Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg, zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet, leveren.

In het vervolg van deze regeling wordt verstaan onder:

• 2.1 Zorgaanbieder

  De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 van deze regeling, voor zover deze ingevolge een beschikking van de NZa dient te declareren in DBC’s.

  Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, eerste lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die een administratie voert als bedoeld in artikel 44, van de Wmg.

  Waar in deze regeling wordt gesproken van zorgaanbieder wordt ingevolge artikel 62, tweede lid, Wmg, tevens gedoeld op degene die ten behoeve van de zorgaanbieder gegevens verzamelt, bewaart en bewerkt, alsmede op de groep in de zin van artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek, indien zorgaanbieders daartoe behoren.

• 2.2 DBC

  Diagnose behandeling combinatie (DBC) typeert het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieders consulteert.

• 2.3 DBC-traject

  Een DBC duurt maximaal 365 dagen. Wanneer het zorgtraject van een DBC langer dan 365 dagen duurt of een andere fase of status in de behandeling aanbreekt (bijvoorbeeld langdurige periodieke controle), wordt dit vervolgtraject getypeerd met een zogenoemde vervolg-DBC. Voor klinische DBC’s geldt dat de bekostiging na 365 opnamedagen ten laste van de AWBZ komt. Derhalve is een DBC altijd gerelateerd aan een bepaalde periode binnen een zorgtraject, het zogenoemde DBC-traject. Binnen deze periode wordt de DBC-dataset opgebouwd die gebruikt wordt voor de typering van de DBC als declarabel product.

• 2.4 DBC-dataset

  De dataset bevat de gegevens waarmee een DBC getypeerd kan worden. De onderdelen van de DBC-dataset zijn: startdatum, medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, diagnoseclassificatie en productgroep-codes voor verblijf en behandeling) en einddatum. Aan een DBC-dataset is de hoeveelheid ingezette activiteiten en verrichtingen gekoppeld op basis waarvan door de validatiemodule de productgroep(code) wordt bepaald. Vanuit de productgroepcode wordt de bijbehorende prestatiecode afgeleid, waaraan een declaratiecode wordt toegevoegd.

• 2.5 DBC-prestatiecode

  De twaalfcijferige code, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft. De code bestaat uit het samenstelsel van de codes van het zorgtype, de diagnoseclassificatie en de productgroepen voor verblijf en behandeling.

• 2.6 DBC Validatie

  Zorgaanbieders zijn ten behoeve van de registratie en declaratie van DBC’s gehouden in hun registratie en declaratiesoftware een validatie-module op te nemen. Deze dient als instrument om de betrouwbaarheid van DBC’s te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren.

• 2.7 Productstructuur en productgroepen verblijf en behandeling

  De productstructuur bestaat uit productgroepen voor verblijf en product-groepen voor behandeling. Aan de productgroepen zijn bedragen en codes (3 posities) gekoppeld.

• 2.8 DBC-tarief

  Het DBC-tarief bestaat uit de combinatie van het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor behandeling en het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor verblijf volgens de productstructuur DBC GGZ. Indien geen sprake is van verblijf, bestaat het DBC-tarief uitsluitend uit het bedrag dat is gekoppeld aan de productgroep voor behandeling. Het tarief is gebaseerd op de volledige kostprijs van de verleende zorg, inclusief kapitaalslasten.

• 2.9 Declaratiecode

  De zescijferige code waaraan het bedrag van het DBC-tarief is gekoppeld.

• 2.10 AGB-code

  Algemeen GegevensBeheer-Zorverleners is een database waarin gegevens van zorgverleners in Nederland zijn geregistreerd. Het bestand bevat ook gegevens die van belang zijn voor het communicatie- en declaratieproces tussen zorgverlener en zorgverzekeraar.

• 2.11 Lekenomschrijving

  Een voor cliënten in niet medische terminologie verklarende omschrijving van het in rekening gebrachte DBC tarief.

