vooral de angststoornis wordt bestreden en daarmee een afname van symptomen wordt bewerkstelligd.

Bij een gecompliceerd chronisch beloop, zoals kan voorkomen bij een zeer ingrijpende eenmalige traumatische gebeurtenis en/of bij veel co-morbiditeit, is de behandeling conform de T2 PTSS.

Het zoeken van hulp wordt bij deze categorie vaak langere tijd uitgesteld. Door de tijd heen raakt het beeld meestal gecompliceerd met co-morbide stoornissen, waardoor een goed/helder beeld van de oorspronkelijke stoornis moeilijk zichtbaar is te maken. Alvorens tot behandeling over te gaan dient een uitgebreid psychiatrisch diagnostisch profiel te worden gemaakt, waarop de behandeling wordt afgestemd.

Het behandeltraject dat na intake dient te worden gevolgd bij deze categorie patiënten, is in eerste instantie gebaseerd op stabilisatie, waarbij erkenning een grote en positieve invloed heeft. Zorg dat de patiënt in behandeling blijft en zich serieus genomen voelt en ook wordt en zet daarna een breder beleid uit. Zoals gezegd zijn er vaak grote problemen omheen, zoals relatie/gezinsproblemen, schulden, werkverlies en dergelijke. Dat is een belangrijk aspect in deze stabilisatiefase, die verder medicamenteus ondersteund kan worden, met inbegrip van een zelfhulp- of lotgenotengroep. Het gezin, indien aanwezig, dient bij de behandeling betrokken te zijn.

In de loop van de behandeling kan afhankelijk van de draagkracht van de betrokkenen al of niet gestart worden met trauma focussed behandeling, in de groep of individueel, al dan niet ondersteund door EMDR. Tevens is cognitieve gedragstherapie een optie. Indien (nog) niet mogelijk, is symptoombehandeling van groot belang: agressietraining, relatietherapie, antidepressieve medicatie, soms is opname onontkoombaar waarbij het structurerende karakter ervan therapeutisch kan zijn.

In zo’n casus wordt gestreefd naar herstel van mogelijkheden vanuit het ‘gehandicapten’ model. Modules van behandeling worden ingezet aan de hand van de diagnostische overwegingen.

Momenteel wordt onder verantwoordelijkheid van het Ministerie van Defensie een landelijk civiel-militair zorgsysteem voor veteranen opgezet. Uitgangspunten voor dit zorgsysteem zijn: vroege signalering, getrapte intake en getrapte zorg voor uitzend gerelateerde stoornissen bij veteranen, met een ingang via één loket (Centraal Aanmeldpunt Veteraneninstituut), in nauwe afstemming met het ‘Zorgloket militaire oorlog en dienstslachtoffers’.

Belangrijk is te vermelden dat gestreefd moet worden naar behandeling zo dicht mogelijk bij huis. Daartoe is regionaal maatschappelijke dienstverlening, geestelijke verzorging, civiele en militaire GGZ capaciteit beschikbaar. Nederland is verdeeld in 3 regio’s. Deze instanties komen maandelijks bijeen in een zogenaamd Regionaal Casuïstiek Overleg. Dit overleg dient de verwijsroute te bekorten en de patiënt zo spoedig mogelijk op een geëigende plek te doen behandelen. Daartoe kan ook beperkt gebruik worden gemaakt van gespecialiseerde hulp, in de gespecialiseerde lijn: Centrum 45, Sinai Centrum en de gespecialiseerde MGGZ Utrecht. Het is van belang ook gebruik te kunnen maken van andere gespecialiseerde instellingen als de verslavingszorg en de forensische instituten.

Het Centraal Aanmeld Punt (CAP) van het Veteraneninstituut is voor verwijzers en veteranen toegankelijk.

Bij (gewezen) militairen die een aanvraag indienen voor een invaliditeitspensioen wegens PTSS is per definitie sprake van een chronische PTSS (langer dan 1 jaar bestaand).

Bij een chronische PTSS (zowel na een T1 als na een T2 trauma) dient altijd een uitgebreid psychiatrisch diagnostisch profiel te worden gemaakt, gevolgd door een multidisciplinaire behandeling. De verzekeringsarts moet dit toetsen. Als diagnostiek alleen in de eerste lijn heeft plaatsgevonden dient een doorverwijzing te volgen naar het Zorgsysteem. Pas na optimale diagnostiek en behandeling kan een beoordeling van de invaliditeit worden gedaan: Zorg gaat voor.

In de eerste plaats ligt causaliteit besloten in de naam en de definitie: er moet een zeer schokkende gebeurtenis tijdens de uitoefening van de militaire dienst hebben plaats gevonden, die als traumatisch werd beleefd. Dit eerste criterium moet aanwezig zijn anders is überhaupt geen sprake van causaliteit.

Een valkuil bij de beoordeling van de causaliteit is te gemakkelijk (ongefundeerd) toeschrijven van klachten, door betrokkene, de omgeving en zelfs de professionals aan de op zich vaak ernstige gebeurtenis. De gebeurtenis neemt in het leven van betrokkene dan niet geleidelijk aan een minder dominante plek in. Dit terwijl het merendeel van de mensen met een ernstig psychotrauma na verloop van tijd hun normale leven weer oppakken zonder beperkende restverschijnselen.

Een belangrijke vraag om te beantwoorden is dan ook waarom herstelt iemand niet van zijn PTSS of anders gesteld: zijn de duurzame klachten wel grotendeels een gevolg van het doorgemaakte psychotrauma? Ter beantwoording van deze vraag moet duidelijkheid worden gekregen over de aanwezigheid van factoren die tegen causaliteit pleiten en factoren die het beloop beïnvloeden. Weging van deze factoren is belangrijk bij de beantwoording van de causaliteitsvraag.

Minimaal dienen, in aanvulling op de checklist causaliteit van het WIA-IP protocol, onderstaande factoren in beeld te worden gebracht:

• – Zijn er co-morbide stoornissen zoals stemmingsstoornissen?

• – Zijn er preëxistente factoren?

• – Zijn er luxerende factoren geweest?

• – Zijn er ziektebestendigende factoren?

• – Zijn er stressoren in de privé en/of werkomgeving die van belang zijn?

• – Zijn lichamelijke klachten en beperkingen aanwezig?

• – Is er sprake geweest van adequate therapie (niet alleen inzichtgevende therapie)

• – Waarop richtte zich het behandelplan vooral? Wat zijn, blijkens dat behandelplan, de belangrijkste belemmeringen voor herstel geweest?

• – Wat is zijn/haar huidige niveau van functioneren?

Tevens is het bij de beoordeling (attributie) zeer belangrijk om terug te gaan naar het eerste verhaal. Wat heeft betrokkene de eerste keer in de (curatieve) spreekkamer/bij de begeleiding/in zijn omgeving verteld, wat was de traumatische gebeurtenis en heeft deze inderdaad ook plaatsgevonden?

Bij PTSS verdienen de volgende onderwerpen specifieke aandacht: Dit betreft de uitspraak oorzakelijk versus verergerend dienstverband en los daarvan in beide gevallen de uitspraak over co-morbiditeit in relatie tot de dienst en de weging van deze co-morbiditeit.

• • Toetsende rol: Primair heeft de verzekeringsarts bij de diagnostiek en behandeling een toetsende rol: Hij toetst of de diagnose stelling op een professionele manier tot stand is gekomen en of de behandeling adequaat geweest. Ook toetst hij of het herstelgedrag van betrokkene adequaat was, zie paragraaf 4.3.

• • Maatwerk bij de psychische beoordelingen: Het individuele gesprek is maatwerk. De wijze waarop anamnese en onderzoek verlopen is afhankelijk van zowel betrokkene als van de verzekeringsarts. Strakker gestructureerd of meer het verhaal van betrokkene volgend zal de noodzakelijke informatie zelf of via andere wegen verzameld moeten worden.

• • Informatie behoefte: Alvorens de verzekeringsarts overgaat tot zijn conclusies over de beperkingen en mogelijkheden zal hij over informatie willen beschikken, afkomstig van:

  • – een gestandaardiseerde vragenlijst zoals de genoemde 4 dimensionale klachtenlijst

  • – de curatieve sector/GGZ

  • – de bedrijfsarts inclusief poortwachterinformatie

  • – op indicatie verricht psychotechnisch onderzoek en psychiatrische expertise

  • – consult, intervisie of een tweede beoordeling bij een collega

• • Psychiatrische expertise: Indien aan de hand van bovenstaande gegevens sprake blijkt te zijn is van een consistent, plausibele en inzichtelijke rapportage die duidelijk leidt naar de conclusies omtrent diagnose, aanpak en herstel gedrag dan is een psychiatrische expertise niet noodzakelijk. Een verzekeringarts zal dus lang niet altijd een expertise aanvragen bij een PTSS claim. Indicaties voor het aanvragen van een psychiatrische expertise kunnen zijn:

  • – twijfel over de door de curatieve sector gestelde diagnose posttraumatische stresstoornis, als deze niet lijkt aan te sluiten bij die van de DSM IV-TR classificatie

  • – een vermoeden op co-morbiditeit, welke onvoldoende blijkt te zijn onderzocht

  • – het bestaan van onduidelijkheid over de invloed van ziektebestendigende factoren, zoals dysfunctionele persoonlijkheidstrekken en rigide copingstijlen

  • – meer in het algemeen: onzekerheid bij de verzekeringsarts over ziekte en gebrek in relatie tot dienstverband en beperkingen

  De psychiatrische expertise moet met een geprotocolleerde vraagstelling verlopen. De richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie aangaande rapportage en psychiatrisch onderzoek dienen hierin te zijn verwerkt. Tevens moet altijd aandacht worden gegeven aan:

  • – de aanwezigheid van preëxistente, luxerende en ziektebestendigende factoren met tevens dan het duiden van deze factoren

  • – de aanwezigheid van co-morbiditeit

  • – de eventueel aanwezige gemotiveerde relatie tussen deze co-morbiditeit en de militaire dienstverrichting, naast de weging van deze relatie (niet, enigszins, gedeeltelijk doch meer of minder dan 50%, of grotendeels)

  • – de weging van co-morbiditeit bij het duiden van de beperkingen, als deze co-morbiditeit geen relatie heeft tot de dienstverrichting (beperkingen niet, in geringe mate, gedeeltelijk of grotendeels veroorzaakt door deze co-morbiditeit)

  • – het geprotocolleerd duiden van de beperkingen en de ernst hiervan

  Van de geraadpleegde psychiater wordt niet gevraagd om een uitspraak te doen over het invaliditeitspercentage. Doet hij/dit toch dan hoeft aan dit oordeel geen beslissende betekenis te worden toegekend. De verzekeringsarts dient op basis van eigen argumenten en onderzoek tot een vaststelling van de beperkingen en een bepaling van het invaliditeitspercentage te komen.

• • Dubbele beoordelingen: Onderzoek door twee verzekeringsartsen kan meerwaarde hebben bij problematische beoordelingen. Indicaties kunnen zijn:

  • – claim dienstverband wegens psychische klachten, indien de eerste claim meer dan vijf jaar na het psychotrauma ligt.

  • – bij twijfel voor wat betreft de conclusies door de verzekeringsarts zelf

  • – bij een claim met co-morbide psychische stoornissen, die waarschijnlijk niet aan de dienst kunnen worden toegeschreven.

  • – bij een claim met preëxistente en ziektebestendigende factoren

• • Verzekeringsgeneeskundige Rapportage: Uitgegaan wordt van de standaard onderzoeksmethodieken van de verzekeringsarts. Uit de rapportage moet duidelijk worden dat naar gegevens is gezocht in een aantal velden rondom de claim. Al deze gegevens zijn de basis voor de verzekeringsgeneeskundige oordeels- en besluitvorming aangaande het vastleggen van de psychische beperkingen in relatie tot de dienstverband aandoening. Deze velden woorden onderstaand beknopt besproken:

  • – Psychische klachten en stoornissen: Hiervoor geldt de informatie van de curatieve sector als uitgangspunt. Alleen gemotiveerd kan hiervan worden afgeweken. Naast het onderzoek naar PTSS dienen co-morbide ziekten apart te worden gediagnosticeerd. De behandelingen in verleden en heden moeten bekend zijn. Somatische klachten en stoornissen moeten worden nagevraagd/uitgesloten. Hierbij is behalve eigen onderzoek op indicatie ook informatie van de curatieve sector van belang.

