Aanwijzing transitiemodel prestatiebekostiging medisch specialistische zorg 2012

In deze aanwijzing wordt verstaan onder:

• a. minister: de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport;

• b. wet: de Wet marktordening gezondheidszorg;

• c. zorgautoriteit: de Nederlandse Zorgautoriteit, genoemd in artikel 3 van de wet;

• d. zelfstandig behandelcentrum: instelling voor medisch specialistische zorg waarop niet de budgetsystematiek van toepassing is;

• e. vrij tarief: tarief als bedoel in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder a, van de wet;

• f. maximumtarief: bedrag als bedoeld in artikel 50, eerste lid, aanhef en onder c, van de wet dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht;

• g. Convenant: afspraken tussen de Orde van Medisch Specialisten, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de minister, ondertekend op 31 mei 2011;

• h. Hoofdlijnenakkoord: het Bestuurlijk hoofdlijnenakkoord 2012–2015 tussen de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland en de minister, ondertekend op 4 juli 2011.

De zorgautoriteit stelt ter uitvoering van deze aanwijzing beleidsregels en regels op.

Dit hoofdstuk is van toepassing op zorg of diensten als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet welke wordt geleverd door instellingen voor medisch specialistische zorg met uitzondering van categorale instellingen waaronder centra voor long/astma, epilepsie-inrichtingen, instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra en dialysecentra, zelfstandige behandelcentra en instellingen voor medisch specialistische zorg verleend door psychiaters (ggz-instellingen).

• 1 De zorgautoriteit stelt voor instellingen als bedoeld in artikel 3 voor het jaar 2012 en het jaar 2013 ambtshalve een vaste grens als bedoeld in artikel 50, tweede lid, aanhef en onder a, van de wet vast voor de som van de tarieven die met betrekking tot die jaren in rekening worden gebracht of hadden of zullen kunnen worden gebracht voor zorg in de zin van de Zorgverzekeringswet die in 2011 niet zou hebben behoord tot het vrije segment bij instellingen en in 2011 bekostigd zou zijn op basis van de beleidsregels van de zorgautoriteit met betrekking tot functiegerichte budgettering of delen van die zorg.

• 2 De grens voor de zorg bedoeld in het eerste lid voor het jaar 2012 bestaat uit de som van:

  • a. de som van de tarieven die met betrekking tot die zorg in het jaar 2012 in rekening zijn gebracht of hadden kunnen worden gebracht met toepassing van de beleidsregels die gelden in het jaar 2012 en

  • b. 95 procent van het transitiebedrag als bedoeld in artikel 5.

• 3 De grens voor de zorg bedoeld in het eerste lid voor het jaar 2013 bestaat uit de som van:

  • a. de som van de tarieven die met betrekking tot die zorg in het jaar 2013 in rekening zijn gebracht of hadden kunnen worden gebracht met toepassing van de beleidsregels die gelden in het jaar 2013 en

  • b. 70 procent van het transitiebedrag als bedoeld in artikel 5.

• 1 De zorgautoriteit stelt voor de overgang van functiegerichte bekostiging naar prestatiegerichte bekostiging van de instellingen als bedoeld in artikel 3 eenmalig een transitiebedrag vast per instelling.

• 2 Het transitiebedrag is gebaseerd op:

  • a. de som van de tarieven die met betrekking tot zorg als bedoeld in artikel 4, eerste lid, in het jaar 2012 in rekening zijn gebracht of hadden kunnen worden gebracht met toepassing van de nader door de zorgautoriteit vast te stellen beleidsregels die de situatie van de budgetsystematiek in het jaar 2011 benaderen minus;

  • b. de som van de tarieven die met betrekking tot zorg of delen van die zorg als bedoeld in artikel 4, eerste lid, in het jaar 2012 in rekening zijn gebracht of hadden of zullen kunnen worden gebracht met toepassing van de beleidsregels die gelden in het jaar 2012.