• 2.12 Overige producten

  Prestaties geleverd door aanbieders van curatieve GGZ als bedoeld in de Zorgverzekeringswet die betrekking hebben op het uitvoeren van onderzoeken en het opstellen van rapportages ter vaststelling van de geestelijke gezondheidstoestand, alsmede prestaties die geen onderdeel zijn van de geldende DBC-productstructuur doch waarvoor op grond van een besluit of aanwijzing van de Minister een tarief in rekening mag worden gebracht. Het beleid met betrekking tot de overige producten is vastgelegd in de beleidsregel Overige producten GGZ Zvw.

• 2.13 Onderlinge dienstverlening

  Onder onderlinge dienstverlening wordt verstaan: de zorg als bedoeld in artikel 1, Wmg, die door een zorgaanbieder wordt verleend als onderdeel van de beschrijving van een door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie op het gebied van curatieve GGZ. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’.

• 2.14 A-segment, B-segment

  Indien er sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC tarieven dan worden deze tarieven aangeduid als vallend onder het A-segment. Indien er geen sprake is van prijsregulering voor bepaalde DBC tarieven dan worden deze DBC tarieven aangeduid als vallend onder het B-segment.

Het doel van de regeling is regels te stellen die in acht moeten worden genomen bij het declareren van DBC tarieven en verrekenbedragen. Ook wordt geregeld welke gegevens de factuur inzake de geleverde zorg minimaal moet bevatten.

• 4.1 Algemene toelichting

  Voor de DBC-tarieven gelden prestatiebeschrijvingen met landelijke tarieven (A-segment) voorzien van een declaratiecode zoals vastgelegd in de Beleidsregel DBC-tarifering behandeling en verblijf in de curatieve geestelijke gezondheidszorg. De zorgaanbieder declareert het DBC-tarief of voorzover van toepassing het met de zorgverzekeraar overeengekomen DBC-tarief. Voor een algemene toelichting op de DBC-registratie wordt verwezen naar de Regeling instructie DBC-registratie GGZ, die van toepassing was op het moment van openen van de DBC. Alleen afgesloten DBC’s die volgens deze regeling zijn getypeerd en zijn gevalideerd conform de Regeling DBC GGZ validatie kunnen worden gedeclareerd.

  De zorginstelling declareert het totale DBC-tarief, inclusief het honorarium voor de in de instelling werkzame vrijgevestigde psychiaters. Intramurale vrijgevestigde psychiaters declareren, bij wijze van onderlinge dienstverlening, de honorariumbedragen aan of via de zorginstelling.

• 4.2.1 Moment van declaratie

  Declaratie van een DBC tarief vindt plaats wanneer de DBC is afgesloten en gevalideerd. In de Regeling instructie DBC-registratie GGZ worden de voorwaarden genoemd om een DBC af te sluiten.

• 4.2.2 Te declareren DBC-tarief

  Het DBC-tarief kan in rekening worden gebracht voor alle afgesloten DBC’s en zijn gevalideerd door de zorgaanbieder door middel van de validatiemodule.

  Het DBC-tarief dat wordt gedeclareerd is het tarief dat van toepassing was op het moment van openen van de DBC.

• 4.2.3 Aan wie wordt het DBC-tarief gedeclareerd?

  Het DBC-tarief wordt gedeclareerd bij de cliënt of bij de ziektekosten-verzekeraar. Wanneer de cliënt gedurende het DBC-traject is veranderd van ziektekostenverzekeraar, dient het DBC-tarief te worden gedeclareerd bij de ziektekostenverzekeraar bij wie de patiënt verzekerd was op de startdatum van de DBC.

• 4.2.4 Onderlinge dienstverlening

  Indien sprake is van onderlinge dienstverlening, brengt de zorgaanbieder die de prestatie levert de kosten in rekening aan de zorgaanbieder die de prestatie bij de uitvoerende zorgaanbieder heeft aangevraagd.