  • – Werk: Aanwezigheid van chronische stressoren zoals ervaren door betrokkene of loopbaanproblematiek.

  • – Privé: Aanwezigheid van chronische stressoren zoals ervaren door betrokkene. Inzicht in de balans werk/privé.

  • – Persoonlijkheidsfactoren: Deze zijn van essentieel belang om in kaart te brengen vanwege zowel het preëxistente aspect als het ziektebestendigende aspect. Dit zelfde geldt voor persoonlijkheidstrekken zoals afhankelijke, dwangmatige of in het algemeen trekken die wijzen op persoonlijkheidsproblematiek in de clusters a, b en/of c. Ook rigide copingstijlen kunnen van belang zijn (altijd alles onder controle willen hebben, geen grenzen kunnen aangeven, steeds over eigen grenzen heengaan). Tevens dient te worden nagegaan of er sprake van levensfase problematiek De verzekeringsarts zal dit (deels) zelf kunnen uitzoeken en op indicatie hiernaar een persoonlijkheidsonderzoek kunnen laten verrichten. Dit kan eventueel in het kader van een expertise.

  • – Dagverhaal/functioneringsniveau: Het dagverhaal c.q. het functioneringsniveau dient zicht te geven op het gemiddelde functioneren van de laatste twee weken vooraf gaand aan het desbetreffende onderzoek. Men dient vooral een globaal beeld te krijgen van waaruit de consistentie kan worden afgeleid over een bepaalde tijdspanne en niet alleen specifiek onderzoek naar een dag van bijvoorbeeld de dag vóór het onderzoek.

  • – Voorgeschiedenis: bijzondere aandacht dient er te zijn voor de aard en de ernst van het trauma (enkelvoudig, complex), het functioneren van betrokkene de jaren voor en na het trauma voorafgaand aan de claim (aanpassingsstoornis of latente, later manifeste PTSS)

  • – Onderzoek: eigen onderzoek met observaties van de algemene indruk, affect, gedrag, stemming, coherentie van het verhaal, realiteitszin en gegevens van het eigen psychisch onderzoek eventueel aangevuld met bijv. de 4 dkl vragenlijst. Tevens dient de visie van betrokkene op te worden verwoord met betrekking de ernst van zijn beperkingen en mogelijkheden en zijn mening over de causaliteit.

  • – Beschouwing: Hierbij dient een weging te volgen van de voorgaande informatie zodat er een multifactorieel inzicht ontstaat waaruit a) de huidige medische eindtoestand onderbouwd kan worden, b) de beperkingen en mogelijkheden op hoofdlijnen kunnen worden geduid met verwijzing naar de FML en de IP beoordelingslijst psychische beperkingen (zie hoofdstuk onderstaand) en c) een uitspraak over de medische causaliteit/het dienstverband kan worden gedaan.

  • – Conclusie: na een eventuele bijstelling van de overwegende argumenten op basis van visie en informatie van betrokkene volgt de conclusie over de beperkingen, de functionele mogelijkheden en de causaliteit.

De gezondheidsraad heeft recent een verzekeringsgeneeskundig protocol angststoornissen ontwikkeld (maart 2007). PTSS valt ook onder het begrip angststoornis. Deze richtlijnen van de Gezondheidsraad, zoals verwoord in dit nieuwe protocol dienen te worden toegepast bij de WIA beoordeling.

Deze lijst is ontwikkeld voor het vastleggen van de psychische beperkingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst dient alleen te worden gebruikt door een terzake deskundig arts. Het invullen van de scoringslijst is telkens het resultaat van een daaraan voorafgaande, in een rapportage vastgelegde verzekeringsgeneeskundige beoordeling, waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.

De activiteiten en de hierbij behorende functionele mogelijkheden/beperkingen zijn ingedeeld op subrubriek niveau. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in zes klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot 5 (extreem beperkt). De ernst van de beperking is per klasse nader gedefinieerd. De beoordeling en het gebruik van de lijst dienen geprotocolleerd te gebeuren. De beperkingen worden per subrubriek weergegeven in een klasse lopend van 0 tot en met 5. Vervolgens wordt per rubriek de subscore bepaald door de scores van de tot die rubriek behorende subrubrieken bij elkaar op te tellen en de som te delen door het desbetreffende aantal subrubrieken. Daarna worden de subscores van de 4 rubrieken bij elkaar opgeteld en gedeeld door vier. Dit quotiënt, zijnde een getal tussen de 0–5, geeft de gemiddelde rubriekscore aan. De waarden 0–5 vertegenwoordigen een percentage tussen de 0–100%. De vertaalslag van rubriekscore naar invaliditeitspercentage geschiedt vervolgens lineair en wordt weergegeven in stappen van 5%. Zo komt een gemiddelde rubriekscore van 2,4 uit op een percentage van 48%, zijnde een schatting tussen 45–50%. Zie voor een schematische weergave van de beperkingenscore het voorbeeld in hoofdstuk 7, tabel 3.

Voor de subrubrieken geldt naast de specifieke definiëring tevens het volgende:

• – Beperkingen mogen alleen worden geduid als een causaal verband aanwezig is tussen de aandoening en de bijzondere dienst verrichtingen.

• – Beperkingen mogen alleen worden gescoord als deze op psychische gronden verklaard kunnen worden.

• – Beperkingen mogen alleen worden gescoord na doelmatige therapie en adequate inzet. Onderscheid dient te worden gemaakt tussen motivatiegebrek/feitelijk vertoond gedrag en werkelijke beperkingen.

• – Beperkingen dienen concretiseerbaar en consistent te zijn.

• – Alle klassen: het gaat om verlies aan functioneren. Beperkingen mogen alleen worden gescoord indien de mogelijkheid eerder wel aanwezig is geweest.

• – Leeftijd en de hiermee gepaard gaande vermindering van het functioneren dienen als matigende factor te worden meegewogen.

• – Klasse 3: voor de onderzoeker en de directe persoonlijke omgeving zijn een afwijkend gedrag en/of emotionele problemen van betrokkene duidelijk merkbaar/waarneembaar. Tevens vindt psychiatrische behandeling plaats of heeft plaatsgevonden. Vanaf klasse 3 zijn reguliere beroepsactiviteiten onaannemelijk. ‘ Bij het verrichten van reguliere beroepsactiviteiten (zonder regelmatig uitval) dienen wel heel bijzondere evidenties en argumenten aanwezig te zijn om in dat geval beperkingen aan te kunnen nemen in de ADL/BDL’.

• – Klasse 4: voor iedereen zijn duidelijk continue symptomen bij betrokkene waarneembaar. Tevens continu behoefte aan psychiatrische zorg en medicatie. Verrichten reguliere beroepsactiviteiten onaannemelijk.

• – Klasse 5: onmiskenbaar voor iedereen waarneembare uitingen van psychiatrisch toestandsbeeld. Langdurige periodes van psychiatrische hospitalisatie.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: hoe is betrokkene op het spreekuur gekomen?

¹ Zie opmerkingen vooraf.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: het gaat om verlies aan functioneren. Indien nooit/niet seksueel actief (geweest) dan ook niet scoren. Ook rekening houden met activiteiten niveau per leeftijdsgroep. Gegevens nauwelijks objectiveerbaar. Alleen scoren indien duidelijk uit eerdere verslaglegging blijkt dat voor dit probleem specifieke behandeling/hulp is gezocht bij een professioneel deskundige.

Rubriek 1 subscore: (subrubriek 1 … + subrubriek 2 … + subrubriek 3 … + subrubriek 4 …) : 4 = …

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Voor communicatief sociale vaardigheden zie subrubriek 6.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: pas op voor verwarren persoonlijkheidstrekken en/of anti-sociaal gedrag met ziekte.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Deze rubriek scoort met name het onderhouden van duurzame relaties. Cave malingering.

– Afwijkend gedrag in de spreekkamer uit zich in agressie, emotionele labiliteit, affectvervlakking, onverschilligheid, vermijdend gedrag, moeizame interactie met beoordelaar en geen contactgroei hierbij.

Rubriek 2 subscore: ( subrubriek 5 … + subrubriek 6 … + subrubriek 7 …) : 3 = …

¹ Zie opmerkingen vooraf. Het gaat hierbij met name over doelmatig, zelfstandig met inzicht in eigen kunnen plannen, structureren en uitvoeren van samengestelde taken en opdrachten

¹ Zie opmerkingen vooraf. Hierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke handelingen in en rond de woning.

Rubriek 3 subscore: (subrubriek 8 … + subrubriek 9 …) : 2 = …

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Rubriek 4 subscore …

(gemiddelde) Rubriekscore:

(rubriek subscore 1…. + subscore 2…. + subscore 3…. + subscore 4) : 4 = …

Onverklaarde lichamelijke klachten komen veel voor. Op een willekeurig moment heeft ongeveer 20–35% van alle mensen die daarnaar wordt gevraagd de afgelopen twee weken last gehad van moeheid, hoofdpijn, slecht slapen, pijn in de nek, rugpijn of nervositeit (Ned. Inst. v. onderzoek van de gezondheidszorg). Deze klachten kunnen meestal niet aan een lichamelijke aandoening worden toegeschreven en verdwijnen doorgaans vanzelf. Soms is dat ook na langere tijd niet het geval. Mensen met dergelijke klachten zullen dan vaak een arts raadplegen uit ongerustheid. Een enkele keer leidt nader onderzoek tot een diagnose die moeilijk te stellen was vanwege de lage prevalentie van een betrokken aandoening. Maar een deel van de klachten blijft ook na uitgebreid onderzoek onverklaarbaar. De klachten worden dan geduid als ‘e causa ignota’, dat wil zeggen zonder bekende of aanwijsbare oorzaak.

In psychologische of sociale context zijn echter frequent factoren aanwijsbaar, die begrijpelijk maken waarom deze klachten een chronisch karakter hebben gekregen.

Onderzoek naar die context blijft in de gezondheidszorg (Gezondheidsraad 3-B richtlijnen juli 2005) meestal achterwege. De medische vaklitteratuur spreekt dan over een patiënt met onbegrepen koorts, mondbranden, globus gevoel, chronische vermoeidheid en/of andere niet te duiden klachten. Deze klachten leiden vaak nog wel tot symptoomdiagnoses/syndromale beelden. De medische terminologie is echter weinig eenduidig. Er wordt gesproken over ‘lichamelijk onverklaarde klachten’. Deze kwalificatie suggereert andere niet lichamelijke oorzaken, waarvan echter geen sprake hoeft te zijn. Artsen kwalificeren dergelijke klachten vaak als subjectief, functioneel, somatoform, onderdeel van alexithymie of reeël. Meestal voegen ook die kwalificaties niet veel toe.

Zo heeft het begrip ‘subjectieve klachten’ geen toegevoegde waarde omdat klachten per definitie tot het domein van de patiënt behoren en dus subjectief zijn. Van ‘functionele klachten’ zou eigenlijk alleen gesproken mogen worden wanneer de onderzoeker die functionaliteit concreet benoemt. Bijvoorbeeld buikpijn bij een kind dat niet naar school wil. Dat gebeurt echter zelden. Vaak worden onverklaarde klachten geduid als ‘somatisatie’, wanneer een relatie gelegd kan worden met stress. Daar is op zichzelf niets tegen, maar wel wanneer dat gebeurt zonder dat een dergelijke relatie aannemelijk gemaakt wordt. Een verwante term in dit verband is ook alexithymie of wel: ‘gevoelens niet onder woorden kunnen brengen’. Deze gevoelens worden vervolgens dan vertaald in lichamelijke sensaties. De term ‘reële klachten’ impliceert een moreel oordeel terwijl de onderzoeker om een vakkundig oordeel is gevraagd.