• 3 Het vastgestelde transitiebedrag geldt voor de gehele transitieperiode, bestaande uit de jaren 2012 en 2013.

• 1 De zorgautoriteit stelt per instelling voor het jaar 2012 en het jaar 2013 een verrekenbedrag vast.

• 2 Het verrekenbedrag is de resultante van de vermenigvuldiging van het op basis van artikel 5 vastgestelde transitiebedrag met een verrekenfactor.

• 3 De verrekenfactor voor het jaar 2012 is vastgesteld op 0,95. De verrekenfactor voor het jaar 2013 is vastgesteld op 0,70.

• 1 Indien de vaststelling van het verrekenbedrag als bedoeld in artikel 6 door de zorgautoriteit leidt tot negatief bedrag voor de desbetreffende instelling, wordt door de zorgautoriteit met toepassing van artikel 56b van de wet een vereffeningbedrag per relevante zorgverzekeraar vastgesteld naar rato van het marktaandeel van de desbetreffende zorgverzekeraar per instelling.

• 2 Indien de vaststelling van het verrekenbedrag door de zorgautoriteit leidt tot een positief bedrag voor de desbetreffende instelling wordt door de zorgautoriteit een sluittarief per relevante zorgverzekeraar vastgesteld naar rato van het marktaandeel van de desbetreffende zorgverzekeraar per instelling.

• 1 Voor prestaties die zijn omschreven als diagnose behandeling combinaties en die zijn geopend vóór het jaar 2012, blijven de prestatiebeschrijvingen en tarieven van toepassing zoals die luiden op het moment van openen van de prestatie.

• 2 Alle in 2011 en daarvoor geopende diagnose behandeling combinaties en het daarop betrekking hebbende functiegericht budget van instellingen, bedoeld in artikel 3, worden afgehandeld met inachtneming van de systematiek die is opgenomen in de Aanwijzing van 19 juni 2009 inzake overdekking ziekenhuiszorg 2007 en verder (Stcrt. 2009, nr. 9643).

• 1 Met de invoering van de product- en tariefstructuur als bedoeld in de Aanwijzing transparante prestatiebeschrijvingen medisch specialistische zorg 2012 van 27 juni 2011 (Stcrt. 2011, nr. 11796) vervalt het experiment als bedoeld in Aanwijzing inzake experiment met de DOT-structuur van 10 december 2010 (Stcrt. 2010, nr. 20441) met ingang van 2012 en wordt met deze aanwijzing en de invoering van die structuur bij eerstgenoemde aanwijzing het experiment als geslaagd en als afgehandeld beschouwd overeenkomstig het bepaalde in artikel 58 van de wet.

• 2 Gelet op het risico waaraan de aan het experiment deelnemende instelling zich gedurende de looptijd van het experiment en het vorige experiment betreffende volledige bekostiging van revalidatiezorg in combinatie met vrije tarieven vrijwillig heeft onderworpen, is een transitiemodel als omschreven in Hoofdstuk II van deze aanwijzing op die instelling niet van toepassing.

• 1 Dit hoofdstuk is van toepassing op zorg of diensten als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet welke wordt geleverd door de categorale instellingen voor medisch specialistische zorg, te weten: zelfstandige instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra en dialysecentra en voor audiologische centra, verder in dit hoofdstuk te noemen categorale instellingen.

• 2 In deze aanwijzing wordt onder categorale instelling mede begrepen de medisch specialisten die in of ten behoeve van die instelling werkzaam zijn.

• 1 De zorgautoriteit stelt voor 2010 en daarna voor ieder volgend jaar, mede op basis van door die categorale instellingen verstrekte gegevens, per instelling ambtshalve vast, het verschil tussen het budget en de daadwerkelijke opbrengst die is toe te rekenen aan de in dat jaar geleverde productie, verder te noemen het opbrengstverschil. De eerste volzin is met ingang van het jaar 2012 van overeenkomstige toepassing op het verschil tussen de door de zorgautoriteit vastgestelde begroting van audiologische centra en bedoelde opbrengst.

