Regeling Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ

Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders die tweedelijns1 curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ), als bedoeld in artikel 3, onder b, leveren en die op grond van een beschikking als bedoeld in artikel 50, eerste lid, van de wet de door hen geleverde zorgprestaties dienen te declareren door middel van DBC’s.

Het doel van deze regeling is regels2 te stellen die in acht moeten worden genomen bij het declareren van DBC’s en bijbehorende tarieven. Daartoe behoren ook regels die voorschrijven welke gegevens de factuur met betrekking tot de geleverde zorg minimaal moet bevatten. Om rechtmatig te kunnen declareren, dient een zorgaanbieder daarnaast aan een aantal eisen op het gebied van registratie en validatie te voldoen. Vandaar dat het stellen van regels ten aanzien van het registreren en valideren van DBC’s een ander doel van deze regeling is.

In deze regeling wordt verstaan onder:

• a. wet: de Wet marktordening gezondheidszorg;

• b. curatieve geestelijke gezondheidszorg: geneeskundige (op genezing gerichte) geestelijke gezondheidszorg;

• c. geneeskundige geestelijke gezondheidszorg: zorg als bedoeld in de wet van 2 november 2006 tot wijziging van het tijdstip waarop die zorg deel uitmaakt van de aanspraken ingevolge een zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet (Stb. 2006, 630, artikel III)

• d. zorgaanbieder: natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg verleent;

• e. zorgverlener: natuurlijke persoon als bedoeld onder d;

• f. cliënt: iemand die zorg afneemt, respectievelijk krijgt geleverd, van een zorgaanbieder als bedoeld onder d;

• g. hoofdbehandelaar: zorgverlener, al dan niet in dienst van een rechtspersoon als bedoeld onder d, die, in reactie op de zorgvraag van een cliënt, bij die cliënt de diagnose stelt en onder wiens verantwoordelijkheid het DBC-traject van die cliënt wordt doorlopen. Uitsluitend zorgverleners met een beroep dat is opgenomen in het BIG-register en die bevoegd en bekwaam zijn om cliënten te classificeren volgens de systematiek van de DSM-IV-TR kunnen als hoofdbehandelaar worden aangemerkt.

• h. DBC: Diagnose Behandeling Combinatie. Een DBC typeert het geheel van prestaties voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor een cliënt de zorgaanbieder consulteert.

• i. DBC-traject: de gehele periode waarin acties (openen / typeren / registreren / sluiten van DBC’s) in het kader van de behandeling van een cliënt worden uitgevoerd, zoals bedoeld in het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ’.

• j. DBC-registratie: het geheel van handelingen en activiteiten, dat het openen, typeren, registreren en sluiten zoals bedoeld in bijlage 6 van het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’3 omvat.

• k. DBC-dataset: de gegevens die verzameld en aangeleverd moeten worden conform de Regeling Minimale Dataset.

• l. DBC-prestatiecode: code die bestaat uit twaalf karakters, die het afgesloten en gevalideerde DBC-traject beschrijft.

• m. DBC-tarief: het bedrag dat per DBC in rekening wordt gebracht, conform de algemene tariefbeschikking DBC GGZ 2013.

• n. declaratiecode: code die bestaat uit zes karakters en gekoppeld is aan de productgroepen voor behandeling en deelprestaties.

• o. AGB-code: unieke code die aan een zorgaanbieder is toegekend. Met deze code kan de zorgaanbieder en de praktijk of de instelling worden geïdentificeerd.

• p. lekenomschrijving: ten behoeve van cliënten in niet-medische terminologie verklarende omschrijving van het in rekening gebrachte DBC-tarief.

• q. audit-trail: zodanige vastlegging van gegevens dat het spoor van basisgegeven naar eindgegeven en omgekeerd achteraf door een externe accountant kan worden gevolgd en gecontroleerd.

• r. basispakket: conform het besluit Zorgverzekering4 tot de noodzakelijke zorg behorende zorg.

• s. deze regeling: de voorliggende regeling ‘Declaratiebepalingen DBC’s in de curatieve GGZ’

• 1. Deze regeling stelt voorschriften, voorwaarden of beperkingen met betrekking tot het declaratieproces in de curatieve GGZ.

• 2. Het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’ bevat regels voor het openen, typeren, registreren en sluiten van DBC’s. Dit document maakt integraal deel uit van deze regeling.