Meestal benoemt de geneeskunde lichamelijke onverklaarde klachten zonder ze in hun psychologische, sociale of medisch causale context te interpreteren. Doorgaans wordt dan een beschrijvende symptoomdiagnose/syndromaal beeld toegekend om de klachten in elk geval te classificeren. Daarmee brengt de arts tot uitdrukking klachten te (h)erkennen als een vaker voorkomend of bekend fenomeen. Dat wekt de suggestie dat er sprake is van een circumscripte aandoening, maar het is de vraag of daarvan daadwerkelijk sprake is (Van der Gulden JW 2006 ). De benoeming van symptoomdiagnoses/syndromale beelden is vaak sterk afhankelijk van de context, waaronder het specialisme van de betrokken arts en de zelfdiagnostiek van de patiënt. Mede daardoor bestaat een aanzienlijke overlap tussen deze verschillende, lichamelijk onverklaarde symptoomdiagnoses/syndromale beelden. Deze overlap betreft vooral klachten als vermoeidheid, verminderde inspanningstolerantie, gestoorde slaap, prikkelbaarheid, afgenomen geheugen en concentratie.

In onze definitie wordt gesproken van ‘lichamelijk onverklaarde klachten’ (LOK) wanneer, na een langere periode (zes maanden), geen afdoende medische verklaring is gevonden, ook niet in psychiatrische classificatie. Daarbij ligt het accent op chronische belemmeringen bij maatschappelijke participatie (Maassen H. 2006). Doorgaans zal dat ook de aanleiding zijn geweest om in het kader van een invaliditeitsuitkering een claim in te dienen.

Hierbij wordt een belangrijke kanttekening geplaatst: Lichamelijk onverklaarde klachten kennen raakvlakken met somatoforme stoornissen. Het onderscheid tussen de aandoeningen is in strikt psychiatrische zin soms niet te maken. Bij LOK-beelden kunnen theoretisch alle DSM -IV criteria van de somatoforme stoornis aanwezig zijn zonder dat deze diagnose wordt overwogen/gesteld. In het algemeen spreekt men niet van een somatoform beeld, ondanks aanwezigheid van de desbetreffende DSM -IV criteria, als de symptomen kenmerkend zijn voor een LOK-beeld. Uiteraard mogen psychische klachten bij dit LOK beeld niet op de voorgrond staan, maar min of meer op de achtergrond. Een psychiatrische diagnose is dan niet nodig, temeer daar de behandeling en begeleiding van LOK-beelden en de somatoforme stoornissen in grote lijnen hetzelfde zijn.

Deze kanttekening is overal in de tekst, waar vrij vertaald, gesproken wordt over ‘uitsluiten van psychiatrische diagnoses’, van toepassing.

Feitelijk moet de aanduiding lichamelijk onbegrepen klachten (LOK) worden gezien als een zogenaamd ‘container begrip’. Onder dit LOK-begrip vallen onder andere vele syndromale en/of circumscripte symptoom diagnoses (zie nadere begripsomschrijving). Al deze symptoomdiagnoses omvatten klachten die volgens de vaklitteratuur weliswaar onbegrepen zijn, maar in elk geval niet toegeschreven worden aan een militaire uitzending. Onder het begrip LOK valt ook het specifieke complex van onverklaarde aspecifieke klachten voorkomend bij militairen na uitzendingen. Slechts dit specifieke complex kan eventueel – na grondige beoordeling – als een uitzend gerelateerde aandoening gezien worden. Onderstaand, en in de operationele definitie, wordt hierop uitgebreid ingegaan.

Ter verduidelijking van dit container begrip kan een parallel worden getrokken met bijvoorbeeld hartaandoeningen: onder dit begrip vallen vele diagnoses (hartinfarct, lekkende klep, verdikte hartspier, ontsteking binnenwand hart, ontsteking hartzakje etc. etc). Een verhoogd cholesterolgehalte kan een hartinfarct en dus een hartaandoening veroorzaken. Dit wil niet zeggen dat elke hartaandoening door een verhoogd cholesterol wordt veroorzaakt. Zo dient ook de LOK problematiek bij militairen na uitzendingen te worden gezien: de uitzending kan een specifiek complex aan klachten geven, benoemd als een beeld vallend onder het LOK-begrip. Dit wil niet zeggen dat elk beeld vallend onder het LOK-begrip wordt veroorzaakt door een uitzending.

Ter voorkoming van misverstanden worden in dit protocol de LOK klachten bij militairen na uitzendingen aangeduid als MUPS (Medical Unexplained Physical Symptoms). Dit om duidelijk aan te geven dat deze klachten na uitzendingen weliswaar een LOK relatie hebben, maar anderzijds toch een eigen specificiteit kennen.

Overigens geldt voor alle LOK beelden dat de klachten chronisch aanwezig moeten zijn. Daarom zou eigenlijk voor het acroniem LOCK moeten worden gekozen. Om begripsverwarring te voorkomen wordt in dit protocol het acroniem LOK gehandhaafd.

Terwijl de aandacht voor de posttraumatische stress stoornis (PTSS) binnen de diverse GGZ onderdelen van Defensie de laatste jaren in wetenschappelijk onderzoek en (na)zorg is omgezet, is tegelijkertijd bezorgdheid ontstaan over een toenemend aantal militairen met andere klachten. Het betreft klachten die vallen in de categorie ‘onverklaarde lichamelijke klachten – toegeschreven aan de uitzending’. Eerder gingen deze klachten ook rond onder de term ‘post-deployment syndroom’ (PDS) (De Loos, 2000; de Vries et al., 2001). Deze naamgeving veronderstelde een relatie met operationele uitzendingen. De ‘stoornis’ kreeg in de internationale literatuur bekendheid als Gulf War Syndrome (GWS). Dit is een descriptieve diagnose. Voor een Nederlandse populatie militairen is deze stoornis beschreven als ‘post-Cambodja klachtencomplex’ of ‘junglesyndroom’. De naam LOK na uitzendingen is een betere omschrijving dan de voorgaande beschrijvingen. Immers, een oorzakelijke/verklarende factor voor de klachten is nooit aangetoond en tevens ontbreekt het syndromale karakter van de klachten. Hiermee komt ook de naam ‘Medical Unexplained Physical Symptoms’ (MUPS) overeen, die meer recent nog door onderzoekers van Walter Reed Army Medical Center is geopperd en aansluit bij de internationale literatuur. Recent is een NATO panel gestart waarin verschillende NATO landen participeren om gezamenlijk een strategie te bedenken om de klachten aan te pakken. De laatste tien jaar zijn vele tientallen artikelen gepubliceerd over dit onderwerp.

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen zijn een restcategorie van klachten, toegeschreven aan de uitzending, waarvoor ondanks algemene medische diagnostiek geen verklaring bestaat. Het zijn derhalve ‘per exclusionem’ gediagnosticeerde klachten. In de beschreven literatuur wordt MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gekenmerkt door een wisselend patroon van aspecifieke klachten als chronische vermoeidheid, pijnlijke spieren en gewrichten, rug-, hoofd- en nekpijn, duizeligheid, buikklachten, geheugen- en concentratieklachten, slaapklachten, globusgevoel, overgevoeligheid voor licht en geluid, of niet aantoonbare allergieën. Het kenmerkende aan dit patroon is dat tegelijkertijd klachten van meerdere tot vele orgaansystemen voorkomen in wisselende combinaties (zie illustratie). Dit klachtencomplex bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen is niet te vangen in een circumscript symptoom of specifiek (vast omschreven) syndromaal beeld. Lichamelijk onverklaarde klachten met een circumscript organisch karakter voldoen niet aan de eis dat er sprake moet zijn van een wisselend patroon en worden daarom niet als MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen beschouwd. Voorbeelden hiervan zijn aspecifieke lage rugpijn en bekkeninstabiliteit. Dit zelfde geldt voor klachten waarvoor geen medische oorzaak aanwijsbaar is, maar waarvoor wel een medische verklaring wordt gegeven in de vorm van een specifieke, karakteristieke syndroomdiagnose, waarbij de symptomen een vast patroon kennen. Voorbeelden hiervan zijn het pijnsyndroom, het Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), de fibromyalgie en het postwhiplash syndroom. Deze beelden/syndromen vallen niet onder de noemer ‘MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen’. Immers, bij deze syndromen is er een logische samenhang waarbinnen de klachten herkenbaar zijn. Het uitzend gerelateerde bij militairen met MUPS/LOK na uitzendingen is overigens een attributioneel probleem. Immers de toevoeging na uitzending is retrospectief gemaakt door de patient en is niet goed te valideren.

Definitie: er is sprake van MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen wanneer voor dergelijke klachten een somatische nóch psychiatrische afdoende verklaring is gevonden, deze klachten gedurende ten minste zes maanden het normale dagelijkse functioneren aanzienlijk hebben belemmerd en die niet zijn te vangen in een specifiek syndroom met een vast patroon of circumscript beeld. De patiënt attribueert ontstaan of verergering van de klachten aan de uitzending, wat niet noodzakelijkerwijs inhoudt dat er een oorzakelijk verband bestaat.

Vrij naar bron: Ungar et al., 1999.

Toelichting bij illustratie:

• II: MUPS / LOK bij militairen na uitzendingen wordt gekenmerkt door het feit dat tegelijkertijd in veel meer verschillende klachtengebieden symptomen voorkomen.

• III: MUPS / LOK bij militairen na uitzendingen wordt gekenmerkt door het feit dat de klachten in een veel hogere frequentie voorkomen dan in de normale populatie.

Epidemiologische studies bij militairen beschrijven een heterogene populatie, maar met overeenkomstige symptomen (Kroenke 2003; Fukuda et al. 1998; Nisenbaum et al. 2000; Chalder et al. 2001; Reid et al. 2001; Voelker et al. 2002; Hoge et al., 2006). De stoornis is niet gerelateerd aan specifieke uitzendingen maar komt na diverse soorten uitzendingen voor. Het voorkomen ervan is bekend na uitzendingen naar verschillende geografische gebieden en bij verschillende NAVO missies. Bij diverse krijgsmachten van landen als de VS, Groot-Brittannië, Canada, Frankrijk en Nederland is MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen beschreven. Hoewel eenduidige etiologie ontbreekt, is er wel een sterke overeenkomst tussen de uitgebreidheid van de gerapporteerde klachten na diverse missies. De prevalentiecijfers, variërend tussen 5 en 20%, zijn mede afhankelijk van de vraagstelling, het moment van afname, en de mate van anonimiteit (zie Tiesinga, 2000; De Vries, Soetekouw, et al. 2001).

Van de Amerikaanse OIF (operation Iraque Freedom) en OEF (Operation Enduring Freedom) militairen hebben 250.000 een beroep gedaan op gezondheidsvoorzieningen. Van hen hadden 34.8% zogenaamde ‘ill defined conditions’ .

Ook Nederland ziet zich geconfronteerd met militairen en veteranen die na uitzending melding maken van onverklaarde lichamelijke klachten met hoge medische consumptie en werkverzuim. In de Nederlandse situatie zijn symptoomcomplexen bekend na missies als Desert Shield/Desert Storm, UNTAC (Cambodja), en UNPROFOR (Lukavac, Bosnië), en DUTCHBAT (Srebrenica). Een pathofysiologisch substraat is ook na zorgvuldige diagnostiek niet gevonden (zie o.a. Mulder & Reijneveld, 1999; Soetekouw, De Vries, et al. 1999). De klachten worden in de regel aan de bedoelde operationele uitzending(en) toegeschreven omdat zij kortere of langere tijd erna zijn ontstaan. Ze reageren niet op geruststelling of vormen van klassieke symptoombestrijding en kunnen zich tot een chronische kwaal ontwikkelen met ernstige functionele beperkingen, o.a. resulterend in arbeidsongeschiktheid. Een schatting van de incidentie is moeilijk te maken. Bij een groep van 2700 Cambodja veteranen is aan de VU Amsterdam en de KU Nijmegen uitgebreid onderzoek gedaan naar mogelijke oorzakelijke factoren van de onverklaarde gezondheidsklachten (Soetekouw, De Vries, et al. 1999, de Vries, Soetekouw, et al. 2002). Microbiologisch, immunologisch, toxicologisch en vaccinatieonderzoek leverden geen aanwijzigen op voor oorzaken die de klachten konden verklaren. Wel werd een relatie gevonden met het activiteiten niveau, de inspanningstolerantie en het psychologisch functioneren Met name tekortkomingen in deze domeinen kwamen hierbij aan het licht.