• 2 De zorgautoriteit stelt ambtshalve ter verrekening van het opbrengstverschil per categorale instelling per jaar een bedrag vast.

De zorgautoriteit schort de toepassing op van de verrekening van opbrengstverschillen, zoals die verrekening in beleidsregels van de zorgautoriteit is vormgegeven op het moment van inwerkingtreding van onderhavige aanwijzing, voor zover de verrekening van het bedrag als bedoeld in het vorige artikel daadwerkelijk plaats vindt.

• 1 De zorgautoriteit stelt voor 2008 en daarna voor ieder volgend jaar, mede op basis van door het Zorginstituut, verder te noemen het CVZ, verstrekte gegevens, per categorale instelling ambtshalve vast, welk deel van het opbrengstverschil, zoals genoemd in artikel 11, eerste lid, is toe te rekenen aan te onderscheiden individuele, in het desbetreffende jaar werkzame:

  • a. zorgverzekeraars als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en

  • b. andere particuliere verzekeraars, zijnde financiële ondernemingen die ingevolge de Wet op het financieel toezicht in Nederland het bedrijf van verzekeraar uitoefenen.

• 2 De zorgautoriteit vermeldt de in het vorige lid bedoelde toerekening naar verzekeraars in een brief waarmee zij het bedrag, bedoeld in artikel 11, tweede lid, aan de desbetreffende categorale instelling bekend maakt.

• 3 De zorgautoriteit vermeldt de in het eerste lid bedoelde toerekening voor de onderscheiden individuele verzekeraar in een brief waarmee zij het bedrag, bedoeld in artikel 11, tweede lid, aan deze bekend maakt.

Met ingang van 2012 vindt met inachtneming van artikel 8 de opbrengstverrekening plaats op grond van artikel 56b van de wet.

• 1 De artikelen 4 tot en met 7 juncto 22 zijn van overeenkomstige toepassing op zelfstandige audiologische centra met dien verstande dat:

  • a. voor deze instellingen een door de zorgautoriteit goedgekeurd en zo nodig aangepast overgangsmodel ontwikkeld door de Federatie van Nederlandse Audiologische Centra en Zorgverzekeraars Nederland kan worden gehanteerd;

  • b. de transitietermijn drie jaren bedraagt te rekenen vanaf 1 januari 2012;

  • c. de verrekenfactoren voor 2012 en 2013 0,95 bedragen en voor 2014 0,70;

  • d. voor prestaties door audiologische centra vrije tarieven gelden.

• 2 Het door de zorgautoriteit goed te keuren overgangsmodel als bedoeld in het eerste lid, aanhef en onder a, moet voldoen aan de volgende kenmerken:

  • a. onderhandeling in audiologische producten onder een vorm van begrotingsbekostiging en toetsende beleidsregel;

  • b. herijking van producten;

  • c. overstap naar het eindmodel zonder vangnet als op hoofdlijnen omschreven in de Aanwijzing transparante prestatiebeschrijvingen medisch specialistische zorg 2012 (Stcrt. 2011, nr. 1796) en de daaraan voorafgaande brief aan beide Kamers der Staten-Generaal, getiteld ‘Zorg die loont’ (Kamerstukken II 2010/11, 32 620, nr. 6).

De artikelen 4 tot en met 7 juncto 22 zijn van overeenkomstige toepassing op zelfstandige dialysecentra met dien verstande dat voor prestaties door dialysecentra vrije tarieven gelden.

De artikelen 4 tot en met 7 juncto 22 zijn van overeenkomstige toepassing op zelfstandige radiotherapeutische centra met dien verstande dat voor prestaties door radiotherapeutische centra vrije tarieven gelden.

