Gedetineerde:
Naam, voornamen .................................................................................
Geboortedatum en -plaats ......................................................................
Laatst bekende adres .............................................................................
Adres naaste familierelatie .......................................................................
Rechterlijk College en datum vonnis ..........................................................
Kwalificatie misdrijf .........................................................................................
Opgelegde straf
Verleende gratie.......................................................................................
Datum inverzekeringstelling..................................................................
Datum kracht van gewijsde....................................................................
Datum strafexecutie................................................................................
Expiratie straftijd......................................................................................
Vroegste datum voor voorw. invrijheidstelling........................................
Gedrag....................................................................................................
Tewerkstelling..........................................................................................
Karakter..................................................................................................
Komt hij in aanmerking voor V.I.? Ja / neen / nog niet.
Bijzondere opmerkingen (evt. per bijlage)............
....................................
Ondertekening,
....................................................... (plaats)
De directeur,
....................................................... (naam en handtekening)
Rapport reclassering:
Kan hij in milieu van herkomst terugkeren?...............................................
Zo neen, wellicht in ander milieu?.............................................................
Kan hij bij laatste werkgever terugkeren?.................................................
Kan hij op andere wijze in onderhoud voorzien?.......................................
Is hij kostwinner en/of gezinshoofd?..........................................................
Wordt voorw. invrijheidstelling aanbevolen?..............................................
Zo ja/zo neen, waarom?............................................................................
Is reclassering bereid het uitoefenen van toezicht en het verlenen van hulp en bijstand
op zich te nemen?................................................................
Hoe is de kans op recidive?.......................................................................
Adviezen betreffende:.................................................................................
Uitkering van de uitgaanskas:......................................................................
Bijzondere voorwaarden:............................................................................
Bijzonder toezicht:......................................................................................
Ondertekening,
.............................................................. (plaats)
De reclasseringsambtenaar,
.............................................................. (naam en handtekening)