Recent is ook een studie gedaan naar de gezondheid bij Libanon veteranen door middel van een schriftelijke enquête. 1835 veteranen hebben gereageerd. Deze groep bleek, 25 jaar na dato, nog boven een normgemiddelde te liggen met betrekking tot klachten in het MUPS/LOK/PTSS-spectrum (Mouthaan, 2005). Ook de gezondheidsbeleving in het algemeen was lager dan het normgemiddelde voor een vergelijkbare groep. Dit kan deels verklaard worden door een respons-bias. Tegelijkertijd kan het aangeven dat als er gezondheidsklachten zijn, deze vaker langdurig zijn.

Recent (Van der Mast R. 2006) vond een Tijdschriftconferentie plaats die gewijd was aan LOK-beelden in het algemeen. Een samenvatting van de bevindingen luidde:

• 1. patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten accepteren de diagnose ‘onverklaarde lichamelijke klachten’ niet, omdat artsen naar hun mening onvoldoende kennis, ervaring en vaardigheden hebben om bij hen een geaccepteerde diagnose te stellen en hen adequaat te behandelen;

• 2. patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten behoren niet per definitie bij de psychiater, behalve als er sprake is van een chronische, ernstige somatoforme stoornis. Zij hebben dikwijls multipele complexe problemen en zouden het best behandeld kunnen worden door een team van samenwerkende medisch specialisten en paramedici;

• 3. patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten kunnen effectief worden behandeld met cognitieve gedragstherapie. Hiervoor zijn verschillende cognitieve modellen beschikbaar. Het ‘reattributiemodel’ richt de aandacht vooral op het herstel van een leefbaar leven, terwijl het ‘gevolgenmodel’ als doel heeft de gevolgen van de onverklaarde lichamelijke klachten te reduceren. Een aanpak volgens het reattributiemodel kan worden gevolgd door die van gevolgenmodel;

• 4. de ontwikkeling van een richtlijn voor de diagnostiek en de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten zou ten goede komen aan de kwaliteit van patiëntenzorg, zou invaliditeit door de klachten verminderen, zou mogelijkheden voor reïntegratie bevorderen en zou wetenschappelijk onderzoek stimuleren;

• 5. zowel in het medisch onderwijs als in de medisch-specialistische vervolgopleidingen is de theoretische en praktische training op het gebied van onverklaarde lichamelijke klachten momenteel onvoldoende. Wetenschappelijk onderzoek is hard nodig om te komen tot een evidence-based richtlijn.

Naar wordt aangenomen gelden deze aanbevelingen ook voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Daarom leeft bij Defensie de gedachte een specifieke LOK polikliniek op te zetten voor de diagnostiek en behandeling van LOK beelden bij militairen in het algemeen en voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder (zie bijlage 1).

Er is voor MUPS/LOK bij militairen en veteranen na uitzendingen in de literatuur geen standaarddiagnostiek noch behandeling bekend. Het ligt in de lijn der verwachting dat binnen afzienbare tijd de LOK-poli van het Centraal Militair Hospitaal (CMH) operationeel wordt en in deze lacune gaat voorzien. De diagnostiek en behandeling gaan dan verlopen zoals omschreven in bijlage 1. Kort samengevat gaat de gang van zaken als volgt:

• 1. De diagnostiek vindt plaats op basis van exclusie. Indien de klachten verklaard kunnen worden vallen zij buiten dit kader. De rekbaarheid en uitgebreidheid van de diagnostiek is een kritische factor alvorens tot onverklaarbaarheid wordt geconcludeerd. De beoordeling van het medische voortraject is hierbij van belang. De somatische status van iedere patiënt moet in detail beoordeeld worden.

• 2. Zoveel mogelijk informatie over de patiënt moet worden opgevraagd bij eerdere behandelaars en gedetailleerd worden beoordeeld op consistentie, systematiek en compleetheid van dossier. Bij deze beoordeling dient te worden gezocht naar een somatische basis/verklaring voor de aanmeldingsklachten. Immers, alleen als die basis ontbreekt, kan een patiënt worden toegelaten tot de LOK-poli. Er wordt beoordeeld of in de voorgeschiedenis al het nodige is gedaan om lichamelijke oorzaken van het ziek zijn te kunnen verwerpen

• 3. Op basis van voorgaande twee punten wordt overwogen of aanvullend onderzoek geïndiceerd is. Procesmatig worden hierbij de volgende lijnen gevolgd: Op dossier niveau vindt allereerst overleg plaats met de desbetreffende orgaanspecialist. Bij positief advies aan de LOK-indicatiecommissie wordt dit aanvullend onderzoek door specialisten van het CMH verricht, op vooraf afgesproken condities en met terugverwijzing naar de LOK-polikliniek.

• 4. Indien sprake is van een LOK beeld zal een uitsplitsing worden gemaakt naar MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen en naar andere onverklaarde symptoomcomplexen/algemene LOK-beelden.

Voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen bestaat noch bij actieve of postactieve militairen een algemeen aanvaarde vorm van behandeling. Echter, de literatuur vermeldt ontwikkelingen waarbij kan worden aangeknoopt. De civiele gezondheidszorg kent voor diverse lichamelijk onverklaarde klachtensyndromen wel benaderingen, maar is er geen eenduidig protocol waarbij kan worden aangesloten (King et al. 2002; Fordyce 2000). De meeste civiele studies maken hierbij gebruik van een groepsgewijze revalidatiegeneeskundige benadering, met cognitieve gedragstherapie en operante gedragsbeïnvloeding, sociale steun en voorlichting (Stulemeijer, de Jong, et al. 2005 ; Fals-Stewart & Kelley 2005; Keller et al. 2005).

Met betrekking tot het chronische-vermoeidheidsyndroom (CVS), dat zoals in het voorgaande omschreven, sterke overeenkomsten vertoont met de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen en er behoudens de oorzakelijke attributie niet van is te onderscheiden, is dit echter wel goed onderzocht. Het is gebleken dat cognitieve gedragstherapie en klachten-discongruente oefentherapie in groepsverband effectieve behandelingen zijn (Bazelmans et al. 2005; Prins et al. 2001). Het zelfde kan gesteld worden voor de behandeling van chronische benigne pijnklachten. Cognitieve gedragstherapie viel, in vergelijking met de patiënten op de wachtlijst, ten gunste uit van de therapiegroep. Ook in vergelijking met ondersteunende therapie is gedragstherapie beter. Een kostenanalyse viel eveneens gunstiger uit (Severens et al. 2004).

De enige behandelingsvorm (bij militairen) waarover voorzover bekend in de literatuur is gerapporteerd, wordt in het Walter Reed Army Medical Center te Washington DC (USA) toegepast op basis van de aannemelijkheid van haar werkzaamheid en naar analogie van de behandeling van – (onbegrepen/onverklaarde) – pijnsyndromen (Engel, Roy, et al. 1998; Engel, Adkins, et al. 2002; Richardson & Engel 2004).Deze behandeling bestaat uit deeltijd behandeling in multidisciplinaire setting met de nadruk op operante revalidatie kenmerken. Dit sluit aan bij de visie uit de revalidatiegeneeskunde. Immers deze discipline is een medisch georiënteerd specialisme dat proces georiënteerd opereert en zich niet primair richt op een pathogenetisch model bij ziekte. Het WHO-model van stoornis-beperking-handicap zoals jarenlang in gebruik is geweest geeft de gradaties aan waarbinnen op functioneel (stoornis) niveau de klachten belemmerend werken (beperking), en zij in sociale context een handicap zijn. Het SCAMP model geeft de operationele domeinen aan waarop de patiënt moet worden beoordeeld: Sociaal, Communicatief, ADL, Maatschappelijk, en Psychisch. Het vertrekpunt is steeds de functionele analyse met betrekking tot de patiënt. Er is weinig ervaring, behoudens een gunstig verlopen pilot (2002, CMH) waarbij met deze methodologie werd gewerkt (zie bijlage1).

In het rapport van de commissie Tiesinga (2000), n.a.v. het Post Cambodja Klachten Onderzoek, worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot hulpverlening. Militairen met klachten na uitzending dienen een nader op de persoon afgestemd begeleidingsplan/behandelplan( zorg op maat) te doorlopen. Niet in alle gevallen kunnen de klachten direct herleid worden naar een medische en/of psychische component. Desondanks dienen deze klachten serieus te worden onderzocht. Indien (nog) geen duidelijke oorzaak gevonden kan worden, moet een (ook voor betrokkene) duidelijk traject gevolgd worden. De door de onderzoekers beschreven cognitieve gedragstherapeutische behandeling kan hiervan naar de mening van de Begeleidingscommissie deel uitmaken. Dit begeleiding- of behandelplan zou in de optiek van de Begeleidingscommissie (Rapport Commissie Tiesinga, 2000, p 6) een ‘totaalplan’ moeten zijn waarbij de geneeskundige en psychologische hulp gesynchroniseerd worden met de hulp van het thuisfront, de fysieke rehabilitatie (conditieverhoging) en de terugkomst in het arbeidsproces (reïntegratie).

Voor situaties van MUPS/LOK bij militairen na uitzending waarin begeleiding en behandeling niet leiden tot een volledig herstel, moet een beroep kunnen worden gedaan op een militair invaliditeitspensioen (IP). Om normaliter in aanmerking te komen voor een IP moet juridisch worden aangetoond dat de uitoefening van de dienst onder buitengewone of daarmee vergelijkbare omstandigheden de oorzaak is van de invaliditeit. Medisch dient sprake te zijn van invaliditeit door ziekte, verwonding of gebrek. Bij MUPS/LOK geldt daarbij de extra voorwaarde dat er altijd een relatie moet zijn met de uitzending.

In deze context zijn de begrippen ‘juridische en medische causaliteit’, ‘oorzakelijk en verergerend dienstverband’ en ‘preëxistente en predispositie’ van toepassing. In het WIA-IP protocol staan deze begrippen beschreven en toegelicht. Het MUPS/LOK protocol moet worden gezien als een aanvulling op het WIA-IP protocol. Ter voorkoming van doublures wordt daarom voor uitleg van deze begrippen verwezen naar dit protocol.

Bij MUPS/LOK is het niet goed mogelijk de causaliteit in de gebruikelijke termen te definiëren vanwege het ontbreken van een medisch pathofysiologisch substraat waarmee de klachten kunnen worden verklaard (bekende oorzaak leidt tot een aantoonbare stoornis binnen het organisme. Deze stoornis leidt tot ziekte met functievermindering en handicap als mogelijk gevolg). Als voorbeelden worden hierbij genoemd een doorbloedingsstoornis van een kransvat dat leidt tot een hartinfarct, of een slecht werkende alvleesklier welke suikerziekte veroorzaakt.

Naar huidig medisch inzicht kunnen de MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen niet onder een éénduidige diagnostische benaming worden gebracht, noch kan er een wetenschappelijke verklaring voor worden gegeven. Een wetenschappelijke medische verklaring wordt doorgaans in biologische termen gedefinieerd. Daarom geeft MUPS/LOK bij militairen na uitzending aanleiding tot discussie over het al dan niet aanwezig zijn van ‘ziekte’, en over het al dan niet aanwezig zijn van objectiveerbare stoornissen en/of beperkingen. Juist deze elementen staan centraal bij de toekenning van een invaliditeitspensioen. Strikt genomen zou MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen niet kunnen worden benoemd als een dienstverband aandoening.

Echter, ondanks ontbreken van kennis over de oorzaak kan toch een verband met uitzendingen aannemelijk gemaakt worden vanuit een gemeenschappelijk voorkomen bij diverse uitzendingen, bij verschillende eenheden, en in verschillende landen (zie epidemiologische gegevens). Daarom zijn voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen aanvullende causaliteitsregels opgesteld voor het vaststellen van dienstverband. Deze aanvullende regels betreffen de juridische causaliteit, de medische causaliteit, het verergerend dienstverband als enige uiting van dienstverband, de co-morbiditeit en de weging van co-morbiditeit. Onderstaand wordt dit nader uitgewerkt.