De artikelen 4 tot en met 7 juncto 22 zijn van overeenkomstige toepassing op zelfstandige revalidatiecentra met dien verstande dat:

• a. de transitietermijn drie jaren bedraagt te rekenen vanaf 1 januari 2012;

• b. achtereenvolgens over het jaar 2012 als het jaar 2013 een transitiebedrag wordt bepaald;

• c. de verrekenfactoren voor 2012 en 2013 0,95 bedragen en voor 2014 0,70;

• d. voor prestaties door revalidatiecentra maximumtarieven gelden.

De zorgautoriteit doet onderzoek naar de omvang van de immateriële vaste activa bij zelfstandige instellingen voor dialyse, radiotherapie en revalidatie en bericht de minister voor 1 september 2011.

In afwijking van de Aanwijzing inzake de overschrijding ziekenhuiskader 2009 ten aanzien van algemene en categorale ziekenhuizen inclusief long/astmacentra, academische ziekenhuizen, epilepsie-inrichtingen, instellingen voor revalidatie, radiotherapeutische centra en dialysecentra van 25 november 2010 (Stcrt. 2010, nr. 19323) waarbij een structurele korting van € 314 miljoen (prijspeil 2009) is opgelegd, wordt ter uitvoering van het Hoofdlijnenakkoord de voor overschrijdingen 2009 opgelegde structurele korting alleen in 2011 eenmalig beperkt tot € 233 miljoen.

In aanvulling op opdrachten in de aanwijzing transparante prestatiebeschrijvingen medisch specialistische zorg 2012 van 27 juni 2011 en ter uitvoering van het Hoofdlijnenakkoord dient de zorgautoriteit, met medebetrokkenheid van DBC-Onderhoud, zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars, bij de vervolmaking van de productstructuur rekening te houden met het volgende:

• a. de productstructuur en tarieven moeten op een aantal onderdelen worden verbeterd;

• b. het vaste segment moet goed worden gedefinieerd en bekostigd;

• c. er moet sprake zijn van een goede systematiek voor de bekostiging van zorgzwaarte en uitzonderingen die qua zorgzwaarte en kosten ver buiten het gemiddelde liggen;

• d. het wordt mogelijk gemaakt nieuw ontwikkelde en innovatieve producten te declareren ten behoeve van de stimulering van de creativiteit en innovatiekracht, met inachtneming van een stringent pakketbeheer.

Het bepaalde in artikel 7 is niet van toepassing indien en voor zover bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de toepassing van artikel 56a van de wet voor de afwikkeling van het transitiemodel is toegestaan, daartoe op grond van artikel 59, aanhef en onder e, van de wet een aanwijzing aan de zorgautoriteit is gegeven en de zorgautoriteit op grond van die aanwijzing met betrekking tot die afwikkeling beleidsregels heeft vastgesteld.

Deze aanwijzing wordt aangehaald als: Aanwijzing transitiemodel prestatiebekostiging medisch specialistische zorg 2012

• 1 Met uitzondering van de artikelen 3 tot en met 7, 9, 14 tot en met 18 en 22 treedt deze aanwijzing terstond in werking.

• 2 De artikelen genoemd in het eerste lid, met uitzondering van artikel 22, treden in werking nadat het bij koninklijk besluit op 25 mei 2010 aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal aangeboden voorstel van wet houdende wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling met instrumenten voor bekostiging tot wet is verheven en in werking is getreden.

• 3 Artikel 22 van deze aanwijzing treedt in werking nadat het bij koninklijk besluit op 25 mei 2010 aan de Tweede Kamer der Staten-Generaal aangeboden voorstel van wet houdende wijziging van de Wet marktordening gezondheidszorg en enkele andere wetten in verband met de aanvulling met instrumenten voor bekostiging tot wet is verheven en in werking is getreden, indien en voor zover bij of krachtens algemene maatregel van bestuur de toepassing van artikel 56a van de wet voor de afwikkeling van het transitiemodel is toegestaan en daartoe op grond van artikel 59, aanhef en onder e, van de wet een aanwijzing aan de zorgautoriteit is gegeven.

Deze aanwijzing wordt met de toelichting in de Staatscourant geplaatst.