• 3. Het document ‘Validatieregels GGZ 2013’5 bevat de specificaties waaraan de validatiemodule, zoals bedoeld in artikel 6 van deze regeling, moet voldoen. Dit document maakt integraal deel uit van deze regeling.

• 4. Voor het leveren van zorg aan een cliënt kan de zorgaanbieder een bij deze zorg behorend DBC-tarief declareren indien voldaan is aan de volgende voorwaarden:

  • a. het gehele DBC-traject is afgesloten overeenkomstig het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’;

  • b. de stappen die het DBC-traject omvatten, te weten: openen, typeren, registreren, sluiten en valideren, zijn volledig doorlopen;

  • c. de onder b genoemde stappen, met uitzondering van valideren, vinden plaats door of onder verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar.

  • d. de hoofdbehandelaar, als bedoeld in artikel 3, g, heeft voor het stellen van een diagnose, direct cliëntgebonden tijd, zoals genoemd in bijlage 6 van het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’, besteed aan de cliënt waarvoor wordt gedeclareerd.

  • e. het aantal geleverde minuten direct cliëntgebonden tijd, als bedoeld onder d, is geregistreerd op een dusdanige manier dat effectieve controle door de zorgverzekeraar mogelijk is.

• 1. De zorgaanbieder voert een DBC-registratie voor aan een cliënt geleverde zorg waarop de DBC-systematiek van toepassing is. De stappen die volgens het document ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’ onder dit DBC-registratieproces vallen, zijn achtereenvolgens: openen, typeren, registreren en sluiten. Het gehele registratieproces dient te voldoen aan de regels die in dit document zijn opgenomen. Dit document is te downloaden van de website van de NZa (www.nza.nl). Voorts ligt het document ter inzage ten kantore van de NZa en kan het op verzoek worden toegezonden (in beginsel niet kosteloos) aan belanghebbenden.

• 2. De administratieve organisatie dient zodanig ingericht te zijn dat een audit-trail mogelijk is. De zorgautoriteit en de zorgverzekeraar moeten te allen tijde de mogelijkheid hebben om DBC-registratie op juistheid te controleren.

• 1. De zorgaanbieder neemt ten behoeve van de DBC-registratie en declaratie van DBC's in hun registratie- en declaratiesoftware een validatiemodule op. De validatiemodule dient zodanig te zijn ingericht dat uitsluitend DBC’s in rekening kunnen worden gebracht die niet strijdig zijn met de inhoud van deze regeling en de onderliggende ‘Spelregels DBC-registratie GGZ 2013’.

• 2. De zorgaanbieder hanteert de validatiemodule als instrument om de betrouwbaarheid van DBC's te toetsen en de juistheid van de registratie te verifiëren. Verificatie geschiedt op basis van gegevens in bronbestanden.

• 3. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat diens accountant tijdens zijn controle van de juistheid en volledigheid van de gerealiseerde productie via het formulier ‘Nacalculatieformulier DBC GGZ Zvw 2013’, als bedoeld in de Nadere regel ‘Informatieverstrekking gebudgetteerde zorgaanbieders curatieve GGZ’, verifieert of de validatiemodule volgens de door de NZa vastgestelde specificaties is gebouwd en naar behoren is toegepast.

• 4. De hierboven genoemde handelwijze voor de validatiemodule zijn uitgewerkt in het document ‘Validatieregels GGZ 2013’ en de toelichting hierop. Deze documenten zijn te downloaden van de website van de NZa (www.nza.nl).

Elke factuur dient naast de gebruikelijke informatie de volgende gegevens te bevatten:

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Administratie Organisatie en interne controle registratie en facturering DBC’s GGZ, met kenmerk NR/CU-504 ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling DBC GGZ Validatie, met kenmerk NR/CU-516 ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Instructie DBC-registratie GGZ, met kenmerk NR/CU-517 ingetrokken.

Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de regeling Declaratiebepalingen DBC GGZ, met kenmerk NR/CU-521 ingetrokken.

Bovengenoemde regelingen blijven van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die regeling en die betrekking hebben op de periode waarvoor die regeling gold.

Deze regeling treedt in werking met ingang van 1 januari 2013. Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) zal deze regeling in de Staatscourant worden geplaatst.