Het Ministerie van Defensie heeft, overeenkomstig de wens van de Kamer, nadere causaliteit regels opgesteld voor MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen. Deze regels staan bekend als het ‘stappenplan’ (brief Tweede Kamer 7 juni 2006) en zijn vergelijkbaar met de drie criteria welke ook zijn toegepast bij het Cambodja Klachten Complex.

Bij MUPS/LOK wordt causaliteit aangenomen, indien aan onderstaande drie criteria is voldaan:

• • De MUPS/LOK klachten mogen vóór de uitzending niet aanwezig zijn geweest.

• • De MUPS/LOK klachten moeten zich tijdens of tot binnen 2 jaar na de uitzending hebben voorgedaan met daaraan gekoppeld een noodzaak tot medische behandeling, c.q. een medisch professionele hulpvraag moet in die periode zijn gesteld.

• • Een medische diagnose of medische verklaring, ook in de algemene psychiatrische classificatie ontbreekt.

De eerste twee stappen kunnen worden gezien als voorwaarden voor de juridische causaliteit. De medische causaliteit wordt onderstaand nader toegelicht en uitgewerkt.

Het vaststellen van medische causaliteit kent bij MUPS/LOK twee problemen. Ten eerste betreft dit de vraag of de klachten wel kunnen worden toegeschreven aan de uitzending. Een valkuil bij de beoordeling van de medische causaliteit is het (automatisch/kritiekloos) toeschrijven van klachten door betrokkene, de omgeving en zelfs de professionals aan de uitzending. De uitzending neemt in het leven van betrokkene niet geleidelijk aan een minder dominante plek in. Dit in tegenstelling tot het merendeel van de mensen dat na verloop van tijd het normale leven weer oppakt zonder beperkende restverschijnselen.

Een belangrijke vraag om te beantwoorden is dan ook waarom herstelt iemand niet van zijn MUPS/LOK. Hieraan gekoppeld is de vraag of de duurzame klachten wel grotendeels het gevolg zijn van de doorgemaakte uitzending. Het derde criterium van het stappenplan komt hierbij in beeld.

Duidelijkheid moet worden gekregen over de aanwezigheid van factoren die tegen causaliteit pleiten en factoren die het beloop beïnvloeden. Weging van deze factoren is belangrijk bij de beantwoording van de causaliteitsvraag.

Minimaal dienen, in aanvulling op de checklist causaliteit van het WIA-IP protocol, onderstaande factoren in beeld te worden gebracht:

• – Spelen (co-morbide) stoornissen zoals stemmingsstoornissen/angststoornissen, PTSS/depressies een rol?

• – Zijn er somatisch objectiveerbare stoornissen

• – Zijn er preëxistente aandoeningen?

• – Zijn er luxerende factoren geweest/sprake van predispositie?

• – Zijn er ziektebestendigende factoren?

• – Zijn er stressoren in de privé en/of werkomgeving die van belang zijn?

• – Zijn lichamelijke klachten en beperkingen aanwezig?

• – Is er sprake geweest van adequate therapie/begeleiding (niet alleen inzichtgevende therapie)

• – Waarop richtte zich het behandelplan vooral? Wat zijn, volgens dat behandelplan, de belangrijkste belemmeringen voor herstel geweest?

• – Zou betrokkene, vroeger of later, deze klachten mogelijk ook hebben gekregen als hij/zij niet uitgezonden was geweest?

Deze vragen klemmen des te meer omdat algemeen bekend is dat MUPS/LOK klachten bij militairen na uitzendingen moeilijk zijn te onderscheiden van vele lichamelijke en psychische aandoeningen/omstandigheden, welke geen verband houden met de dienst. Naarmate de tijdsduur tussen de uitzending en het ontstaan van de klachten groter is, wordt dit onderscheid moeilijker tot onmogelijk.

Daarom dient medisch tevens te worden gekeken naar dezelfde criteria als bij de juridische causaliteit: vóór de uitzending niet bekend met deze klachten, klachten binnen 2 jaar ontstaan en hiervoor in die periode medische hulp gezocht, c.q. onder reguliere geneeskundige behandeling geweest. Aanvullend hierop dient bij de medische hulpvraag de ‘LOK poli’ (zodra deze operationeel en algemeen bekend is) van het CMH een centrale rol te hebben gespeeld. Deze eis kan worden gesteld omdat de klachten binnen 2 jaar moeten zijn ontstaan en betrokkene dan meestal nog werkzaam is bij Defensie. Deze eis moet worden gesteld om in het kader van de zorgplicht optimale gespecialiseerde multidisciplinaire beoordeling/behandeling en begeleiding af te kunnen dwingen.

Het tweede probleem betreft het objectiveren van subjectieve klachten en beperkingen, welke een causale relatie moeten hebben met de uitzending. Een professioneel verzekeringsgeneeskundig onderzoek met de nadruk op het beoordelingsgesprek en in het bijzonder op de plausibiliteit en de interne/externe consistentie is hierbij het gereedschap wat de beoordelaar heeft. Dit professionele onderzoek staat uitvoerig beschreven in het eerder genoemde WIA-IP protocol.

Resumerend dient voor het toekennen van medische causaliteit bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen aan de volgende voorwaarden te worden voldaan:

• • Een afdoende medische diagnose of medische verklaring, ook in de psychiatrische classificatie ontbreekt.

• • Beoordeling/behandeling heeft plaatsgevonden door of via de LOK poli (zodra deze operationeel is en bekend binnen Defensie).

• • De klachten mogen vóór de uitzending niet aanwezig zijn geweest.

• • De MUPS/LOK klachten moeten zich tijdens tot binnen 2 jaar na de uitzending hebben voorgedaan met daaraan gekoppeld een noodzaak tot medische behandeling.

• • De MUPS/LOK klachten moeten langer dan 6 maanden aanwezig zijn.

• • De MUPS/LOK klachten/beperkingen moeten bij de verzekeringsgeneeskundige beoordeling worden vastgesteld door toetsing op plausibiliteit en consistentie.

MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen kent altijd predisponerende en/of luxerende factoren. De Gezondheidsraad (GR) stelt dat voor het Chronisch vermoeidheid Syndroom (CVS) alsook voor de LOK beelden in het algemeen en de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het bijzonder, het multicausale verklaringsmodel geldt (Gezondheidsraad 2007). Bij MUPS/LOK na uitzendingen dient daarom altijd, als causaliteit is vastgesteld, te worden uitgegaan van een ‘verergerend dienstverband’: alle op dat moment bestaande beperkingen veroorzaakt door de MUPS/LOK en de predispositie worden verdisconteerd in een IP percentage. Echter verergering in de toekomst door andere oorzaken worden niet gehonoreerd in een hoger IP percentage, evenmin als een verergering van de beperkingen verband houdende met de predisponerende factoren.

Als meerdere aandoeningen tegelijkertijd aanwezig zijn en niet voor alle aandoeningen bestaat een dienstverband doemen twee problemen op. Allereerst is het bij psychische en MUPS/LOK klachten lastig om vast te stellen welke aandoening wel en welke geen oorzakelijk verband houdt met de dienst. Ten tweede kan het problematisch zijn vast te stellen in hoeverre de beperkingen moeten worden toegerekend aan de dienstverband aandoening of aan een aandoening die niets met de uitzending te maken heeft. Beperkingen zijn soms niet per aandoening/fysiologische veroudering/persoonlijkheidsproblematiek/sociale omstandigheden te onderscheiden.

Partiele toerekening behoort zoals eerder is aangegeven nog niet tot de mogelijkheden. Een alles of niets uitspraak is nodig bij de toerekening van de co-morbiditeit en de beperkingen. Dit is een moeilijke opgave. Tot een oplossing kan worden gekomen door, op basis van weging van de uitgevraagde en onderzochte gegevens, eerst tot een classificatie te komen. Deze classificatie dient als hulpmiddel bij de toerekening van de causaliteit. Deze classificatie kent 3(4) niveaus:

• 1. Grotendeels wel causaal verband tussen de beperkingen en de dienstverband aandoening aannemelijk/aanwezig

• 2. In gelijke mate causaal verband en niet causaal verband aannemelijk/aanwezig: en zo ja, betreft deze gelijke mate dan meer of minder dan 50% causaal verband

• 3. Grotendeels geen causaal verband aannemelijk/aanwezig

• 4. (Geen causaal verband aannemelijk/aanwezig )

Ernst van de uitzending/tijdsduur tussen uitzending en claim/knik in de levensloop/aanwezigheid van (andere) life-events, duidelijke pre-existentie/predispositie/ziektebestendigende factoren/co-morbiditeit/plausibiliteit etc. zijn hierbij vooral richtinggevend. Dit moet de beoordelaar bij de toerekening expliciet benoemen en motiveren.

Uiteindelijk leidt deze wijze van toerekening momenteel nog steeds tot een alles of niets uitspraak. Immers alles wordt weer herleid naar meer of minder dan 50%. Echter door op deze wijze de causaliteitsvraag te benaderen wordt wat meer richting gegeven aan het denkproces. Dit is mede nuttig met het oog op de toekomst: De roep om proportionele toerekening wordt steeds sterker. Als deze wijze van toerekenen in de toekomst wordt ingevoerd mag wel een onderverdeling naar 75%, 50%, 25% verband worden gemaakt. Bij groep 2 hoeft dan geen uitspraak meer te worden gedaan over meer of minder dan 50%.

Overigens moet men zich wel realiseren dat groep 2 in de toekomst, bij proportionele toerekening, oververtegenwoordigd kan raken of te gemakkelijk wordt gebruikt. Want deze groep vereist immers het minst een duidelijke stelling name van de beoordelaar. De motivatie voor deze groep moet tegen die tijd extra kritisch worden getoetst.

Het is een utopie te veronderstellen dat de vragen over toerekening en causaliteit altijd kunnen worden beantwoord op basis van een protocol. Een protocol dient te worden gezien als hulpmiddel. De professionaliteit van de arts is altijd bepalend, aangevuld met mediprudentie. Van een protocol mag altijd worden afgeweken, mits dit gemotiveerd gebeurt.

De geneeskunde kan lang niet alle klachten verklaren. Klachten en beperkingen zijn meestal multicausaal, resultante van een wisselwerking tussen genetische, psychologische en sociale factoren. De litteratuur (Gezondheidsraad 2007) maakt daarbij wat betreft het verloop van de klachten nog onderscheid tussen:

• – predisponerende factoren: familie, constitutie, ‘basic trust’, persoonlijkheid, levensstijl, lichamelijke activiteit

• – uitlokkende factoren: acute stress, lichamelijke ziekte

• – onderhoudende factoren: inactiviteit, somatische attributie, verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties, gedrag van hulpverleners, aandacht, gewenning, verlies van motivatie.

In de sociale verzekeringsgeneeskunde draait het daarbij niet zozeer om de verklaarbaarheid van klachten (causaliteit) maar om de gevolgen voor het functioneren (finaliteit). Voor die beoordeling maakt het overigens wel uit of er een evidente lichamelijke of psychiatrische ziekte is vastgesteld. Klachten en beperkingen zullen dan eerder overtuigen. Maar ook dan kan het fenomeen zich voordoen dat het maatschappelijk functioneren veel meer of juist veel minder belemmerd wordt, dan redelijkerwijs te verwachten zou zijn. Er wordt dan wel gesproken over ‘discrepantie’. De genoemde factoren spelen ook daar een rol. In zoverre verschilt de claimbeoordeling bij evidente ziekten niet wezenlijk van die bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten.

In elk geval doet de reductie van het ziektebegrip tot een fysiek of psychische verklaarbare klacht zowel de betrokkene, als de geneeskunde tekort. Daarom is in het ‘medisch arbeidsongeschiktheidscriterium’ vastgelegd dat het ontbreken van die verklaring alléén geen norm kan zijn om een claim van beperkingen af te wijzen (Tijdelijk instituut sociale verzekeringen 1995). Dit impliceert dat de verzekeringsarts voor de WIA beperkingen kan vaststellen als uiting van ziekte, ook wanneer er geen biomedische of psychische oorzaak of substraat van de klachten is vastgesteld. Daarvoor gelden wel strikte voorwaarden.

