Artikel 2. Begripsbepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
2.1 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor
personen ≥ 18 jaar (DM type 2)
De prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen
≥ 18 jaar (DM type 2) houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen
in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de
kaders van de standaard voor zorgstandaardenwelke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitusdie geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale
situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie
geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de
diagnose is vastgesteld. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een)
generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen
de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals
gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden
(zie ook bijlage 1 bij de beleidsregel ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening
chronische aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD)’).
2.2 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Cardiovasculair Risicomanagement
(CVR)
De prestatie Multidisciplinaire zorg voor Cardiovasculair Risicomanagement (CVR) houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen
in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de
kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de
zorgstandaard vasculair risicomanagementdie geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale
situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie
geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het
verhoogde risico is vastgesteld (risico ≥ 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart-
of vaatziekte) en voor patiënten die een hart- of vaatziekte hebben. Het bestaat ten
minste uit (een) ziektespecifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur
en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen
te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van
het Coördinatieplatform Zorgstandaarden (zie ook bijlage 1 bij de beleidsregel ‘Prestatiebekostiging
multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD)’).
2.3 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary
Disease (COPD)
De prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD) houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen
in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren.
De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de
kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de
zorgstandaard COPDdie geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale
situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie
geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de
diagnose is vastgesteld. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een)
generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen
de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals
gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden
(zie ook bijlage 1 bij de beleidsregel ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening
chronische aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD)’).
Met de prestatie wordt in deze regeling (een van) bovengenoemde prestaties bedoeld.
2.4 Standaard voor zorgstandaarden
Het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het coördinatieplatform
zorgstandaarden (ingesteld door ZonMw) in opdracht van het ministerie van VWS.
2.5 Zorgstandaard
Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk
wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de
multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij
zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm,
alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en
de relevante prestatie-indicatoren.
2.6 Hoofdcontractant
De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die de onder 2.1 t/m 2.3 beschreven prestatie(s)
contracteert, levert en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert.
De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties
te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.
2.7 Onderlinge dienstverlening
Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 2.1
t/m 2.3 omschreven prestatie leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties
aangemerkt als onderlinge dienstverlening.
De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij.
2.8 Tarief
Het tarief is de overeengekomen prijs voor de onder 2.1 t/m 2.3 omschreven prestatie.
2.9 ‘in zorg’
De patiënt is ‘in zorg’ indien hij, voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening
zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met (een van de) in artikel
2.1 t/m 2.3 bedoelde prestaties.
2.10 De beleidsregel
De beleidsregel ‘Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische
zorgverlening (DM type 2, CVR, COPD)’.
3.1 Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende
buiten de te verzekeren prestaties Zvw
De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten:
Ad. 1
De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren
prestaties valt integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de consument. Dit gedeelte
van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten
vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie.
Ad. 2
Hierbij zijn twee mogelijkheden:
-
• De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 1 gesteld, de vergoedingscomponent
die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of consument
indien en voor de duur dat de component geleverd wordt.
-
• Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk
van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patient of de
ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels reeds
bestaande wet- en regelgeving (consulten, zittingen, etc.).
3.2 Kring door welke de prestatie in rekening wordt gebracht
De prestatie als omschreven in artikel 2.1 t/m 2.3 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant in rekening gebracht.
Om de onder 3 van de in de beleidsregel omschreven prestatie(s) te declareren dient
er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de
ziektekostenverzekeraar.
In deze overeenkomst is tenminste opgenomen:
-
– het overeengekomen tarief zoals beschreven onder 4 van de beleidsregel;
-
– de inhoud van de onder 3 van de beleidsregel omschreven prestatie;
-
– de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de onder
de vorige bullet bedoelde prestatie.
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeelt de hoofdcontractant het overeengekomen
tarief onder bij de keten betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken
die hij met hen heeft gemaakt.
3.3 Kring aan wie de prestatie in rekening gebracht kan worden
De prestatie als omschreven in artikel 2.1 t/m 2.3 van deze regeling wordt aan de ziektekostenverzekeraar met wie een overeenkomst is
gesloten in rekening gebracht of aan de consument voor zover de hoofdcontractant een
overeenkomst heeft afgesloten met de ziektekostenverzekeraar van deze consument.
3.4 Onderlinge dienstverlening
3.4.1 Algemeen
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende
tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening
te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 3 van de beleidsregel
heeft gecontracteerd. Deze hoofdcontractant declareert bij de ziektekostenverzekeraar
of patiënt.
Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties
Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. Echter kan de zorgaanbieder
die de deelprestatie levert in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening
brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die
de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels reeds bestaande
wet- en regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.).
3.4.2 Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg
Conform het gestelde in 3.2 van onderhavige regeling spreken de hoofdcontractant en
de ziektekostenverzekeraar af welke medisch specialistische zorg geacht wordt onderdeel
uit te maken van de prestatie als omschreven onder 3 van deze beleidsregel.
De zorg die geleverd wordt ten behoeve van de prestaties (de in de overeenkomst opgesomde
medisch specialistische zorg) dient door de betreffende zorgaanbieders bij de hoofdcontractant
van de prestatie in rekening te worden gebracht middels onderlinge dienstverlening.
3.5 Moment van declareren van de prestatie
-
• Wanneer de patiënt ‘in zorg’ is wordt de prestatie gedeclareerd;
-
• Het overeengekomen tarief dient per kwartaalin rekening te worden gebracht;
-
• Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor
die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn.