  De uitvoerende zorgaanbieder mag noch een DBC noch een overig of ondersteunend product behorend bij het DBC traject bij de cliënt of verzekeraar in rekening brengen.

• 4.3 Parallelle DBC’s

  Binnen de GGZ kunnen meerdere DBC’s voor dezelfde cliënt voorkomen (maximaal 3). Voor de wijze waarop dient te worden omgegaan met parallelle DBC’s, wordt verwezen naar de Regeling instructie DBC-registratie GGZ.

• 5.1 Overige producten

  De overige producten hebben geen relatie met het DBC-traject van een cliënt. De integrale tarieven voor de overige producten kunnen daarom afzonderlijk gedeclareerd worden aan de cliënt, ziektekostenverzekeraar of aan de opdrachtgever.

• 5.2 Verrekenpercentage gebudgetteerde instellingen

  Alle tarieven, inclusief een eventueel tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar overeengekomen verrekenpercentage1, worden in rekening gebracht door declaratie van een DBC bij de verzekeraar.

Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:

• 6.1 DBC-traject startdatum

  Bij initiële DBC’s is dit de datum waarop het eerste patiëntgebonden contact plaatsvindt. Bij vervolg DBC’s is dit de startdatum van het vervolg DBC-traject.

• 6.2 DBC-traject einddatum

  De DBC wordt afgesloten zodra de laatste activiteit (direct of indirect cliëntgebonden) voor een cliënt is geleverd.

• 6.3 Declaratiecode

  In het A-segment begint de 6 cijferige declaratiecode uit de NZa-tariefgroep met het getal 25 of 10 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 27 als sprake is van niet verzekerde zorg. In het B-segment begint de declaratiecode uit de NZa- tariefgroep met het getal 26 als sprake is van verzekerde zorg en met het getal 28 als sprake is van niet verzekerde zorg.

• 6.4 Kostenbedrag

  Op de factuur wordt het DBC-tarief en het verrekenpercentage (bij papieren facturatie ook het bedrag) afzonderlijk vermeld. Het te betalen bedrag wordt rekenkundig afgerond op twee decimalen.

• 6.5 AGB-code

  Voor zelfstandig gevestigde zorgaanbieders: de AGB-zorgverlenerscode en – indien relevant – de AGB-praktijkcode.

  Voor instellingen: de AGB-instellingscode en – indien relevant – de AGB-zorgverlenerscode.

• 6.6 DBC-prestatiecode

  De specificatie van het geleverde zorgproduct. De DBC-prestatiecode wordt afgeleid van de gevalideerde DBC-dataset. Deze code bestaat uit 12 alfanumerieke posities, gevuld volgens de DBC-componenten: zorgtype, diagnoseclassificatie, productgroep voor verblijf en productgroep voor behandeling van de DBC-dataset (in deze volgorde).

  De diagnose-informatie op de factuur dient zich te beperken tot de 14 diagnose hoofdgroepen in uitsluitend de langdurende of intensieve behandelgroepen overeenkomstig de productstructuur. Voor de behandelgroepen: indirecte tijd, diagnostiek, crisisopvang en kortdurend is vermelding van diagnose-informatie op de factuur niet toegestaan. Evenmin is het toegestaan dat uit de factuur blijkt of er ten aanzien van het zorgtype sprake is van een rechterlijke uitspraak.

• 6.7 Lekenomschrijving

  Op de factuur van de zorgaanbieder aan de cliënt wordt aan het DBC-tarief de lekenomschrijving van de geleverde zorg toegevoegd.

• 1 Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regel wordt de ‘Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ’ met kenmerk GG/NR-100.088, ingetrokken.

• 2 De regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ, met kenmerk GG/NR-100.088, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die verwijzen naar, dan wel hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.

• 3 Deze regeling treedt in werking op 1 januari 2011.

• 4 Deze regeling kan worden aangehaald als: ‘Regeling declaratiebepalingen DBC GGZ’.