Volgens het medisch arbeidsongeschiktheidscriterium moeten eventuele beperkingen een rechtstreeks en medisch objectief vaststelbaar gevolg van ziekte zijn. Dat impliceert dat:

• – manifestaties van bepaalde eigenschappen of (gebrek) aan opleiding of vaardigheid geen aanleiding voor beperkingen kunnen zijn

• – beperkingen vaststelbaar zijn, derhalve geverifieerd door observatie, onderzoek of informatie van derden

• – die vaststelling (sociaal)-medisch is, dus met gebruik van reguliere (sociaal)geneeskundige onderzoeksmethoden

• – er sprake is van (streven naar) objectiviteit, wat impliceert dat de beoordeling toetsbaar is, dus met niet-falsifieerbare controleerbare feiten en argumenten wordt onderbouwd en zo nodig wordt weerlegd

• – de beoordeling reproduceerbaar is, dus schriftelijk vastgelegd waarbij het aannemelijk is dat gekwalificeerde beroepsgenoten tot een soortgelijke conclusie gekomen zouden zijn

• – de beperkingen consistent zijn, de feiten waarop de beoordeling is gebaseerd vertonen logische samenhang

• – fysiologische manifestaties van ongebruikelijke of overbelasting – sociaal of fysiek – niet als beperkingen opgevat worden

Zoals bij ieder medisch onderzoek is de beleving van de betrokken cliënt een belangrijk uitgangspunt. Maar diens perceptie is niet doorslaggevend, aangezien het aan de onderzoeker is – los van persoonlijke belevingen en verwachtingen – tot een zo een feitelijk mogelijk oordeel te komen. Omdat sprake is van multicausaliteit heeft het daarbij passende verzekeringsgeneeskundig onderzoek betrekking op zowel somatische, psychische als sociale aspecten in brede zin.

Bij het ontbreken van een evidente fysieke of psychische verklaring van de klachten zal het vaststellen van beperkingen bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten een grotere nadruk leggen op de betekenis van ‘circumstantial evidence’. Daardoor zal het onderzoek veelal diepgaander zijn en meer tijd en inspanning vereisen.

Redelijkerwijs mag van een cliënt verwacht worden dat hij al het mogelijke heeft gedaan om te herstellen. Dit zowel in medische als in functionele zin. De medische aspecten zijn door opvallend ‘shopping’-gedrag meestal zo overdadig ingevuld, dat de verzekeringsarts zich mag afvragen of er niet eerder sprake is van legitimatiegedrag, dan van het streven naar herstel. In aanvulling op het WIA/IP protocol wordt over dit herstelgedrag nog het volgende opgemerkt. In het bijzonder bij lichamelijk onverklaarde chronische klachten mag verwacht worden dat de betrokkene:

• – met compensatie- en herstelgedrag heeft geprobeerd oplossingen te vinden voor zijn verminderd functioneren

• – aan zijn fysieke en mentale (bijhouden kennis en vaardigheid) conditie heeft gewerkt

• – cognitieve gedragstherapie heeft gevolgd, aangezien dat de tot op heden de enig aangetoonde werkzame behandeling is

Wanneer dat niet het geval is vormt dat een aanleiding de claim af te wijzen en de cliënt te adviseren het een en ander alsnog te realiseren.

De Gezondheidsraad (GR) heeft in april 2007 het verzekeringsgeneeskundig WIA protocol Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) gepresenteerd. De GR geeft in dit protocol aan dat de MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen gelijkenis vertonen met klachten die voorkomen bij CVS. Diverse studies tonen in de fenomenologie een sterke overeenkomst met CVS. Ook wordt gesteld dat CVS en MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen, behoudens de oorzakelijke attributie, niet van elkaar zijn te onderscheiden. De GR meent dat bij dergelijke aan CVS verwante beelden, dus ook bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen van haar protocol gebruik kan worden gemaakt bij de WIA beoordeling, ook al voldoen deze beelden niet volledig aan de definitie van CVS. De richtlijnen van de Gezondheidsraad, zoals verwoord in het nieuwe CVS-WIA protocol en voorzover bovenstaand nog niet beschreven, dienen te worden toegepast bij de MUPS/LOK-WIA beoordeling.

In 2002 is een pilot studie verricht bij militairen met lichamelijk onbegrepen chronische klachten. Naar aanleiding van deze studie is de aanbeveling gedaan om binnen het CMH een LOK-poli met een multidisciplinaire invalshoek in te richten met twee doelstellingen:

• 1. het valideren van de aanname van oorzakelijkheid van de LOK-klachten; het is belangrijk dat naar de klachten goede diagnostiek geschiedt en additioneel wetenschappelijk onderzoek wordt verricht

• 2. het bieden van een therapeutisch programma, analoog aan state-of-the-art hulpverlening voor deze klachten;

Deze LOK-poli zou analoog aan de pijnteams in academische centra, moeten bestaan uit een multidisciplinair team.

De pilot studie werkte met een zorgprogramma. Dit programma was gericht op vermindering dan wel opheffing van de klachten, en indien niet realiseerbaar, op acceptatie en minder invaliderend leren omgaan met de klachten. Hoewel de opzet primair op hulpverlening was gericht, boden de gebruikte meetinstrumenten tegelijkertijd een aanknopingspunt voor nog te ontwikkelen wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Er werd tijdens deze pilot een multidisciplinaire zorglijn/behandeling samengesteld met de afdelingen/diensten psychiatrie, interne geneeskunde, neurologie en fysiotherapie. De behandeling bestond uit 4 therapeutische onderdelen welke in deeltijdverband in een gesloten groep voor de duur van 16 weken werden aangeboden aan een groep van 6–8 patiënten per deeltijdgroep:

• 1. een cognitieve, gedragstherapeutische interventie gericht op zelfwaardering, de eigen gezondheidsbeleving en hoe hierin verandering te bereiken

• 2. lichamelijke oefentherapie gericht op het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, interactie in sport en spel en het verkennen van de persoonlijke grenzen, onder meer in relatie tot het eigen lichaam, met aerobe oefenvormen

• 3. gezondheidseducatie in brede zin met onder meer aandacht voor de geschiedenis van veteranenziekten, stress en diverse lichamelijke onbegrepen chronische klachten

• 4. gevat in en omlijst door het principe van casemanagement als algemene ondersteuning van de deelnemende patiënten

Uitgangspunten

• 1. Een generalist (huisarts of onderdeelsarts) doet de intakes in het CMH (loketfunctie, ‘1e termijn poli’).

• 2. Er komt een standaardprotocol voor de intake van nieuwe LOK-patiënten met anamnese, lichamelijk onderzoek en een minimaal pakket aan laboratoriumtesten.

• 3. Het is aan het oordeel van de generalist om bij twijfel aanvullend onderzoek aan te vragen, in overleg met relevante specialisten.

• 4. Psychiatrische en verzekeringstechnische exclusiecriteria worden zodanig geformaliseerd en gespecificeerd dat de onderzoekspopulatie niet te heterogeen is. De omschrijving: ‘er mag geen medische verklaring zijn’ is te vaag. Er mag geen duidelijk (somatisch) pathofysiologisch substraat zijn (b.v. ontsteking). Er moet in ieder geval een vermoeden bestaan op en relatie met de uitzending (klachten waren voordien niet aanwezig).

• 5. Drugsgebruik: een totale exclusie is niet realistisch (te veel uitval). Er wordt nader gespecificeerd welke middelen wel of niet toegelaten zijn. Het gebruik mag niet compulsief zijn, het dagelijks leven ontwrichten, of ingrijpende effecten op de fysiologische onderzoeksdomeinen hebben.

• 6. Er wordt voldoende aandacht besteed aan communicatieontwikkeling tussen behandelaars onderling. Er vindt een grondige voorbereiding plaats in teambesprekingen. Alle behandelaars moeten dezelfde taal spreken en dezelfde strategie volgen naar de patiënt.

• 7. Het hele diagnose- en behandeltraject moet in het CMH plaatsvinden, en niet onder het ‘bordje’ Militaire Psychiatrie. Een psychiater kan later wel bij het onderzoek en de behandeling betrokken zijn, maar het psychiatrisch element moet niet domineren omdat dit de werving van patiënten bemoeilijkt.

• 8. Patiënten kunnen vóór begin en na afloop van de behandeling eventueel worden gekoppeld aan een specialist van het belangrijkste klachtendomein. Dit kan ook de primaire verwijzer zijn. Deze mag niet bij het behandeltraject betrokken worden.

• 9. Er wordt voor aanvang geformuleerd in welke omstandigheden de patiënt tijdens de behandeling uit onderzoek geexcludeerd wordt (b.v. full-blown PTSS).

• 10. Fysiotherapie: patiënten worden ook bij exclusie uit het onderzoek niet te snel uit de behandelingsgroep gehaald, maar men laat ze het traject afmaken, eventueel met aanvullende behandeling. Alleen als de problematiek zeer ernstig/disruptief is wordt de patiënt uit de groep verwijderd.

• 11. Het toevoegen van additionele parameters, bijvoorbeeld experimentele maagdistensie met lucht in het onderzoeksprotocol wordt overwogen als dit niet te belastend voor de patiënt wordt, eventueel alleen als follow-up voor een subgroep patiënten met functionele maagdarm klachten.

• 12. Neem een oorzakelijke rol van uitzending wel op in het onderzoeksprotocol, maar benadruk het niet naar de patiënt toe (‘U heeft klachten; oorzaak is complex, we gaan proberen het beter te begrijpen en er wat aan te doen’).

• 13. Het besef van een relatie met de uitzending kan bij de patiënt wel steeds meer groeien tijdens behandeling. Bedenk van tevoren hoe je daar mee omgaat.

• 14. De benodigde ruimten voor behandeling en onderzoek worden opgenomen in de planning en begroting. Dit wordt grondig voorbereid en bijtijds doorgegeven aan de staf van het CMH.

• 15. Bij follow-up (6 en 12 mnd) wordt expliciet gevraagd of er inmiddels een ziekte is ontstaan die retrospectief een verklaring voor de lichamelijk onbegrepen chronische klachten vormt.

Organisatie

De LOK-poli kent drie functionele patiënt gebonden disciplines:

• – intaketeam, een groep onderzoekers, belast met planning en uitvoering en evaluatie van diagnostische assessment

• – onderzoekers in het kader van wetenschappelijk onderzoek

• – behandelaars belast met uitvoer en evaluatie van het zorgaanbod

Ad a. Intaketeam

Diagnostiek wordt verricht door een huisarts welke in overleg kan treden met een team van medisch specialisten, waaronder, neuroloog, internist, psychiater, revalidatiearts, cardioloog, KNO-arts, klinisch psycholoog met betrekking tot diagnostiek en noodzaak voor aanvullende bepalingen/verrichtingen.

Ad b. Onderzoeksteam

Bij iedere patiënt wordt in principe een onderzoeksprotocol afgenomen voor wetenschappelijk onderzoek en worden ingangstesten met betrekking tot stress-reactiviteit verricht volgens protocol. De coördinatie wordt verricht door een medisch-biologisch expert.

Ad c. Behandelteam

Naast het diagnostische team is er een team behandelaars. Belangrijk is dat alle behandelaars inhoudelijk op de hoogte zijn van de casus en op één lijn zitten met betrekking tot doel en werkwijze. Mede ter bewaking hiervan zijn binnen het team op gezette tijden voortgangsbesprekingen,. Afhankelijk van het patiënten aanbod is dit eenmaal per week als voltallig behandelteam en eenmaal per vier weken uitgebreid. Voor overdracht wordt verzorgd bij afwezigheid en ziekte. Alle behandelaars faciliteren uitvoer van metingen bij deelnemers, overeenkomstig het protocol.

Eindverantwoordelijkheid wordt gedragen door de projectcoördinatie. Databeheer en analyse gebeurt door de LOK-projectcoördinator die in samenwerking met een onderzoeksassistent en in overleg met de behandelaars het specifieke onderzoeksgedeelte begeleidt en uitvoert.

