A.1. Algemeen
Statutaire naam aanvrager: .....
Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register:
.....
Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: .....
Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ....
Faxnummer: .....
Het telefoonnummer waarop in geval van bijzondere omstandigheden als bedoeld in artikel 17, tweede lid, de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is:
.....
Recent uittreksel uit het handelsregister
□ Een recent uittreksel, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening
van de aanvraag, van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register is bijgevoegd.
A.2. Vertegenwoordigingsbevoegdheid
Opgave van degene(n) die bevoegd zijn (is) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen
in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure, met
opgave van eventuele beperkingen met betrekking tot die vertegenwoordigingsbevoegdheid:
A.2.1 Functionaris 1
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .....
Handtekening: .....
A.2.2 Functionaris 2
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: ....
Handtekening .....
A.2.3 Functionaris 3
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .....
Handtekening .....
A.2.4 Functionaris 4
Naam: .....
Volledige voornamen: .....
Functie bij aanvrager: .....
Soort identiteitsbewijs: .....
Nummer identiteitsbewijs: .....
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: .....
Opgave van beperkingen van bevoegdheid: .....
Bevoegdheid en beperkingen blijken uit: .....
Handtekening .....
Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een
daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht
worden bijgevoegd.
A.4. Schriftelijke verklaring omtrent de juistheid van gegevens
-
A.4.1 De aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van
een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij
zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn
statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische
Ruimte.
-
A.4.2 De aanvrager is wel/nietontbonden.
-
A.4.3 De aanvrager is wel/niet failliet verklaard.
-
A.4.4 De aanvrager heeft wel/niet eigen aangifte tot faillissement gedaan.
-
A.4.5 Een verzoek tot faillissement van de aanvrager is wel/niet ingediend.
-
A.4.6 Aan de aanvrager is wel/geen surseance van betaling verleend.
-
A.4.7 De aanvrager heeft wel/geen aanvraag tot surseance van betaling gedaan.
-
A.4.8 Op goederen als bedoeld in artikel 1 van Boek 3 van het Burgerlijk Wetboek van de aanvrager is wel/geen beslag gelegd.
Indien beslag is gelegd op het vermogen dan wel een of meer bedrijfsmiddelen van de
aanvrager, omvang beslag:
.....
.....
......
Verklaring notaris
Ondergetekende, notaris te .....(plaatsnaam)
Verklaart, zonder voorbehoud, dat:
-
(i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1, A.2, A.4.1, A.4.2, A.4.3
en A.4.6 door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
-
(ii) dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.3, A.4.4, A.4.5, A.4.7
en A.4.8 door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en
volledig is;
-
(iii) de personen genoemd bij A.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens
de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs
aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt
gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn zijn/haar handtekening heeft geplaatst
bij A.2.
Naam:.....
Plaats.....
Datum: ....
Handtekening
.....
De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage worden verstrekt.