LOK Zorgcoördinatoren

Intake

In aanmerking komen patiënten met chronische klachten welke geduid zijn als lichamelijk onverklaarde lichamelijke klachten. Meer specifiek gelden de volgende toelatingscriteria voor deelname aan dit zorgprogramma (sommige absoluut, andere relatief):

• a. Zowel militairen in werkelijke dienst als postactieve militairen die veteraan zijn komen in aanmerking, mits dus vaststaat dat zij uitgezonden zijn geweest.

• b. De uitzending waarin is deelgenomen heeft na 1978 plaatsgevonden.

• c. De gezondheidsklachten hebben als zodanig minimaal 6 maanden bestaan. Er is geen sprake van een medische verklaring voor de klachten.

• d. De betrokkene heeft de oorzaak van zijn gezondheidsklachten aan een uitzending toegekend.

• e. Patiënt wordt in staat geacht eigen verantwoordelijkheid te nemen om de betekenis van zijn klachten te onderzoeken en wegen te vinden ter vermindering dan wel acceptatie van zijn klachten.

• f. Patiënt moet inzien en aanvaarden dat er geen instrumentele oplossing van buitenaf is die hem tot dusverre steeds zou zijn onthouden.

Een patiënt wordt uitgesloten van deelname indien voldaan wordt aan een der criteria:

• – Er vindt nog onderzoek plaats naar een medische verklaring voor de klachten, dat wil zeggen naar een aannemelijk pathofysiologisch substraat.

• – Er loopt een medische behandeling voor deze klachten.

• – Er loopt een verzekeringsprocedure in relatie tot de onderhavige klachten zodat die voortgang van de behandeling kunnen beïnvloeden.

• – Aanwezigheid van psychiatrische problematiek zoals depressie, psychosen/wanen, verslaving, obsessief-compulsieve stoornissen en angststoornissen die beter op een andere manier kunnen worden behandeld.

• – Aanwezigheid van chronische invaliderende ziekten die het kunnen doorlopen van het behandelprogramma in de weg staan.

• – Aanwezigheid van een dusdanig ontregeld (ziekte-onderhoudend) thuissysteem dat van behandeling geen (blijvend) effect verwacht kan worden. een gesprek met het thuissysteem (partner, ouder ed.) zal dan ook onderdeel zijn van de intakeprocedure.

• – Op beoordeling aanwezigheid van: persoonlijkheidsstoornissen, gedragsstoornissen.

• – Patiënt weet vooraf dat hij in verband met zijn arbeidsomstandigheden niet aan de behandelvoorwaarden kan voldoen.

Twee fasen intake:

• 1. In de eerste fase wordt de patiënt gezien op de LOK-poli door de LOK-huisarts en eventueel op diens verzoek, na overleg op dossierniveau, door een andere medische specialist (eenmalig) voor aanvullend onderzoek. Hierbij wordt de indicatie gesteld en getoetst op de inclusie en exclusiecriteria. Tijdens de intakefase zal anamnestisch informatie verzameld worden. Tevens zal tijdens de intake in kaart worden gebracht welke medische consumptie door betrokkene is genoten, zowel voor, tijdens als na uitzending. Beschikbare medische gegevens opgevraagd. Bij de patiënt zal er een zekere bereidheid gesignaleerd moeten worden om op een constructieve wijze mee te denken over de plaats die de klacht in het leven van betrokkene tot dat moment heeft, maar ook zou kunnen gaan krijgen. Daarbij zal het accent liggen op belevingssfeer, copingsmechanismen, lichaamsbeleving, egosterkte en vermogen tot zelfreflectie. Tevens zal er een beeld moeten ontstaan over de betekenis hiervan in de gezinssituatie. De partner zal worden uitgenodigd te participeren bij de intake en op diverse momenten tijdens de behandeling.

• 2. Bij een positief oordeel in de LOK intake/patiëntenbespreking wordt de patiënt uitgenodigd op een separate dag deel te nemen aan een intakefase waarin hij of zij gezien wordt voor een gesprek met de behandelaren van het programma, de klinisch psycholoog, de fysiotherapeuten, en casemanagers. Tevens vindt aanvullend testonderzoek (‘nulmeting’) plaats in kader van wetenschappelijk onderzoek. De casemanager geeft tevens een rondleiding op de diverse locaties.

Een negatief advies in de eerste fase is bindend. Negatief advies in de tweede fase zal besproken worden met de centrale intakers. Na het positief doorlopen van de testdag kan de behandeling starten.

Behandeling

De behandelinterventie moet worden gepresenteerd in een halfopen groep, in wekelijkse deeltijdbehandeling, voor een periode van 6 maanden (24 sessies). Het behandelprogramma wordt gevormd in een poliklinische multidisciplinaire groepsgewijze setting en bevat de onderdelen:

• 1. cognitieve gedragstherapie

• 2. fysiotherapie en haptotherapie

• 3. casemanagement en

• 4. psycho – educatieve seminars

Als afsluiting vindt er een slotbespreking plaats per deelnemer met de partner en de behandelaars. Analoog aan het Amerikaanse model worden in een ‘graduation ceremony’ certificaten uitgereikt als bewijs van deelname. Tevens dient dit als betekenisvol ceremonieel en wordt er een afspraak gemaakt voor nametingen om de behandeleffecten te meten. Effectmetingen direct bij afsluiting en na zes maanden maken onderdeel uit van de follow-up.

Interdisciplinaire samenwerking

Veel belang wordt gehecht aan de communicatie-ontwikkeling tussen de deelnemende disciplines. Men moet elkaars taal verstaan en de geïntegreerde methode van aanpak verder ontwikkelen. Dit impliceert tijdsinvestering en werkbesprekingen zoals patiëntenoverleg, tussen de behandelelementen door, algemeen tijdens de loop van een programma en bij de intake en afsluiting.

Wetenschappelijk onderzoek

Met betrekking tot het LOK project is het van belang om het gekozen behandelmodel wetenschappelijk te valideren. Zonder dat de behandeling van de patiënt in gevaar komt, wordt voorafgaand aan participatie in de zorg een deelnemer uitgenodigd te participeren in een assessment. Van belang is daarbij zelfrapportage lijsten af te nemen als wel testen in te zetten die verschillende functionele domeinen onderzoeken. Met nadruk wordt erop gewezen dat in het onderzoeksdeel moet worden gekozen voor functionele testen. Immers vaak is de variabiliteit in de basale waarden tussen patiënten veel groter dan die in de relatieve responsiviteit in functiegerichte/provocatieve testen. In een behandelstudie kan zodoende een verandering op een functionele test informatie geven zonder dat de basale functie verandert. Daarnaast kan met deze testen mogelijk meer inzicht worden verkregen in de fysiologische mechanismen die aan de klachten ten grondslag liggen. De keuze voor de verschillende meetdomeinen en parameters is deels gebaseerd op probleem – specifieke parameters en deels op onderzoek bij patiënten met PTSS. Overigens worden lichamelijk onbegrepen chronische klachten ook vaak waargenomen bij veteranen die niet aan alle psychiatrische criteria voor PTSS voldoen (de Loos, 2000). De oorzakelijke relatie tussen veel fysiologische afwijkingen in PTSS patiënten en de ervaren stressbelasting in inmiddels ook bevestigd in diermodellen (Stam et al., 2000). Naast enkele basale veranderingen wordt hierin een beeld van gegeneraliseerde hyperresponsiviteit van fysiologische systemen gezien dat mogelijk kan bijdragen aan lichamelijke klachten. Hierbij speelt echter niet alleen de externe (stress)belasting, maar ook individuele kwetsbaarheid een rol (b.v. ten gevolge van karaktereigenschappen of ervaringen eerder in het leven). Parameters van functiegericht onderzoek zijn: algemene fysieke gezondheid, algemene anamnese en medische voorgeschiedenis inclusief persoonlijkheid en temperament, neuroendocriene, cardiovasculaire, gastrointestinale en immuun-functies, naast een test op pijngevoeligheid.

Wetenschappelijk onderzoek zal in de toekomst het inzicht moeten vergroten in de aard van de gehanteerde diagnostische categorie. Vanuit wetenschappelijke economie dient men zo weinig mogelijk aannamen te introduceren en zoveel mogelijk te zoeken naar aanknopingspunten bij bestaande, aan toetsing onderworpen theorieën. De homogeniteit van de onderhavige symptomencomplexen is het eerste punt van aandacht. Niet zelden bleek een post-deployment syndroom zich gaandeweg te ontwikkelen tot een herkenbare posttraumatische stress-stoornis of een andere psychiatrisch diagnostische classificatie. Voorts dient men te zoeken naar gemeenschappelijke elementen zoals problemen in de impulsregulatie en psychofysiologische overprikkelbaarheid {de Loos 1997 #82670}. Zulke eigenschappen kunnen verworven zijn maar ook al in de vroege jeugd ontstaan of zelfs aangeboren zijn en door de dienstervaringen versterkt. Zulke inzichten zullen op hun beurt de therapeutische mogelijkheden preciseren en hopelijk vergroten. Een en ander betekent dat koppeling aan wetenschappelijk onderzoek, zoals reeds aanbevolen door de Commissie Tiesenga III in 1999, een conditio sine qua non is.

Het CMH kan op deze wijze bij de behandeling van LOK patiënten een belangrijke rol spelen. Het probleem doet zich immers voor bij militairen in werkelijke dienst die zijn aangewezen op het CMH, de zorginstelling voor militairen. LOK kan echter ook optreden na een latentietijd bij militairen die Defensie inmiddels hebben verlaten (een relatie met de uitzending kan worden aangenomen als binnen maximaal twee jaar na uitzending de medische hulpvraag is gesteld). Het is belangrijk dat het zorgprogramma zich ook uitstrekt over deze categorie post-actieve militairen.

MUPS/LOK bij militairen na uitzending

Er is sprake van MUPS (Medical Unexplained Physical Symptoms) bij militairen/LOK (lichamelijk onverklaarde chronische klachten) bij militairen na uitzendingen/wanneer voor dergelijke klachten een somatische nóch psychiatrische afdoende verklaring is gevonden, deze klachten gedurende ten minste zes maanden het normale dagelijkse functioneren aanzienlijk hebben belemmerd en die niet zijn te vangen in een specifiek syndroom met een vast patroon of circumscript beeld. De patiënt attribueert ontstaan of verergering van de klachten aan de uitzending, wat niet inhoudt dat er een oorzakelijk verband bestaat.

Kenmerkend is een niet limitatief complex van:

• – abnormale vermoeidheid

• – rug-, hoofd en/of nekpijn

• – verminderde concentratie en/of geheugen

• – duizeligheid

• – spier- en/of gewrichtspijn

• – buikklachten

• – overgevoeligheid voor licht of geluid

• – perceptie van allergie

• – slaapklachten

Sluit uit

• o specifieke gelokaliseerde onverklaarde klachten (bv. lumbago)

• o als (ander) syndroom benoemde onverklaarde chronische klachten (bv. CVS)

• o geen aanzienlijke belemmeringen > 6 maanden

• o niet door de LOK-poli CMH uitbehandelde klachten

Verzekeringsgeneeskundige onderzoek

Het onderzoek gaat ervan uit dat lichamelijk onverklaarde klachten multifactorieel zijn, waarbij precipiterende factoren, onderhoudende factoren en herstel belemmerende factoren een rol spelen. Het is de taak van de verzekeringsarts zich hier een goed beeld van te vormen. Daarom heeft het onderzoek een breed karakter en is gericht op zowel de medische, psychologische als sociale omstandigheden. Elementen van onderzoek zijn:

• – analyse aanwezig gegevens

• – beoordelingsgesprek face-to-face

• – geclaimde belemmeringen

• – biografie en voorgeschiedenis

• – opvatting causaliteit

• – medische, psychische en sociale situatie

• – observatie en onderzoek

• – verificatie: minimaal aan de bevindingen en conclusies van de LOK-poli

Algemene beoordeling

• o probleemstelling en claim

• o probleemanalyse medisch, psychisch en sociaal

• o aanzienlijk disfunctioneren > 6 maanden

• o plausibiliteit en consistentie

• o herstelgedrag

• o precipiterende, onderhoudende en herstelbelemmerende factoren

• o bespreking opvattingen van derden

• o autonomie en lijdensdruk

Beoordeling causaliteit

• o premorbide klachten

• o ontstaan en noodzaak behandeling binnen twee jaar na uitzending

• o mate van causaliteit bij comorbiditeit

• o checklist causaliteit WIA-IP protocol

Beoordeling invaliditeit

• o professionele weging perceptie

• o Rapport ‘schade in schalen de psyche in beeld’ rubriek ADL + vier subrubrieken

• o Rapport ‘schade in schalen de psyche in beeld’ rubriek concentratie/doorzettingsvermogen + twee subrubrieken

• o Indeling ernst van de beperkingen in vijf graderingen

Beoordeling beperkingen

• o geclaimde belemmeringen

• o professionele beoordeling

• o mogelijkheden, tenzij

• o beperkingen conform FML

Rapportage

• – vraagstelling

• – voorgeschiedenis

• – anamnestische gegevens

• – relevante bevindingen

• – argumentatie

• – conclusie

Deze lijst is bedoeld voor het vastleggen van beperkingen bij MUPS/LOK bij militairen na uitzendingen in het kader van de invaliditeitsbeoordeling. De lijst dient alleen te worden gebruikt door een terzake deskundige arts. Het invullen van de scoringslijst is telkens het resultaat van een daaraan voorafgaande, in een rapportage vastgelegde beoordeling, waarin de bevindingen en overwegingen duidelijk zijn verwoord.

De activiteiten en de hierbij behorende functionele mogelijkheden/beperkingen zijn ingedeeld op subrubriek niveau. De ernst van de beperkingen is onderverdeeld in zes klassen, lopend van 0 (geen beperking) tot 5 (extreem beperkt). De ernst van de beperking is per klasse nader gedefinieerd. De beoordeling en het gebruik van de lijst dienen geprotocolleerd te gebeuren. De beperkingen worden per subrubriek weergegeven in een klasse lopend van 0 tot en met 5. Vervolgens wordt per rubriek de subscore bepaald door de scores van de tot die rubriek behorende subrubrieken bij elkaar op te tellen en de som te delen door het desbetreffende aantal subrubrieken. Daarna worden de subscores van de 2 rubrieken bij elkaar opgeteld en gedeeld door 2. Dit quotiënt, zijnde een getal tussen de 0–5, geeft de gemiddelde rubriekscore aan. De waarden 0–5 vertegenwoordigen een percentage tussen de 0–100%. De vertaalslag van rubriekscore naar invaliditeitspercentage geschiedt vervolgens lineair en wordt weergegeven in stappen van 5%. Zo komt een gemiddelde rubriekscore van 2,4 uit op een percentage van 48%, zijnde een schatting tussen 45–50%. Zie voor een schematische weergave van de beperkingenscore tabel 3

Voor de subrubrieken geldt naast de specifieke definiëring tevens het volgende:

• – Beperkingen mogen alleen worden geduid als een causaal verband aanwezig is tussen de aandoening en de uitzending.

• – Beperkingen mogen alleen worden gescoord als deze verklaard kunnen worden vanuit de MUPS/LOK problematiek.

• – Beperkingen mogen alleen worden gescoord na doelmatige therapie (LOK poli) en adequate inzet. Onderscheid dient te worden gemaakt tussen motivatiegebrek/feitelijk vertoond gedrag en werkelijke beperkingen.

• – Beperkingen dienen concretiseerbaar en consistent te zijn.

• – Alle klassen: het gaat om verlies aan functioneren. Beperkingen mogen alleen worden gescoord indien de mogelijkheid eerder wel aanwezig is geweest.

• – Leeftijd en de hiermee gepaard gaande vermindering van het functioneren dienen als matigende factor te worden meegewogen.

• – Klasse 3: voor de onderzoeker en de directe persoonlijke omgeving zijn een afwijkend gedrag van betrokkene duidelijk merkbaar/waarneembaar. Vanaf klasse 3 zijn reguliere beroepsactiviteiten onaannemelijk. ‘Bij het verrichten van reguliere beroepsactiviteiten (zonder regelmatig uitval) dienen wel heel bijzondere evidenties en argumenten aanwezig te zijn om in dat geval beperkingen aan te kunnen nemen in de ADL/BDL’.

• – Klasse 4: voor iedereen zijn duidelijk continu symptomen bij betrokkene waarneembaar. Tevens continu behoefte aan zorg en medicatie. Verrichten reguliere beroepsactiviteiten onaannemelijk.

• – Klasse 5: onmiskenbaar voor iedereen waarneembare uitingen van zeer ernstig, volledig afhankelijk toestandsbeeld. Langdurige periodes van hospitalisatie.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

¹Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: hoe is betrokkene op het spreekuur gekomen?

¹ Zie opmerkingen vooraf.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Tevens: het gaat om verlies aan functioneren. Indien nooit/niet seksueel actief (geweest) dan ook niet scoren. Tevens rekening houden met activiteiten niveau per leeftijdsgroep. Gegevens nauwelijks objectiveerbaar. Alleen scoren indien duidelijk uit eerdere verslaglegging blijkt dat voor dit probleem specifieke behandeling/hulp is gezocht bij een professioneel deskundige.

Rubriek 1 subscore: (subrubriek 1 … + subrubriek 2 … + subrubriek 3 … + subrubriek 4 …) : 4 = …

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Het gaat hierbij met name over doelmatig, zelfstandig met inzicht in eigen kunnen plannen, structureren en uitvoeren van samengestelde taken en opdrachten.

¹ Zie opmerkingen vooraf.

Hierbij gaat het meer om de gebruikelijke allerdaagse huiselijke handelingen in en rond de woning.

Rubriek 2 subscore: (subrubriek 5 + subrubriek 6) : 2 = …

(gemiddelde) Rubriekscore:

(rubriek subscore 1 + subscore 2) : 2 = …

Bij de beoordelingen voor een Militair Invaliditeitspensioen (MIP) wordt de verzekeringsarts gevraagd een uitspraak te doen over het al dan niet aanwezig zijn van een medische eindtoestand. Bepaalde pensioen aanspraken lijken hieraan te zijn gekoppeld.

Echter, dit begrip is in de huidige wet en regelgeving niet als zodanig gedefinieerd. Wel worden termen als ‘blijvende invaliditeit / ongeschiktheid’, stabiele medische situatie, ‘maximaal mogelijke verbetering’ en ‘daling van de functionele invaliditeit wordt niet meer verwacht’gebezigd.

Uit de regelgeving valt af te leiden dat niet zozeer moet worden beoordeeld wanneer er sprake is van een (medische) eindtoestand, maar wanneer er sprake is van een situatie waarbij daling van de functionele invaliditeit niet meer te verwachten is. Anders gezegd: wanneer er sprake is van duurzame functionele invaliditeit. Met duurzaam wordt hierbij bedoeld dat verlaging van de functionele invaliditeit niet meer te verwachten is. Daarbij gelden als aanvullende eisen dat alle professioneel gebruikelijke behandel-, revalidatie-, en voorzieningsmogelijkheden zijn benut en dat betrokkene een adequaat herstel gedrag heeft vertoond. Tevens moet bij psychische aandoeningen, de behandelduur minimaal 2 jaar zijn geweest.

Deze richtlijn, met beoordelingskader en procesbeschrijving, beschrijft de criteria voor het beoordelen van de duurzaamheid van een functionele invaliditeit en de stappen die in het beoordelingsproces moeten worden genomen.

De kernpunten van de richtlijn zijn:

• 1. Van duurzaamheid wordt uitgegaan als de verwachting is dat de functionele invaliditeit in het eerstkomende jaar nauwelijks of niet af zal nemen. Voor specifieke ziektebeelden waarvan op grond van kennis en ervaring vaststaat dat een behandeling, gegeven de aard of de complexiteit van het ziektebeeld, pas na langere tijd tot verlaging van de functionele invaliditeit kan leiden, zijn hierop aanvullende regels van toepassing.

• 2. Als duurzaamheid is vastgesteld kan een blijvend percentage invaliditeit worden gegeven, Dit blijvend percentage kan in de toekomst nooit meer dalen, wel (na een bepaalde latentietijd) stijgen bij verergering.

• 3. Als wel het dienstverband is vastgesteld, maar nog geen sprake is van duurzaamheid, wordt een voorlopig percentage invaliditeit gegeven. Dit voorlopige percentage wordt jaarlijks vervolgd/ beoordeeld en jaarlijks aangepast aan de actuele functionele invaliditeit. Met jaarlijks wordt bedoeld: één jaar na de vorige medische rapportage.

De verzekeringsarts beoordeelt of verlaging van de functionele invaliditeit is uitgesloten. Dat is het geval als sprake is van:

• a. een progressief ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden of

• b. een stabiel ziektebeeld zonder behandelmogelijkheden.

Als verlaging van de functionele invaliditeit niet is uitgesloten beoordeelt de verzekeringsarts in hoeverre die verlaging in het eerstkomende jaar kan worden verwacht. De verzekeringsarts gaat na of één van de volgende twee mogelijkheden aan de orde is:

• a. er is een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden;

• b. verlaging van de functionele invaliditeit is niet of nauwelijks te verwachten.

Als voor de keuze tussen 2a of 2b doorslaggevende argumenten ontbreken gaat de

verzekeringsarts uit van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden (situatie 2a)

Als in het eerstkomende jaar niet of nauwelijks verbetering van de functionele invaliditeit kan worden verwacht (situatie 2b is van toepassing) beoordeelt de verzekeringsarts of en zo ja in hoeverre die na het eerstkomende jaar tot 3 jaar na de beoordeling nog kan worden verwacht. Ook nu zijn er twee mogelijkheden:

• a. Er is een redelijke of goede verwachting dat verbetering van de functionele invaliditeit zal optreden; dit is alleen het geval als van een behandeling vaststaat dat die eerst op langere termijn kan zijn gericht op verbetering van de belastbaarheid;

• b. Verbetering van de belastbaarheid is niet of nauwelijks te verwachten: alle overige gevallen.

Een progressief ziektebeeld is een ziektebeeld waarvan de ernst van de verschijnselen toeneemt. Verschijnselen in termen van anatomisch defect of fysiologische schade. Er is ook sprake van een progressief ziektebeeld als het ziektebeeld enige tijd, al dan niet dankzij behandeling, stil kan staan of in ieder geval in de ernst van zijn uitingen stil kan staan.

Onder behandeling wordt verstaan een al lopende of nog te starten evidence based medische behandeling of een anderszins in de reguliere gezondheidszorg gebruikelijke behandeling.

Verder gaat het erom of van een behandeling in het algemeen (enig) resultaat mag worden verwacht, gelet op de diagnose en los van cliëntgebonden factoren.

Voor een beoordeling van het mogelijke resultaat van een behandeling kan het nuttig zijn het volgende onderscheid te maken:

• 1. Behandelingen gericht op genezing. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is altijd sprake van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden.

• 2. Behandelingen gericht op revalidatie. Dergelijke behandelingen zijn ofwel gericht op toename van mogelijkheden, ofwel op compensatie van verloren gegane mogelijkheden. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is meestal sprake van een redelijke of goede verwachting dat verlaging van de functionele invaliditeit zal optreden, soms echter pas op de langere termijn.

• 3. Behandelingen gericht op stabilisatie. Dergelijke behandelingen zijn gericht op behoud van mogelijkheden. Wanneer een dergelijke behandeling plaatsvindt is verlaging van de functionele invaliditeit niet of nauwelijks te verwachten.

Onder cliëntgebonden factoren worden al die factoren verstaan die niet met het ziekteproces als zodanig te maken hebben maar wel van invloed (kunnen) zijn op de functionele invaliditeit van cliënt. Daarbij gaat het in ieder geval om de volgende aspecten:

• • eigenschappen van cliënt in de zin van copingmechanismen;

• • activiteiten van cliënt in de zin van herstelgedrag;

• • de reactie van cliënt op omgevingsfactoren.